血清PCT、CRP、PTX3水平与急性前循环脑卒中患者机械取栓术后恶性脑水肿的关系

靳涛，张晓雷

山西医科大学第五临床医学院神经内科，太原030000

恶性脑水肿（MCE）是急性缺血性脑卒中的严重并发症，可导致颅内压升高、神经功能迅速恶化和脑疝［1］。在缺血性脑卒中患者中MCE的发生率为10%～78%，死亡率接近80%［2］。迄今为止，MCE仍无明确有效的保守治疗方案，单纯药物治疗往往难以避免脑疝发生，去骨瓣减压术虽然能降低死亡率，但易引起手术相关的并发症［3］。因此，早期预测MCE发生显得尤为重要。炎症反应在缺血性脑卒中中发挥重要作用。正五聚蛋白3（PTX3）和C反应蛋白（CRP）均属于正五聚蛋白家族中的急性时相反应蛋白。有研究报道，PTX3能够参与动脉粥样硬化形成、急性缺血性脑卒中后血脑屏障渗透性调节，对缺血性脑卒中严重程度和预后评估具有一定价值［4］。CRP是临床应用最广泛的急性时相反应蛋白，可用于预测急性脑梗死病情严重程度和预后［5-6］。降钙素原（PCT）在临床上被广泛用于严重细菌感染和败血症的诊断，并可作用评估感染预后的生物标志物［7］。最近研究发现，PCT是脑梗死患者预后不良的独立危险因素，并且其对脑梗死患者预后不良的预测效能优于CRP［8］。但血清PTX3、CRP、PCT水平与急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE的关系尚不清楚。鉴于此，本研究探讨了血清PCT、CRP、PTX3水平与急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE的关系。现报告如下。

1.料与方法

1.1.床资料 选择2019年1月—2022年4月山西医科大学第五临床医学院神经内科收治的急性前循环脑卒中患者187例。所有研究对象诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［9］。纳入标准：①符合急性前循环脑卒中诊断标准；②发病4.5 h内接受重组组织型纤溶酶原激活剂治疗；③Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；⑤接受机械取栓治疗。排除标准：①近3个月内有颅内出血史者；②合并脑动脉畸形或脑动脉瘤者；③凝血功能异常者；④合并其他系统感染者；⑤近期有服用抗生素史者。本研究经山西医科大学第五临床医学院医学伦理委员会批准（审批编号：20182141），所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2.疗与分组 所有研究对象入院后完善相关检查，明确符合适应证并排除禁忌证，常规接受机械取栓治疗。术前参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［10］推荐，予阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉溶栓，其中10%在最初1 min内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注1 h。在静脉溶栓后行机械取栓治疗。手术和麻醉均由同一团队完成。术后3天经CT或MRI检查确诊发生MCE 40例（MCE组）、未发生MCE 147例（non-MCE组）。

1.3.清CRP、PCT、PTX3检测 机械取栓后，采集所有研究对象外周静脉血，离心留取血清，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法检测血清CRP、PCT、PTX3。试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，所有操作严格按试剂盒说明进行。

1.4.MCE发生相关的临床资料收集分析 收集所有研究对象入院时人口学资料（包括年龄、性别、BMI）、既往史（包括心房颤动、高血压和糖尿病）、实验室检查资料（包括CRP、PCT、PTX3、白细胞计数、中性粒细胞计数、BUN、Cr）。根据入院后CT、MRI或血管造影检查及临床表现，分析卒中原因（大血管阻塞、心源性栓塞和其他原因）、闭塞部位［颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）M1段］。采用mTICI血流分级评估责任血管再通程度，mTICI血流分级2b或3级定义为血管成功再通。记录NIHSS评分、ASPECTS。采用多因素Logistic回归模型分析急性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE的危险因素。

1.5.计学方法 采用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，结果比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素Logistic回归模型。预测效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.果

2.1.组血清CRP、PCT、PTX3水平比较 见表1。

表1.组血清CRP、PCT、PTX3水平比较

2.2.性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE的危险因素分析 两组临床资料比较见表2。以急性前循环脑卒中患者机械取栓术后是否发生MCE（是=1，否=0）为因变量，以NIHSS评分、闭塞部位、中性粒细胞计数以及血清CRP、PCT、PTX3、BUN水平为自变量，纳入多因素Logistic回归模型，采用逐步向前法排除无关变量。结果显示，NIHSS评分及血清CRP、PCT水平为急性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE的独立危险因素，血清PTX3水平则为其独立保护因素（P均＜0.05），见表3。

