基于骨质疏松症患者的药学监护教学实践

吴萍,王龙

临床药学本科生实习期是大学学习最后阶段,是将高校药学教育与临床医学知识融会贯通的重要环节,也是药学生为未来工作能力奠定基础的阶段[1]。新医改形势下,医院药师的工作职能正转变为提供“以患者为中心”的药学服务,药学监护理念随之得到重视[2-3]。因此,如何提高临床药学本科生药学服务能力,匹配医院药学需求,推动药学人才转型,是当前临床药学本科生实习培养的紧迫任务。

近年来,我国骨质疏松症患病率快速增长,已位居常见慢性病的第五,建立有效、规范的骨质疏松症管理越来越受到关注[4]。作为苏州医科大学临床药学本科生实习带教医院,我院在本科生带教方面进行了一定探索,但仍未形成系统的教学模式。本文以骨质疏松症为教学病种,以药学监护为教学实践点,探索骨质疏松症患者药学监护的可行性教学模式,为建立符合临床药学本科生学科特点的药学监护规范化教学体系提供参考。

1 骨质疏松症药学监护教学模式的建立

1.1 药学监护内容的确立 药学监护指为提高患者生命质量而提供与药学有关的监护,目的是促进安全合理用药。它是一项实践性很强的工作,需经过不断地实践和练习,才会变得快捷[5]。有关药学监护的内容,一直未有明确统一标准。药事管理专业医疗治疗控制指标(2020版)专科指标中指出药学监护主要内容包括：药学查房、制订监护计划、患者用药教育、药学会诊等在病历中记录的工作[6]。2021年10月国家卫生健康委办公厅颁布了医疗机构药学监护服务规范,为如何做好药学监护工作提供参考和依据[3]。涉及的药学监护条目包括：用药方案合理性评估、用药方案疗效监护、药品不良反应监护、药物治疗过程监护、患者依从性监护。具体药学监护内容见图1。目前国内报道的药学监护文献,大多是针对药物治疗过程中的某个节点,较少有完整病例的药学监护流程,虽能体现临床药师给临床药物治疗带来的获益,但对规范临床药师工作参考意义不大。本研究以《医疗机构药学监护服务规范》为基准设置药学服务内容。

1.2 药学监护流程的确立 临床药学本科生在学校偏重理论知识学习,临床药学实践环节的综合运用能力有待培养。研究证明,病例教学模式是培养应用型临床药学专业本科生的可行性教学模式[7]。本科生缺乏解决药物如何应用于临床的思维模式,病例教学模式可培养临床药学本科生以问题为导向、以解决问题为中心的临床药学思维模式。故本研究采取案例教学方法,结合临床药学本科生学习特点,将带教内容与国家卫健委临床药师培训内容接轨,并采取循序渐进式的教学模式,将药学监护内容分次进行场景模拟教学。具体实施流程如下。

1.2.1 理论学习：学生发现、分析、解决临床用药问题的能力,与理论知识水平密切相关,所以在进入场景模拟前,首先帮助学生夯实相关理论基础,带教药师提前整理出涉及的学习资料,帮助学生更快、更精准地掌握具体临床案例需具备的知识,引导学生查阅资料,提高主观能动性。提前发给学生学习资料,要求预习《原发性骨质疏松诊疗指南》《骨质疏松症实践指南》《骨改良药物安全性管理专家共识》、相关药物说明书等内容。

1.2.2 场景模拟：(1)选择案例：选择适合教学的临床真实案例,使场景模拟教学更可靠、真实。带教药师提前把患者病历资料给学生预习,给予充足准备时间,让学生在场景模拟中尽情发挥,带教药师再根据学生现场监护情况予以点评总结。此次场景模拟教学选择1例骨质疏松症合并类风湿性关节炎患者,对类风湿性关节炎来说,疾病本身的炎性活动对骨骼代谢会产生负面影响,类风湿性关节炎患者是骨质疏松症高危人群。用双磷酸盐类药物治疗骨质疏松症,类风湿性关节炎一般会使用相关免疫抑制剂和糖皮质激素,这些药物是需药师重点监护的药物。(2)药学监护的制定：分3次进行药学监护场景模拟,由带教药师根据学生特点,循序渐进地制定每次模拟内容,每次模拟融入上一轮药学监护内容。具体如下：第1次教学内容包括药物治疗过程监护及药物不良反应监护,第2次教学内容包括用药方案合理性评估,同时涉及第1次教学内容,第3次教学内容包括用药方案疗效监护、患者依从性监护,同时包括前2次药学监护内容。通过这种形式,不断加深学生对骨质疏松症患者用药的理解能力和药学监护能力。(3)药学监护的实施：在每次场景模拟教学中,由带教药师扮演骨质疏松症患者,学生担任“药师”,进行标准化场景教学。“药师”通过药学问诊获取患者信息,锻炼沟通表达能力,每次药学问诊时间限定不超过15 min。学生通过问诊和掌握的原始病历信息、制定个体化监护计划,根据需要再次反馈患者。(4)带教总结：带教药师总结作为患者的被问诊感受,总结药学问诊应涉及的重要内容及药学监护要点,每次教学结束要求学生总结药学监护流程及要点书面总结1份,并于1周内复习巩固,1周后进行下一轮药学监护模拟。最后1次场景模拟结束后,梳理整个流程,形成1份总的药学监护总结。

