中西医结合治疗H型高血压的临床研究进展

曹宝国,陈圆圆,包晶晶,骆炫辛,赵启

高血压是一种以体循环动脉血压持续升高为特征的心血管综合征,并伴有心、脑等多种靶器官的损害[1]。在居民生活水平的提高、饮食结构的改变、患者服药依从性差、疾病知晓率低等多重因素的相互影响下,我国高血压的发病率呈现逐年增长、且年轻化的趋势,已成为众多慢性疾病之首,严重威胁我国居民的健康问题。研究发现与欧美国家相比,我国高血压患者同时合并同型半胱氨酸(Hcy)血症,致使脑卒中发生率较高[2],因而我国学者提出了H型高血压的概念。本文对H型高血压的临床研究及中医药治疗进行综述。

1 H型高血压现代医学研究进展

1.1 定义及流行病学 研究表明,中国高血压患者普遍存在高Hcy、低叶酸的现象[2]。随着我国学者提出H型高血压的概念[3],即伴有Hcy升高(Hcy>10 μmol/L)的原发性高血压以来,截止2015年,H型高血压占我国总高血压人群的80.3%,且呈现出男性多于女性、北方多于南方的特征[4]。研究表明,高Hcy血症是心脑血管疾病的独立危险因素之一,而高血压与高Hcy在导致心脑血管事件上具有显著协同作用[5]。因此,积极治疗H型高血压是预防心脑血管疾病高发的重要策略之一。

1.2 H型高血压现代医学发病机制 Hcy是一种存在于肝脏、肌肉等组织中由蛋氨酸脱甲基生成的含羟基的毒性氨基酸[6]。目前研究表明,叶酸、维生素B6、维生素B12的缺乏,亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)活性降低,亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因突变,甲烯四氢叶酸还原酶、胱硫醚缩合酶、甲硫氨酸合成酶的缺失,某些疾病(甲状腺功能减退症、肾病综合征、癌症等)的影响等均会导致Hcy的升高[7-10]。高Hcy主要通过以下途径直接或间接诱发高血压的发生发展,进而导致H型高血压。(1)损害内皮细胞：高Hcy会引起血管内皮的损伤,产生一系列活性氧的中间产物,从而使得一氧化氮(NO)的合成减少,血管舒张功能受损,扩血管物质减少,缩血管物质增加,从而导致高血压和动脉粥样硬化[11];(2)血管平滑肌细胞的增值和迁移：高Hcy会对血管内皮细胞产生不可逆的损伤,促进血管平滑肌细胞增值,增加血管壁弹力纤维的溶解和胶原纤维的合成,改变两者的比例,导致动脉壁顺应性降低和动脉硬化[12];(3)免疫炎性反应：高Hcy作为一种炎性因子,持续作用于血管壁,分泌促炎递质,活化各种炎性细胞,加速氧化应激反应、泡沫细胞的形成,促进动脉粥样硬化[13];(4)脂质代谢异常：Hcy自身氧化代谢的过程中产生的自由基可导致血浆低密度脂蛋白水平升高,造成脂质沉积于动脉管壁以增加泡沫细胞的积聚,最终导致粥样硬化[14];(5)促进血栓形成：高Hcy能激活血小板,使得抗凝系统、纤溶系统失衡,血管收缩功能增强,从而引起血栓的生成;(6)血管重构：高Hcy可通过影响自由基的生成,促进钙离子内流,增加血管收缩性,导致血管重构,引起血管阻力增高[14]。

1.3 H型高血压现代医学治疗

1.3.1 一般治疗：H型高血压的患者在日常生活中应在减少钠盐的摄入、增加钾盐摄入、控制体质量、减少饱和脂肪与总脂肪的摄入量、戒烟、限止饮酒、适当运动、减轻精神压力、保持心理平衡的基础上多摄入富含叶酸的食物,如鱼、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。