表2.组临床资料比较

表3.性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE的多因素Logistic回归分析结果

2.3.清PTX3、PCT、CRP水平对急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的预测效能结果 ROC曲线分析显示，血清PTX3水平预测急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的曲线下面积（AUC）为0.914（95%CI：0.901～0.925），其最佳截断值为3.4 μg/L，此时其预测灵敏度为81.3%、特异度为79.4%；血清PCT水平预测急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的AUC为0.732（95%CI：0.721～0.744），其最佳截断值为2.1 ng/L，此时其预测灵敏度为72.4%、特异度为78.5%；血清CRP水平预测急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的AUC为0.771（95%CI：0.763～0.789），其最佳截断值为52.4 mg/L，此时其预测灵敏度为78.5%、特异度为70.8%。血清PTX3水平预测急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的AUC高于血清PCT、CRP水平（Z分别为4.205、4.501，P均＜0.05）。

3.论

MCE是脑卒中后较为常见的并发症之一。STRBIAN等［11］研究报道，接受溶栓治疗的缺血性脑卒中患者MCE的发生率约为28%。在一项大样本量研究中，22.7%急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后出现脑水肿［12］。在一项多中心随机临床试验中，血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者中线移位率接近50%［13］。然而，目前缺血性脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的研究报道较少。因此，本研究通过筛选可能影响MCE发生的相关因素PTX3、PCT、CRP，并评估三者与缺血性脑卒中患者机械取栓术后MCE的关系，旨在为早期预测MCE发生提供依据。在本研究中，21.4%急性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE，略低于HUANG等［14］研究报道，可能与纳入病例的异质性和脑水肿的评估方法不同有关。

PTX3属于正五聚蛋白家族中的急性时相反应蛋白，可通过调节血管相关炎症反应抑制动脉粥样硬化形成，发挥心血管保护作用。但PTX3还能诱导内皮细胞产生组织因子，呈潜在的促炎和促血栓形成作用。因此，在不同血管病理情况下PTX3发挥的作用不同。本研究结果发现，MCE组血清PTX3水平显著低于non-MCE组，并且血清PTX3水平为急性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE的独立保护因素。结果提示，PTX3能够抑制MCE发生。SHINDO等［15］研究表明，脑梗死区域血脑屏障渗漏主要发生在PTX3含量低的区域，而星形胶质细胞来源的PTX3在急性脑卒中时对血脑屏障的完整性具有保护作用。另有研究证实，PTX3可与VEGF结合，抑制VEGF对血脑屏障的负性调节作用［15］。在大脑中动脉栓塞小鼠模型中，PTX3可调节脑缺血后脑血流量并促进血管生成修复［16］。因此，PTX3抑制MCE发生的机制可能与维持脑卒中后血脑屏障的完整性和调节脑血流量有关。

PCT是降钙素的前体，在生理条件下由甲状腺C细胞分泌产生。正常情况下，人体内血清PCT水平很低。但当机体受到细菌侵入引起全身炎症反应时，血清PCT水平显著升高。有研究报道，脑梗死患者血清PCT水平显著升高［17］。CRP是临床应用最广泛的急性时相反应蛋白。在缺血性脑卒中2 h后，脑组织出现病理性改变，直接导致炎症介质CRP释放。因此，血清CRP水平升高不仅可反映机体炎症反应程度，还能反映脑梗死严重程度。本研究结果发现，MCE组血清PCT、CRP水平显著高于non-MCE组，并且血清PCT、CRP水平为急性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE的独立危险因素。提示PCT、CRP能够促进MCE发生。

本研究ROC曲线分析显示，血清PTX3、PCT、CRP水平预测急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的AUC分别为0.914、0.732、0.771，血清PTX3水平预测急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的AUC显著高于血清PCT、CRP水平。表明血清PTX3对急性前循环脑卒中患者机械取栓术后MCE发生的预测价值较高。

综上所述，血清CRP、PCT水平为急性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE的独立危险因素，血清PTX3水平则为其独立保护因素；血清CRP、PCT、PTX3水平对急性前循环脑卒中患者机械取栓术后发生MCE均有一定预测价值，但血清PTX3水平的预测价值更高。