2 药学监护实践案例

2.1 病例情况 患者,女,74岁,因“发现血糖升高3年余”入院,临床诊断：骨质疏松症、类风湿性关节炎、糖尿病、高脂血症。糖尿病一直饮食控制,血糖控制可。既往有类风湿性关节炎40年,长期服用甲氨蝶呤片7.5 mg每周1次,有高脂血症史5年,服用瑞舒伐他汀片5 mg每天1次。入院行骨密度检查,股骨颈骨密度T值-2.6,血清25-羟维生素D 15.68 ng/ml。入院后予维生素D滴剂800 U每天1次,维生素D3碳酸钙片1片每天1次,5 d后予唑来膦酸注射液5 mg静脉滴注,后观察2 d出院。

2.2 第1次场景模拟教学 第1次场景模拟教学,带教重点为监护骨质疏松症用药,主要针对药物治疗过程和药物不良反应监护。学生与患者沟通后,提出药物治疗过程监护要点：唑来膦酸为抗骨吸收抑制剂,用药前建议补充钙剂和维生素D,因为使用后有低钙血症的风险;唑来膦酸静脉注射至少15 min,以减少肾功能损害。药物不良反应监护要点：(1)服用维生素D3碳酸钙片,部分患者会出现便秘症状,建议更换钙剂品种;(2)唑来膦酸最常见的不良反应为发热、肌痛、流感样症状、关节痛、头痛,尤其是初次使用患者更易出现,如果出现发热>38.5 ℃,建议使用非甾体消炎药对症治疗。

带教药师点评：在药物治疗过程监护中,药师应关注钙剂和维生素D需长期用药,所以应定期监测血钙、血磷、血清25-羟维生素D等指标,以判断疗效和预防药物不良反应;静脉用唑来膦酸可能会损害肾功能,使用前应评估患者肾功能,且为降低肾脏损害风险,使用前后建议水化处理。药物不良反应监护中,老年患者常合并糖尿病,是唑来膦酸致肾损伤发生的高危人群,唑来膦酸用后48 h复查肾功能;为防止下颌骨坏死等不良反应,告知患者用药后3个月不要进行口腔大手术。约50%类风湿性关节炎患者会接受甲氨蝶呤治疗,开始使用甲氨蝶呤或增加剂量时,建议每月检测血常规、肝肾功能,待用药剂量和患者各项指标稳定后,可逐渐延长监测时间,1个月或3个月监测1次。建议应用甲氨蝶呤时联合叶酸片口服,每周补充叶酸5 mg以减少胃肠道不良反应。另外,男性患者用药期间如果饮酒,会增加甲氨蝶呤肝脏毒性,故建议在服药期间避免饮酒。

2.3 第2次场景模拟教学 第2次场景模拟教学,重点教学内容是进行用药方案合理性评估。学生观点：根据《原发性骨质疏松症诊疗指南》,对双能X线吸收检测法检测骨密度(腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3)T值≤-2.5,无论是否有过骨折,均有抗骨质疏松症药物治疗适应证[8]。患者骨质疏松症诊断明确,骨密度检查结果股骨颈骨密度T值-2.6,有使用抗骨质疏松症药物指征。

带教药师点评：关注患者骨质疏松症病因,除年龄外,与类风湿性关节炎、长期服用甲氨蝶呤也相关。一方面,随着身体衰老,体内激素水平降低,钙、维生素D摄入不足等原因,骨质疏松症是老年人群常见疾病。对类风湿性关节炎来说,本身疾病炎性活动、体内细胞因子改变,会影响骨骼代谢。另一方面,甲氨蝶呤通过减少成骨细胞,增加患骨质疏松症的风险,特别是风湿性疾病患者,往往需长期服用此类药物,以上因素均是此患者骨质疏松症的可能原因[9]。所以,对使用该类药物患者,需密切随访,并评估骨折发生风险。一旦确诊为骨质疏松症,即需抗骨质疏松症治疗。目前抗骨质疏松症药物主要包括抗骨吸收剂和促骨形成剂,因经济原因,前者更常用。临床最常用的抗骨吸收剂主要包括口服双磷酸盐类、静脉用双磷酸盐类、地诺单抗注射液,具体可根据患者病情、经济条件、个人偏好等选择。

