《杂病源流犀烛》论治痿证探析*

张雅妮，胡华，刘佳，丁泽惠，符馨

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

《杂病源流犀烛》，是清代著名医家沈金鳌所撰写的一部以介绍杂病为主，系统探析中医证治源流的专书。“犀烛”一词，在沈氏自叙中有言：“极天下能烛幽者，犀之角而已”[1]。此本义为“燃犀以照之”，沈氏取此以为书名，喻本书论述杂病之源流清晰，读来有如燃犀烛幽，心明眼亮。

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。因其多发生在下肢，故古籍中又有“痿躄”之称，其又被称为“痿痹”“痿易”“痿厥”[2]。在西医学中，多发性神经炎、重症肌无力、进行性肌营养不良、周期性麻痹等神经-肌肉接头和肌肉疾病的临床表现多与本病类似，可参考其诊治。痿证一词最早见于《黄帝内经》，其设专篇讨论痿证，对痿证的病因病机、证候分型、鉴别诊断以及治疗原则进行了详细阐述。后世诸多医家基于此，对痿证的病因病机进一步完善与探讨。沈氏认为历代诸家观点不一，流派各异，遂汇集各家之见，追本溯源，于《杂病源流犀烛》一书卷三《诸痿源流》中，究其原委，一一推极而详言之。

辨病溯源，详求病因

辨病是沈氏论治疾病的首要内容，对于痿证，《杂病源流犀烛·诸痿源流》中有言：“诸痿，热伤血脉病也”。在人体经筋、骨髓、血脉、肌肉、皮毛各处，感受火热邪气，均可导致痿证的发生。痿证当与痹证相鉴别。在《杂病源流犀烛·诸痹源流》一节中，痹证的病因为风、寒、湿三气，犯其经络之阴故而呈痹。其本因气机闭塞不通，痹阻筋脉关节，关节疼痛，发为痹证，或痛痒、或麻木、或缓弱如痿证。《黄帝内经》中《素问·四时刺逆从论篇》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”，同样为痹证病因。痿证主因血虚火盛，肺焦而生，以肢体痿弱不用为主，初期即有肌肉萎缩，少有关节疼痛症状；痿证与偏枯的鉴别同样重要。偏枯，又称为半身不遂，属中风症状，《杂病源流犀烛·中风源流》提及中风为风乘虚而病，此病发时一侧上下肢偏废不用，可有语言謇涩、口眼歪斜等症状，日久可见患肢肌肉萎缩，但其病因为中风，痿证不然[3]；痿证与麻木可资鉴别。《杂病源流犀烛·麻木源流》曰：“麻木，风虚病亦兼寒湿痰血病也”，其不痒不痛，麻如肌肉内小虫爬行，木则肌肉如木厚。虽均为肌肉，然麻木者少肌肉无力，萎缩不用，二者不难鉴别。

《杂病源流犀烛》言：“然其病之源，则以肺为主”，认为痿证之病源当属肺。五气之中，肺脏属燥，肺主气，畏火，又主治节，调节呼吸及全身气机、血液运行及津液代谢，肺金清肃则气机运行，筋骨、血脉、肌肉、皮毛之间气机充沛，诸事调顺。如若起居失度、嗜欲无端，饮食失常，则可导致火热之邪乘袭肺金，在内肺叶始焦，在外皮毛虚弱，进而累及筋骨肌肉之间，发为痿躄，此为痿证伤于肺的病机。饮食嗜欲伤气，肺气虚致心火上乘，可发为喘鸣之症。

经脉并行，脏腑求因

《素问·痿论篇》曰；“阳明者，五脏六腑之海”。阳明经为多气多血之经[4]，其脉虚，则五脏无所禀，气血、筋骨、关节不通，肢体失于濡养，则生痿。《灵枢·海论》曰：“冲脉者，为十二经之海”。其与阳明脉合于宗筋，属带脉、络督脉，阳明脉虚，则宗筋缓，导致足痿废不能用。虽痿证之病源为肺，但因阳明为脏腑之海，故治肺必先从阳明论治。养阴除热，润宗筋，束筋骨，利机关，则本病有望向愈。

