痴呆病（阿尔茨海默病）中医诊疗标准

安徽省中医药学会脑病专业委员会

执笔：杨文明，谢文婷，李祥

参与讨论专家名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈怀珍（安徽中医药大学第一附属医院）、程蕤（安徽中医药大学第一附属医院）、曹仕健（安徽中医药大学第一附属医院）、陈伟（太和县中医院）、曹奕（安徽中医药大学第二附属医院）、陈永华（安徽中医药大学第一附属医院）、董婷（安徽中医药大学第一附属医院）、方向（安徽中医药大学第一附属医院）、何镔（天长市中医院）、韩辉（安徽中医药大学第一附属医院）、洪亮（六安市中医院）、黄润记（郎溪县中医院）、韩燕全（安徽中医药大学第一附属医院）、姜辉（安徽中医药大学第一附属医院）、江幸福（安徽中医药大学第一附属医院）、李道昌（六安市中医院）、刘晓闯（安徽中医药大学第一附属医院）、马奎军（亳州市华佗中医院）、汪瀚（安徽中医药大学第一附属医院）、汪美霞（安徽中医药大学第一附属医院）、王允琴（滁州市中西医结合医院）、王艳昕（安徽中医药大学第一附属医院）、汪永忠（安徽中医药大学第一附属医院）、谢道俊（安徽中医药大学第一附属医院）、杨文明（安徽中医药大学第一附属医院）、杨雄杰（芜湖市中医医院）、杨言府（六安市中医院）、张波（安徽中医药大学第一附属医院）、张娟（安徽中医药大学第一附属医院）、章俊如（安徽中医药大学第一附属医院）、郑金书（滁州市中西医结合医院）

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）又称老年性痴呆，是所有痴呆中最为常见的临床类型，约占痴呆的50%以上，已成为老年人死亡的第四位原因，常出现认知障碍、精神行为异常，影响日常生活及社会交流。国际阿尔茨海默病协会公布数据：2019年全球有近5000万人口患有痴呆，预计到2050年将增加到1.5亿，每3秒就有一人罹患痴呆；随着人口老龄化进程加快，到2030年，我国的痴呆人数将突破1600万。目前西药治疗不能有效延缓本病的进展，且长期服药可出现不同程度的不良反应。中医药治疗本病优势明显，既能有效改善患者的临床症状，又有一定的“治本”优势。安徽中医脑病工作者以新安医学理论为指导，开展大量的基础和临床研究，揭示了AD中医疾病本质，创制新的治疗方法和手段，形成具有新安医学特色的诊疗方案。在充分吸纳国内外研究进展基础上，结合中医药最新研究成果，安徽省中医药学会脑病专业委员会特制定痴呆病（阿尔茨海默病）中医诊疗标准，以期为本病的诊疗提供规范。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医内科学》（吴勉华、石岩主编，中国中医药出版社，2021年）中痴呆的诊断拟定。

（1）善忘，包括短期记忆减退（如间隔5分钟后不能复述3个词或3 件物品名称）和长期记忆减退（如不能回忆本人的经历或一些常识）。

（2）智能缺损，包括失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错纽扣）、执行不能（如反应迟钝或完成任务困难等）等一项或一项以上损害。

（3）生活能力下降，即生活或工作能力部分或完全丧失。

（4）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。

2.西医诊断标准：参照2021阿尔茨海默病（AD）的临床诊断国际工作组（IWG）建议，采用2011年美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会（NIA-AA）制定的AD痴呆核心临床标准，诊断为很可能的AD痴呆。

（1）很可能的AD痴呆核心临床标准：符合痴呆的诊断标准，并且具备以下特征：

1）隐袭起病。症状逐渐发生（几个月或几年），而不是突然发生（几小时或几天）；

2）报告或观察明确有认知恶化病史；

3）病史和检查证实的早期和最突出的认知损害具备以下分类之一：

A.遗忘症状：这是AD痴呆最常见的表现，包括学习和回忆最近所获信息的损害，还应具备至少一个其他认知领域的认知功能损害的证据。

B.非遗忘症状：

a.语言障碍：最突出的损害是找词困难，也应该有其他认知领域损害。

b.视空间障碍：最突出的损害是空间认知损害，包括物体失认、面孔失认、视觉图像组合失认和失读，也应该有其他认知领域损害。

c.执行功能障碍：最突出的损害是推理、判断和解决问题的损害，也应该有其他认知领域损害。

4）排除标准（不应诊断为很可能的AD痴呆的情形）：A.伴随实质性脑血管病，由与认知障碍的发生或恶化时间上相关的中风史确定；或存在多发性或广泛的梗死或严重白质高信号；或B.除痴呆本身外的路易体痴呆核心特征；或C.行为变异型额颞叶痴呆的突出特征；或D.语义变异型原发性进行性失语症或非流利型/语法缺失变异型原发性进行性失语症的突出特征；或E.另一种并发的、活动性神经系统疾病或另一种并发的非神经系统合并症或使用可能对认知有重要影响的药物。