1.3.2 药物治疗：目前H型高血压的治疗主要包括降低血压和降低血Hcy两个方面,两者应当兼顾,缺一不可。根据H型高血压的病因及发病机制可知,降低血Hcy水平的最有效途径为补充叶酸或维生素B6、维生素B12。《H型高血压诊断与专家共识》推荐首选含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物,如固定复方制剂使用后血压尚未达标,可联合其他种类降压药物,直至血压达标。目前,马来酸依那普利叶酸片是我国学者徐希平研发的复方制剂,也是全球第一个批准上市的治疗H型高血压的药物,中国卒中一级预防试验表明,马来酸依那普利叶酸片较马来酸依那普利片可显著降低21%的首次中风发生,是国内治疗H型高血压的首选药物之一[15]。H型高血压降低血压治疗应根据患者情况进行药物选择,如钙离子通道拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂在内的一线降压药物联合叶酸片或维生素B6、维生素B12治疗H型高血压。

2 H型高血压中医学研究进展

2.1 H型高血压的中医病因病机 古代医书中并未提及H型高血压的概念,但根据其临床症状,可隶属于“眩晕”“头痛”“中风”等范畴。目前医家与学者大多认为其病因分为体质、年龄、饮食、情志和过劳五个方面[16],病性有虚有实,虚者如《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩”;实者如《医学正传·眩运》所言“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火为先”、《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩,皆属于肝”等。古代医家多从风、火、痰、瘀、虚进行辨证论治,而现代医家则在此基础上根据生活习惯、社会因素等方面提出“瘀”“郁”亦能导致人体脏腑功能失衡从而发为此病[17]。裴慧娟等[18]从血脉理论对H型高血压进行辨证论治,认为H型高血压的病因病机为饮食、情志等导致先天、后天不足从而气血不调,脉道瘀阻,痰浊、血瘀是其最主要的病理因素,与肝、心、脾、肾等脏腑密切相关。王传池[19]通过研究表明,中老年H型高血压病与“痰湿”“血瘀”“内火”“血虚”密切相关,具有“痰瘀尤重,易化风火”的病机特点。张怀亮教授认为眩晕发病多与肝脏相关,责之风、火、痰、瘀、虚5个病理因素[20]。何佳教授则认为H型高血压发病多为“痰瘀”所致,多痰多瘀、血瘀入络伤津[21]。部分医家从肝、脾、肾、肺四脏论治眩晕,充实了眩晕病的中医辨证论治体系。

2.2 H型高血压的中医辨证分型 目前,中医学对于H型高血压的认识尚未形成统一,众多医家、学者根据其临床经验对于该疾病的中医辨证分型有其独到的见解,但随着认识的逐渐深入,在临床中多依据2002年《中药新药临床研究指导原则》将H型高血压分为四个证型,分别是阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、肝火亢盛证、阴阳两虚证[22]。许多医家根据以上标准对其证型进行研究,并取得一定成果。帕力旦·吾布尔等[23]对144例H型高血压患者的中医证型进行统计分析,研究发现其中痰湿壅盛证86例(59.72%),肝火亢盛证25例(17.36%),阴虚阳亢证19例(13.19%),阴阳两虚证14例(9.72%)。张雪峰等[24]对226例H型高血压患者的中医证型分布情况进行研究,发现痰湿壅盛证72例(31.86%),阴阳两虚证70例(30.97%),肝火亢盛证50例(22.12%),阴虚阳亢证28例(12.39%)及其他证型6例(2.65%)。闫翠等[25]通过研究发现144例H型高血压患者中痰湿壅盛证44例(30.6%),阴阳两虚证42例(29.2%),肝火亢盛证32例(22.2%),阴虚阳亢证26例(18.1%。综上可知,不同地区、民族之间H型高血压的中医证候存在一定的区别,可能与饮食、水土、气候等相关,故在辨证分型时应遵循“三因制宜”的原则。