除以经脉循行为疾病源流，《杂病源流犀烛》中还归纳了以脏腑学说为要点的辨证分析，提出五脏均可生痿，并将其分为肺痿、心痿、肝痿、脾痿、肾痿。因肺热叶焦，四肢百骸失其天，故手足痿躄，皮毛受累，虚弱急薄，发为皮毛痿，又称肺痿；心气热，可使得血逆于上，君火以明，相火以位，又心属火，火性炎上，心火偏亢，则血为热迫而随火上逆，从而导致上盛下虚，促使脉痿而生，膝踝关节受损，胫足部松弛软弱而不能着地行走，心痿由此而生；如若肝胆之气热，易致口苦，筋膜受热，肌肉失去肝阴血的濡养，血液趋于干枯，故而肢体筋膜挛急，则生筋痿，即肝痿；脾气热，开窍于口，胃干而口渴，病则不濡，则伤血，使肌肉麻木，不知痛痒冷热，此为肉痿，也称脾痿；肾气热，肾经气盛，化热伤及精气，肾精不足，骨髓难以充盈，腰为肾之府，腰贯脊主髓，则髓减骨枯，腰脊难以直立，发为骨痿，肾痿得来[5]。五脏分主五体，五脏气热，则熏灼津液，致五体失养，五体痿得生[6]。有诸内者，必形诸外，若五痿得发，则必将在体表有显露，即发为五外征之色。肺气热，则见色白，毛发衰败；心气热，色赤，络脉血溢；肝气热，在外可见色苍，爪甲干枯没有光泽；脾气热，外显色黄，肌肉濡软、迟缓；肾气热，可见色黑，牙齿枯槁。言此五痿，体现了沈氏对脏腑学说澄源溯流，辨析周详。

脉法详参，兼证同治

沈氏认为治痿离不开脉诊，“盖欲知病必先知脉，既知脉方可识病也”[7]，并摘录了历代部分诊治方法于书中。《黄帝内经》伊始便有对于痿证的脉法论治，其言：“脾脉缓甚为痿厥”。脾脉在生理情况下是从容和缓、均匀一致的，但在脾病之时，若脉来节律缓慢，形成缓脉，即为病理情况下之征象。脾脉过于缓慢，则气血厥逆，足痿弱不收，发生痿厥。王叔和的《脉经》中提到：“诊人痿躄，其脉虚者生，紧急疾者死。”肢体痿软无力之人，脉来疾急，提示邪胜正衰，阳极阴竭，元气将脱。崔嘉彦的《脉诀》中云：“尺脉虚弱，缓涩而紧，病为足痛，或是痿病。”以上，均为痿证治疗之脉法。

于施治方面，肺痿、痿躄者，宜犀角桔梗汤，取益气之黄芪，滋阴润肺生津之石斛、天冬、麦冬、百合，舒筋通络之秦艽等，治肺热伤阴，足痿不能行；对于心痿、脉痿之人，予铁粉丸，方中铁粉、银屑、龙齿定心神、止惊悸，黄连、苦参、龙胆草、丹皮、白鲜皮、地骨皮清热除湿，犀角凉血止血、安神定惊，治心气热之血逆上行而生之脉痿；有肝痿、筋痿者，施以紫葳汤，取紫葳凉血祛风，杜仲、牛膝、菟丝子补益肝肾、强筋骨，防风、白蒺藜疏肝祛风之意，平肝清热除痿；若有脾痿、肉痿，予二陈汤加人参、黄芪，以方中半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰、理气和中，加以益气健脾之人参、黄芪，甘温除热，缓解脾痿肌肉不仁之急；于肾痿、骨痿而言，用金刚丸，以萆薢除痿证之湿热，杜仲、肉苁蓉、菟丝子补肾助阳、强腰膝，共助举腰脊、生骨髓而治肾痿。