（2）增加很可能的AD痴呆临床诊断的确定性水平

1）有认知衰退的病史记录——在符合很可能AD痴呆核心临床标准的人中，存在认知衰退的病史记录，增加了具有进行性加重病理过程的确定性，但并不特指增加AD病理生理学的确定性。

2）携带一种致病性AD基因突变——在符合很可能AD痴呆的核心临床标准的人中，一种致病性AD基因突变（APP、PSEN1或PSEN2）的证据增加AD病理引起该病症的确定性。携带ApoEε4等位基因不具有足够的特异性。

（3）可能的AD痴呆核心临床标准：以下任何一种情况下，都可以诊断可能的AD痴呆

1）非典型病程

符合AD痴呆认知损害性质的核心临床标准，但突然发病，或缺乏详细病史或客观认知测试证实的渐进性认知减退；

2）存在其他病因

符合AD痴呆的所有核心临床标准，但有A.伴随的脑血管病证据，通过时间上与认知障碍发生或加重有关的卒中史，或存在多发梗死或严重白质高信号来定义；或B.路易体痴呆核心特征；或C.另一种神经系统疾病，或非神经系统合并症，或可能对认知有实质性影响的药物使用证据。

（4）神经心理学量表评估

可采用不同量表对患者进行多维度认知测查，提供认知功能损害的客观证据。如简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、临床痴呆评定量表（CDR）、阿尔茨海默病评定量表-认知（ADAS-cog）评估整体认知功能；日常生活能力量表（ADL）评估日常生活能力；汉密尔顿焦虑（HAMA）抑郁（HAMD）量表、精神行为（NPI）量表评估精神症状；哈金斯基缺血量表（HIS）评估有无血管性痴呆。针对不同认知域（记忆与学习能力、语言功能、视空间功能、执行控制和注意功能等），可采用不同的认知量表进行测评。如，可采用听觉词语学习测试（AVLT）和逻辑记忆测试（LMT）评估记忆；波士顿命名测试（BNT）和词语流畅性测试（VFT）评估语言功能；线段方向测试（JLOT）和Hooper组织测试（HVOT）评估视空间功能；Stroop色字测试和颜色数字连线测试（CTT）评估执行控制功能；数字广度（DS）和数字符号转换测试（SDMT）评估注意功能。

（5）AD的生物标志物检测

AD的生物标志物检测主要包含Aβ和tau蛋白的病理学检测。推荐的Aβ病理学检测：1）脑脊液中Aβ42降低，Aβ40/Aβ42比值升高，其中Aβ40/Aβ42比值的诊断价值更高；2）分子PET检查显示，Aβ标准化摄取值比率高于划界值。推荐的tau蛋白病理学检测：1）脑脊液中磷酸化tau蛋白（P-tau）升高；2）分子PET检查显示，tau蛋白标准化摄取值比率高于划界值。

2021 阿尔茨海默病的临床诊断IWG建议中指出：生物标志物的检测和解释存在异质性，缺乏确定的阳性测试阈值；PET检测的高成本和脑脊液（CSF）测量的侵入性限制了二者在临床实践中的应用和适用性；生物标志物检测还可能受到成本和医疗支付范围的限制。因此，虽然AD的诊断是临床生物学的，需要同时存在AD的特定临床表型和AD病理的生物标志物证据（淀粉样蛋白阳性和tau蛋白阳性），但如果没有病理生理学的生物标志物，患者应该有一个临床综合征的诊断，强调临床表型仍是AD诊断的基础及出发点。

（二）证候诊断

1.肾精亏虚、髓海不足证：记忆减退，行动迟缓，定向不能，判断力差，或失算，重者失认，失用，懒惰思卧，齿枯发焦，脑转耳鸣，腰酸膝软，舌淡，苔薄白，脉沉细。

2.脾肾亏虚、痰瘀互结证：记忆减退，表情呆钝，失认失算，词不达意，面色晦暗，腰膝酸软，肌肉萎缩，头晕身重，气短懒言，食少纳呆，脘腹胀满，腹痛喜按，小便清长，大便稀溏，舌淡暗，或边有齿痕，或有瘀点瘀斑，苔薄白或白腻，脉沉细弦。