2.3 H型高血压的中医药治疗 高血压作为中医药治疗的优势病种之一,其疗效确切,前景光明,作用多元,具体措施包括中药复方、外治法等。

2.3.1 中药复方：痰湿壅盛证：症见眩晕、头痛、头重如裹、胸闷、呕吐痰涎等,治以益气健脾、燥湿化痰。韩慧[26]在西药治疗的基础上给予半夏白术天麻汤(甘草、陈皮、川芎各6 g,葛根、姜半夏、天麻各10 g,山楂12 g,茯苓、白术各15 g,泽泻20 g)加减,经治疗观察组Hcy水平、血清炎性因子水平降低水平均优于对照组,据此得出结论半夏白术天麻汤加减治疗H型高血压痰湿壅盛证疗效显著。刘莉等[27]在马来酸依那普叶酸片的基础上予加味黄连温胆汤(黄连15 g,陈皮15 g,茯苓15 g,半夏10 g,枳实15 g,竹茹10 g,杜仲20 g,葛根15 g,丹参10 g,甘草10 g)治疗,观察发现治疗组总有效率为89.47%高于对照组的86.84%,结果显示加味黄连温胆汤联合马来酸依那普利叶酸片治疗H型高血压安全有效,可有效降低Hcy水平、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及BMI指数。

肝火亢盛证：症见眩晕、头痛、急躁易怒等,治以平肝潜阳、息风降火。苏镇清[28]在西药常规降压治疗的基础上加入稳压灵颗粒(夏枯草9 g,石决明15 g,珍珠母20 g,茺蔚子15 g,葛根15 g,天麻9 g,山茱萸9 g,麦冬15 g,生地黄15 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,陈皮6 g,竹茹15 g,地龙15 g,川牛膝15 g),结果表明稳压灵颗粒联合西药治疗H型高血压较单纯西药治疗效果更明显,能显著降低Hcy水平及改善临床症状。

阴阳两虚证：症见眩晕、头痛、腰酸、膝软、畏寒肢冷等,治以滋阴补阳。江芳超等[29]在西药治疗的基础上予补肾降浊方(熟地黄24 g,山药12 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,泽泻9 g,蒲黄12 g,川芎12 g,赤芍12 g,瓜蒌12 g,陈皮15 g,半夏9 g),结论显示补肾降浊方可有效改善老年高血压患者的临床表现,降低Hcy水平、血脂、认知功能、提高生命质量。

阴虚阳亢证：症见眩晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热等,治以滋补肝肾、育阴潜阳。眩晕三号方为院内自拟方,黄桢等[30]将阴虚阳亢型H型高血压合并左室肥厚患者72例,观察组在对照组口服马来酸依那普利叶酸片治疗的基础上,加用眩晕三号方治疗,治疗后观察组中医证候疗效、左心室重量以及血清内皮素水平的改善优于对照组。研究表明眩晕三号方可通过降低内皮素水平,改善高血压左心室肥厚。李倩等[31]在马来酸依那普利叶酸片的基础上加服六味地黄丸合丹栀逍遥散,结果显示观察组均较对照组降低(P<0.01),故可认为六味地黄丸合丹栀逍遥散联合西药治疗H型高血压较单纯西药治疗,具有更好控制血压和Hcy水平、减轻血压变异性、提高血压达标率、改善临床症状、改善血管内皮功能的优势。

2.3.2 其他治法：主要有针灸、穴位贴敷治疗、中药足浴、平衡针、耳穴贴压等。朱彦萍等[32]通过研究发现“活血散风”针刺法能显著降低H型高血压患者的血压及Hcy水平,尤其与收缩压关系更为密切。江钰等[33]通过研究发现穴位贴敷治疗具有辅助降压作用,尤其是老年高血压患者。梁伟波等[34]研究发现平衡针可以有效降低H型高血压患者Hcy水平及改善临床症状。有研究发现局部耳穴贴压治疗可以显著降低Hcy水平[35-36]。

3 问题与展望

综上所述,与单纯西药治疗H型高血压相比,在西医治疗的基础上联合中医药治疗具有显著改善患者临床症状、平稳降压、降低血Hcy水平、预防并发症等效果,传统中医药能有效避免长期单一用药对机体造成的不良反应,通过辨证论治为患者处方潜药,达到标本兼治的目的,与“治未病”理论不谋而合。但目前关于中医药治疗H型高血压的研究仍缺乏大量的循证医学证据,尚未形成完整的中医辨证体系,有待后续继续深入研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。