除五脏生痿外，沈氏对“痿厥”“痿痹”有着自己独特的观点。在《杂病源流犀烛·麻木源流》中，其言合目则麻，开目则不麻且四肢痿厥、头昏目眩之人，重在补气，当予冲和补气汤清热利湿、健脾补气；又及《杂病源流犀烛·燥病源流》提到：气分失治延及血，下病失治槁于上，易发痿厥。是为气虚生燥致痿痹，以肺热不能管摄一身，治宜以黄芪为君、黄柏为臣、黄芩为使。《中风源流》一节云，类中风虽有病因不同，如痰、火、暑、湿、寒、虚、气等，但均可至痿痹一症，用方则根据相应病因证治即可。

在《杂病源流犀烛》中，沈金鳌还注重外感、内伤、病理产物以及其他病因之兼证致痿，大致分以下几类：湿邪为患，属湿热者，予加味二妙丸；若为湿痰，可用二陈汤加二术、黄柏、竹沥、姜汁；及虚者，血虚予四物汤合二妙丸，意在补血，同时不忘清热利湿；气虚则用四君子汤与二妙丸，方中再加当归、地黄、龟板、虎骨；饮食积滞者，宜用木香槟榔丸；有死血瘀积体内不出之人，可用归梢汤；脾气太过及土气不及，均可导致四肢不举，前者用大承气汤下之，后者宜四君子汤加当归；因热盛而致痿厥之人，予以虎潜丸；夏季发痿证者，称为疰夏，此属脾胃虚弱、胃有湿热及留饮也，宜清暑益气汤、参归益元汤或是生脉散等，取清暑益气、健脾扶胃之意。此十证，同样可致痿证，于临床应用之中，不可混淆。在用药方面，除病因病机外，沈氏还常将五运六气、阴阳五行的因素考虑在内，依据岁气、时令加减方药，顺应节气治病、养生，思路独特，值得探究[8]。

导引运功，饮食同调

书中还崇尚导引、运动，辅以饮食调摄以养生，配合方药共同助祛病延年。《黄帝内经》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”练气、练形，以便养心、养神。若能有规律的生活作息，合理的饮食、运动，保持乐观的心态，便不必忧心疾病的发生。对于现代快节奏生活的人而言，这一理论指导尤为重要。《医学入门》载：“凡味酸伤筋则缓，味咸伤骨则痿，令人发热，变为痛痹、麻木等证[9]。”《金匮要略》也提及味酸伤筋则缓，味咸伤骨则痿。沈氏强调，不可嗜食过酸或过咸之品，肥甘厚味滋腻碍胃，易致湿热内生，亦不可多食。以上方法对于疾病的调摄具有重要意义。

结 语

纵观古今医家，对于痿证的论治众说纷纭。古代金元四大家刘完素认为痿证病因不外乎肺燥，血脉枯竭衰败，不能濡养四肢百骸，致使痿证发生，犹如秋季之草木枯萎；张从正以肾髓枯竭、客热内燔为主要病机，认为痿证多发于夏秋更替之际，其性火热，燔灼炎上，故属痿证之人，脉多浮大；李杲认为本病主因湿热所致；朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”，从湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血论治痿证，同时还强调，痿证不可从风治，不能用风药，防风药生燥热，导致阴血耗伤[2]。此四人，分别以寒凉、攻邪、补土、滋阴等鲜明的学术特色指导痿证一病诊疗[10]；明代虞抟之《医学正传》曾言苍术与黄柏是治痿之圣药。如有肝肾亏虚、筋骨痿弱之人，可予加味四斤元、五兽三匮丸，补肝肾、强筋骨之力实强；遇以湿热为主证而痿弱之人，方用神龟滋阴丸、三妙丸、加味二妙丸，取益肾健骨、清热滋阴补肾之意；因长夏季节、暑湿之邪侵袭者，宜健步丸、四制苍柏丸、清燥汤，三方共用清热利水渗湿之药，旨在清暑利湿除痿；薛立斋认为“痿证多因足三阴虚损”，临证上重在补三阴虚损[11]；张介宾言本病“非尽为火证”；清代叶天士道肝肾肺胃四脏气血津精不足为致痿直接因素，提出“奇脉少气”一论，从奇经八脉诊治痿证[12]；王清任明确提出痹证与痿证鉴别之处，以化瘀通络之法治疗痿证[13]。马培之认为治痿必不离筋、骨、肉三者[14]；张锡纯强调痹痿同治，重视充养元气、大气，通补兼施[15]；现代医家周仲瑛认为痿病本在脾肾亏虚，标在湿热淤阻；熊继柏认为“治痿独取阳明”意为补益阳明，即益胃养阴，健脾益气，或是清阳明之热邪，非独一之法[16]；吴以岭提出“从奇经论治痿病”和“扶元起痿，养荣生肌”治痿观点[17]；王乐亭、袁硕、李忠仁三人，均认为“治痿首取督脉”[18]。以上治痿思想，较沈氏之言，各有所长。沈氏汇列其前人医家之观点，现代医家又抽丝剥茧，提出新的认识供临床参考。不拘泥，但又不可离宗，如此方可愈病[19]。