2.4 第3次场景模拟教学 第3次场景模拟教学,带教重点为进行用药方案疗效和患者依从性监护。由学生整理出用药方案疗效监护要点：该患者无明显骨质疏松症症状,故无法从临床症状评估疗效,建议1年后再次行骨密度检查,及时评估疗效。患者依从性监护方面,因骨质疏松症是一种慢性疾病,需长期甚至终身治疗。钙剂和维生素D是骨质疏松症治疗基石,需贯穿整个治疗过程,应提醒患者每天服用。抗骨质疏松症药物唑来膦酸注射液每年使用1次,一般使用3年后才可整体评估是否可停药,告知患者次年相同时间段至医院再次接受治疗。药师对患者说明骨质疏松症治疗重要性,以增加用药依从性。

带教药师点评：骨质疏松症治疗期间应注意监测疗效,以判断骨强度是否提高,骨折风险是否降低。判断骨质疏松症治疗效果,除骨密度检查外,还包括骨代谢指标检查,治疗后有无新发骨折等。依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题,尤其是随着治疗时机推移,依从性更易降低,作为药师,除治疗初期帮助患者树立治疗重要性的信念外,治疗过程中可定期电话随访,保持有效沟通,提高患者坚持治疗的积极性。

3 讨 论

临床药学本科生毕业实习实践的目的在于,让学生能将掌握的书本知识向临床实际应用融合,让学生的思维方式由低阶思维向高阶思维转变,同时熟悉毕业后临床药师工作内容,初步获取临床药师基本工作技能。这一需求的实现,对带教医院、带教药师的临床药学教学提出了一定要求,也将倒逼临床药学教学模式改革。英国、美国、加拿大、澳大利亚等多个国家已将教学能力纳入药师胜任力范围[10],这对药师的教学能力提出了较高的要求,为国内确立合适的药师胜任力标准也提供了方向和依据,同时说明教学能力对药师,尤其是教学医院药师的重要性。作为带教药师,应适应医药改革方向、医院药师角色的转变,不断提高自身教学理念和教学素养,同时要善于引导学生发现问题,培养其分析、解决问题的能力,锻炼其临床思维能力。

本案例以1例合并免疫风湿性关节炎的骨质疏松症患者为例,对此类患者的药学监护方式和内容进行带教探索。骨质疏松症药物治疗方案相对简单,涉及药物种类少,对无临床工作经验的药学生来说,适用于药学生培养药学监护能力的入门病种。通过标准化患者场景模拟教学,带教药师提前规划学生学习顺序,引导学生逐步掌握药物治疗问题,指导学生查阅有关文献、指南等资料中的相关信息,有理有据地制定药学监护计划,并帮助学生学习难点重点问题。学生切身参与药学监护实践,评估药物治疗方案,为患者制定安全、有效的药学监护计划,既培养了学生临床思维,也锻炼了学生表达沟通能力。

本案例教学改变了学生学习方式,从学校的接纳式学习,转变到主动思考式学习,让学生认识到真实案例的复杂性,并针对患者个体情况进行监护,通过标准化患者场景模拟引导学生讨论隐藏的关键专业知识点,通过层层递进式教学方式,及时复习、检验、巩固所学知识。通过本次教学实践,将标准化患者教学模式引入临床药学本科实习生带教中,标准化患者是指“受过良好培训,能用标准化及无差别的方式准确模拟某些特定疾病特征的健康人或真实患者”,已被国外广泛应用于临床实践教学中[11]。此教学场景让理论知识得以贯通临床,培养了学生综合应用知识的能力,促进理论知识与临床实践相衔接,为培养适应医改新时代的药师做了有益的探索和研究。

临床药学专业学生的毕业实习,是培养良好工作方式和思维方式的重要阶段,实习质量与所在医院临床药师带教质量密不可分。本科生缺乏工作经验,且每位实习生水平参差不齐,与卫健委临床药师培训学生比较,本科生的实习带教对带教药师提出更高的要求。一般来说,带教药师除需具有一定专业素养外,还需具备一定职业道德,让学生感受到1名合格药学工作者应承担的义务和责任。教学过程阶段,应根据本科生学习特点规划学习方案,制定切实可行的带教计划。在带教过程中难免会遇到意外和困难,带教药师应积极应对解决,总结归纳。其次,学生应按照带教药师的要求学习准备,紧跟老师步伐,及时复习巩固所学知识。不仅学习相关临床药学专业知识,也要意识到工作态度、沟通技巧也至关重要,临床药师工作岗位的胜任要求中需多方面的素质能力。本次教学模式的探索也有一些问题有待改进,例如带教模式如何做到同质化,教学质量评价体系的建立等,今后将不断探索。

临床药学本科生在医院实习阶段是形成临床思维的启蒙阶段,也是培养理论知识向临床实践转化的重要过程。在带教过程中,带教药师应不断提高自身专业技能和带教能力,结合医院实际情况,探索可行、有效的针对临床药学本科实习生的教学模式,以促进临床药学专业人才的培养。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。