3.心肾两虚、水火不济证：记忆减退，反应迟钝，表情呆板，少言寡语，心悸健忘，虚烦不寐，急躁易怒，颧红盗汗，筋惕肉膶，耳目不聪，腰膝酸软，小便频数而色清，夜尿量多，舌红，苔少，脉沉细数。

4.心肝火旺、毒损脑络证：健忘颠倒，出门迷路，表情呆滞，双目无神，心烦易怒，头晕头痛，面色晦暗，秽浊如蒙污垢，口苦目干，口气臭秽，或肢体蜷缩不动，迷蒙昏睡，或狂躁不宁，噩梦难寐，便干尿赤，舌红或绛，舌苔黄或黄腻、积腐，脉弦数。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药

1.肾精亏虚、髓海不足证

治法：补肾益精、生髓养脑。

推荐方药：七福饮（《景岳全书》）。熟地黄、当归、人参、白术、远志、炙甘草、酸枣仁。

2.脾肾亏虚、痰瘀互结证

治法：健脾益肾，豁痰化瘀。

推荐方药：

①智脑胶囊（安徽中医药大学第一附属医院协定方）。党参、肉苁蓉、黄芪、黄精、石菖蒲、郁金、川芎、地龙。

②还少丹（《洪氏集验方》）合通窍活血汤（《医林改错》）。熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、杜仲、枸杞子、怀牛膝、小茴香、茯苓、山药、大枣、人参、石菖蒲、远志、五味子、桃仁、红花、赤芍、川芎、葱白、生姜、麝香、黄酒、全蝎、蜈蚣、三七、天麻。

3.心肾两虚、水火不济证

治法：滋阴降火，交通心肾。

推荐方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合交泰丸（《韩氏医通》）。知母、熟地黄、黄柏、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、黄连、肉桂。

4.心肝火旺、毒损脑络证

治法：清心平肝，解毒通络。

推荐方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）合黄连解毒汤（《外治秘要》）。天麻、钩藤、石决明、杜仲、川牛膝、桑寄生、益母草、茯神、夜交藤、黄芩、栀子、黄连、黄柏。

（二）中成药

复方苁蓉益智胶囊：制何首乌、荷叶、肉苁蓉、地龙、漏芦。益智养肝，活血化浊，健脑增智。适用于痴呆脾肾阳虚，痰瘀阻络证。

（三）针灸治疗

1.针刺治疗

（1）普通针刺

1）常用选穴：百会、四神聪、足三里、三阴交、太溪、丰隆、风池、内关、神门、太冲、肾俞、合谷、水沟、神庭、曲池、肝俞、血海、大椎、悬钟、外关。

2）随症加减：醒脑开窍加风池、水沟、神庭、大椎；涤痰开窍加丰隆穴；通络开窍加膈俞、血海穴；清肝泻火开窍加太冲；宁心安神开窍加内关、神门；肾虚髓亏加肾俞、太溪、三阴交。

3）操作：每次取主穴3穴～5穴，随症加减。进针得气后，行捻转与提插补泻手法，留针30分钟，1天1次，10天为1疗程。

（2）特色针刺

通督调神针刺：主穴：水沟、百会、印堂、神庭、风府、大椎、至阳、命门；配穴：后溪、通里，三阴交、绝骨。操作: 患者取坐位或俯卧位，用直径0.25 mm，长30～40mm毫针，在督脉腧穴上直刺（特殊穴位如百会沿头皮向后平刺，风府向下颌方向斜刺进针10～15mm），行针得气后留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。

2）四神聪对锋刺：从前神聪进针，平刺透向百会，再从后神聪进针，透向百会，两针针锋相对，然后，从左神聪平刺透向百会，再从右神聪透向百会，两针针锋相对；行捻转提插温补手法，使患者头部产生温热感即可出针。隔日1次，15次为1疗程。

3）头针：取额中线、顶中线、颞前线、颞后线、额旁3线。每次选2～3穴，患者取坐位，用直径0.38 mm，长50 mm毫针，沿头皮15°～30°角斜刺进帽状腱膜下，得气后留针30分钟；还可配合使用电针，疏密波中强度刺激。隔日1次，10次为1疗程。

4）耳针：取心、肝、肾、枕、脑点、神门、肾上腺。每次选用3～5穴，毫针浅刺、轻刺，留针30分钟；也可用王不留行籽贴压。隔日1次，10次为1疗程。

2.穴位注射：取风池、脾俞、肾俞、足三里穴，每次选2个穴，交替使用，酌情选用胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺注射液，每穴1 mL～2 mL，隔日注射1次，10次为1疗程。