沈金鳌既总结了历代医家的思想观念，又在此基础上加以细致研究，将自己的体会详尽列于书中，博古通今，详悉辨识，条理分明，有自己独到的见解。沈氏在论治痿证时有如下特点：首要辨病，从病因病机、临床表现鉴别痿证与他病，并认为痿证病源在肺，若有内外病因伤肺，则会导致肺病及痿躄等相关疾病的发生；其次，提出“五脏受热生痿”、“治肺必先从阳明论治”之观点，在处方用药时除治疗原发病外，还加以养阴清热药物，其用药灵活，从五脏生痿之辨治中，结合脏腑生理功能，不难看出其“注重脾胃，培补后天”、“寒热平调，升降结合”之思路[20]；同时，对于兼证，详细辨证，依据岁气、时令处方，顺应节气治病，并根据脉诊识别痿证之有无及分类，从而指导治疗思路。因沈氏致力于儒学，故本书中不难见到其“尊生重命”的思想，再加之时值清朝乾隆年间，学风崇古，求真务实，沈氏将此运用于医学研习上，追本溯源，成效颇丰。沈氏积累了数十年临床经验，并创立了许多其经验方、自制方，这些方药给后世医家提供了用药参考[21]。

在众多医学古籍中，《杂病源流犀烛》是一部不可多得的探析治法源流的专书，其对古今中医临证研究具有重大意义。本书援引古书加以其中，可以看出沈氏实为“一生笃学”之人，但却未能详其全书名，多为简称。观本书中各观点阐述，难看出实为直接还是间接引用，但可以看出其认同前人的哪些思想观点，具有一定的学术影响力[22]。本书指导我们后世中医工作者，在当今临床实践中，要考其病源，辨其病因，即外感六淫还是内伤脏腑，若与脏腑经脉相关，其循行先后次第如何，还要究其病位所在，辨别病性的寒热、虚实，这些尤为重要，万不可喧宾夺主；其次，四诊合参。配合脉诊，鉴别常脉、病脉；又可结合中医整体观念思想，综合考虑五运六气、阴阳五行之因素，采取个体化、针对性的诊疗方案；治疗上理法方药综合辨析，辨证施治，因是病用是方，合理参考诸家之言；于预防调护方面，饮食、运动、作息、情志等，给予患者适合其本身可行的建议，医养结合，促进疾病康复。

沈氏严谨的治学态度也告诫我们，熟读古籍，厚积薄发，方能继承创新，扎根临床。古今治痿治法繁多，临证上，我们不能拘泥于古人，应重于辨证，治法不拘一格，综合考虑，灵活运用一法或是多法合用。“治痿独取阳明”理论各家多有探究，临床上可资借鉴。但非仅从阳明一经、一脏考虑，治痿还可以着眼于养精血以资先天，健脾胃以养后天；活血舒筋通络；平调肝阳，疏泄肝气；若遇湿邪则祛湿化浊等思路，综合辨证[23]。《杂病源流犀烛》这一著作，对后世有着燃犀烛幽，启蒙解惑的作用，其重大学术价值还有待中医临床工作者进一步挖掘，为推动我国中医药事业的发展贡献力量。