3.灸法：隔姜灸大椎穴；肢体及躯干穴位可配合灸法，可用艾炷直接灸或用熏灸法及隔药灸法；每次灸3～5壮，隔日1次，10次为1疗程。疗程间休息3天，一般灸3～5个疗程。

（四）康复训练

1.认知训练

（1）传统的认知康复训练：利用纸笔和卡片等工具，通过绘画或游戏的方式提高患者的注意力、记忆力或执行功能等认知功能。

（2）计算机辅助认知康复训练：使用传统键盘计算机、触摸屏计算机、平板电脑或游戏机等作为康复工具，制订个性化的认知康复训练，训练内容丰富多彩，且能够通过声音、文章、图画等给患者提供全面的刺激及反馈；当训练达到一定的频次和时间后，能够对患者的总体认知功能和各认知域功能产生积极影响。

（3）基于虚拟现实（VR）技术的认知康复训练：借助VR技术配套的设备（如头戴式显示器、数据手套、反馈装置等）进行互动体验，呈现丰富的多感官信息，引发患者的真实感和代入感，也提供了重复训练的可能性。

2.运动疗法

有氧运动、抗阻运动和身心运动是改善认知功能减退应用最多的三种类型。有氧运动是指以有氧代谢为主要方式的体育活动（例如慢跑、跳绳、健美操、游泳等）。抗阻运动是指以锻炼肌肉力量为目的，使用抵抗自身重力或阻力的器材进行的体育活动（例如俯卧撑、仰卧起坐、哑铃、杠铃等）。身心运动则是一种既能强健体魄又能使心境平和、缓解疲劳的体育运动，在身心运动过程中需集中注意力、保持情绪稳定、呼吸均匀（例如太极拳、八段锦、易筋经等）。

（五）重复经颅磁刺激

是一项无痛、无创、操作简单、安全可靠的电生理技术。高频（5Hz）重复经颅磁刺激（rTMS）可调节认知功能相关脑区的神经活动及功能网络连接，有效改善患者认知功能损害，主要体现在记忆、语言和执行功能等方面。

（六）内科治疗

AD的病因及发病机制未明，以对症治疗为主，目前改善认知功能的药物主要有乙酰胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲等）、NMDA受体拮抗剂（美金刚）、脑代谢赋活剂（吡拉西坦、奥拉西坦、茴拉西坦、胞磷胆碱等），对于有精神症状者予以抗精神病药物（奥氮平、利培酮、喹硫平、氯氮平等）处理。

（七）护理调摄

地中海饮食、常饮绿茶、快步行走等有助于痴呆的预防。在轻度认知损害阶段，应积极干预，以延缓其发展为痴呆。宣教患者正确认识和对待本病，解除情志因素刺激，实施中医辨证施护。对于轻症痴呆患者，在药物治疗的同时应进行耐心细致的智能训练，尽可能维持正常的生活和工作状态；对于长期卧床的重症患者，应采取措施加强对褥疮、肺部感染等防治，做好口腔护理；对于有精神症状者，应防止患者自伤、他伤或外出走失等。

三、疗效评价

(一)评价标准

参照《阿尔茨海默病及其他痴呆症的治疗药物临床评价指导原则》（2008年版）和《中药新药治疗痴呆临床试验指导原则》（2012年版）拟定。

1.疾病疗效标准：

显效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）=1分；

有效：CIBIC-plus≤3 分；

恶化：CIBIC-plus≥5分。

2.证候疗效标准：

临床显效：阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11）积分减少≥75%以上；

有效：AD-PES-11积分减少≥30%；

无效：AD-PES-11积分减少＜30%。

3.症状疗效标准

有效：MMSE积分增加≥30%；

无效：MMSE积分增加＜30%；

恶化：MMSE积分减少≥30%。

可视患者教育程度选择ADAS-cog量表用于评定AD认知功能的治疗变化，与基线水平比较，ADAS-cog分值减少4分及以上被认为是具有临床意义的认知改变。

(二)评价方法

1.疾病有效率：CIBIC-plus进行总体印象评价，根据上述疗效判断标准，分别统计显效病例数、有效病例数、恶化病例数并与基线水平比较计算出显效率、有效率和恶化率。通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。

2.证候有效率：采用AD-PES-11进行证候评价并根据公式计算，疗效指数=[(治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分]×100%，与基线水平比较，计算出AD-PES-11积分及减少百分率（%），从而判断其有效性。证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。

3.症状有效率：采用MMSE或ADAS-cog量表进行认知评价。根据计算公式，疗效指数=[(治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分]×100%，与基线水平比较，计算出MMSE积分及增加百分率（%），从而判断其有效性。与基线水平比较，计算ADAS-cog分值，分值减少4分及以上判断为有效。通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。