GNRI联合NLR对老年髋部骨折患者术后谵妄的预测价值

邹燕，邓婷智，徐瑜，郑庆，伍媛，惠珊，刘翠中，危安

1 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）老年医学中心，长沙410002；2 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）全科医学科；3 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）超声医学科

髋部骨折是老年人常见的骨折类型。近年来，随着我国人口老龄化日益加剧，髋部骨折的发生率不断升高，髋部骨折已成为老年人残疾甚至死亡的重要原因［1］。外科手术是绝大多数老年髋部骨折患者首选的治疗方案，但术后谵妄（POD）是老年髋部骨折患者最常见的并发症，可严重影响患者术后功能恢复和生活质量［2］。因此，提前预测老年髋部骨折患者POD的发生风险，对改善患者术后生活质量至关重要。研究表明，营养不良和神经炎症反应能够促进POD的发生、发展［3-4］。老年营养风险指数（GNRI）是一种标准化的营养状况筛查工具，在临床上主要用于评估老年人的营养状态［5］。中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）是一种新型的炎症标志物，与机体炎症反应密切相关［6］。但目前GNRI、NLR能否预测老年髋部骨折患者POD尚不清楚。鉴于此，本研究探讨了GNRI联合NLR对老年髋部骨折患者POD的预测价值。现报告如下。

1.料与方法

1.1.床资料 选择2017年1月—2022年6月湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）老年医学中心收治的老年髋部骨折患者223例。纳入标准：①经X线或CT检查确诊为髋部骨折；②年龄≥60岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级＜Ⅴ级；④在全身麻醉或腰硬联合麻醉下接受股骨头或全髋关节置换、髓外或髓内固定治疗。排除标准：①既往有股骨或髋部手术史及外伤史者；②合并骨关节炎、骨结核、骨坏死等其他骨病者；③合并病理性骨折者；④合并造血系统或免疫系统疾病者；⑤合并心、肝、肾等重要脏器严重功能损害者；⑥合并恶性肿瘤者；⑦合并精神疾病或术前谵妄者；⑧近3个月内有急慢性感染或使用免疫抑制剂、营养制剂治疗者；⑨临床资料不完整者。其中，男70例、女153例，年龄60～93（80.12 ± 7.30）岁，BMI 17.24～27.30（22.34 ±1.98）kg/m2；既往史：高血压86例、糖尿病43例、脑卒中27例、冠心病51例、骨质疏松症127例。本研究经湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）伦理委员会批准（批准文号：LL-20230207-99）。所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2.术方式及POD诊断 所有研究对象入院后尽快完善相关检查并接受手术治疗。其中，股骨颈骨折移位不明显者（Garden分型Ⅰ、Ⅱ型）接受空心钉固定、移位明显者（Garden分型Ⅲ、Ⅳ型）接受股骨头置换术或全髋关节置换术，股骨转子间骨折稳定型（AO分型A1、A2.1型）接受髓外固定、不稳定型（AO/OTA分型A2.2、A2.3型）接受髓内固定。麻醉和手术均由同一团队完成。术后5 d内，参照美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》（第5版）诊断POD：①急性起病或精神状态波动性改变；②注意力难以集中；③思维混乱；④意识状态改变。满足①②同时具备③和/或④即可诊断POD。223例老年髋部骨折患者中，发生POD 51例（POD组）、未发生POD 172例（非POD组）。

1.3.NRI、NLR计算 采集所有研究对象术前外周静脉血3 mL，取部分外周静脉血，待血液自然凝固后，1 500 × g离心10 min，留取上层血清，采用溴甲酚绿法检测血清白蛋白。剩余外周静脉血经枸橼酸钠抗凝后，采用全自动血细胞分析仪计数中性粒细胞（NEUT）和淋巴细胞（LY）。按公式计算GNRI和NLR。GNRI=1.489 × 血清白蛋白+41.7×实际体质量/理想体质量，GNRI越低，营养不良越严重［7］。NLR=NEUT/LY。

1.4.年髋部骨折患者POD相关的资料收集分析 收集老年髋部骨折患者术前基本资料［包括性别、年龄、BMI、骨折类型、既往史（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、骨质疏松症）］、手术相关资料［包括ASA分级、麻醉方式、手术方式（股骨头置换、全髋关节置换、髓外固定、髓内固定）、骨折至手术时间、手术时间、术中输血量和住院时间］以及实验室检查资料（包括NEUT、LY、白蛋白及GNRI、NLR）。比较POD组与非POD组上述临床资料，将有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型，分析老年髋部骨折患者发生POD的影响因素。

1.5.计学方法 采用SPSS26.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，结果比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归模型。预测效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线，曲线下面积（AUC）比较采用DeLong检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.果

2.1.组GNRI、NLR比较 POD组与非POD组GNRI分别为91.93（88.53，97.89）、99.59（94.49，105.63），NLR分别为7.29（5.79，9.19）、4.95（3.43，6.73）。POD组GNRI低于非POD组，NLR高于非POD组（t分别为5.526、5.338，P均＜0.01）。

2.2.年髋部骨折患者发生POD的影响因素分析结果 POD组与非POD组临床资料比较见表1。以老年髋部骨折患者是否发生POD（是=1，否=0）为因变量，以年龄、糖尿病（是=1，否=0）、脑卒中（是=1，否=0）、ASA分级（Ⅲ、Ⅳ级=1，Ⅰ、Ⅱ级=0）、NEUT、LY、白蛋白、GNRI、NLR为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果显示，年龄、脑卒中、NLR为老年髋部骨折患者发生POD的独立危险因素，而GNRI则为其独立保护因素（P均＜0.05），见表2。

表2.年髋部骨折患者发生POD的多因素Logistic回归分析结果

2.3.NRI、NLR对老年髋部骨折患者POD的预测效能分析结果 ROC曲线分析显示，GNRI预测老年髋部骨折患者POD的AUC为0.755（95%CI：0.693～0.810），最佳截断值为92.97，此时其预测老年髋部骨折患者POD的灵敏度为56.86%、特异度为81.98%；NLR预测老年髋部骨折患者POD的AUC为0.746（95%CI：0.684～0.802），最佳截断值为6.51，此时其预测老年髋部骨折患者POD的灵敏度为68.63%、特异度为72.67%；GNRI、GNRI联合预测老年髋部骨折患者POD的AUC为0.824（95%CI：0.767～0.871），其预测老年髋部骨折患者POD的灵敏度为80.39%、特异度为76.16%。GNRI、NLR联合预测老年髋部骨折患者POD的AUC大于二者单独（Z分别为2.676、2.607，P均＜0.01）。

3.论

POD是老年髋部骨折患者外科手术后常见的中枢神经系统急性或亚急性综合征，以认知功能急性改变、意识水平变化和注意力不集中为主要临床特征。POD不仅严重影响患者认知功能，随着时间延长，还会引起脑功能的组织学改变，如脑白质破坏、脑容量下降，最终延长住院时间、延缓术后康复以及增加其他并发症的概率等一系列不良临床结局，甚至导致患者死亡［8］。本研究223例老年髋部骨折患者POD的发生率为29.65%，与文献报道的5%～61%相符［8］，说明老年髋部骨折患者POD的发生率较高。因此，提前预测老年髋部骨折患者POD的发生风险，对改善患者术后生活质量至关重要。

营养不良是由于摄入不足或利用障碍引起营养素或能量缺乏的状态。营养不良是导致不良临床结局的主要原因，也是临床常见的老年综合征，与老年人群多病共存、多药共用、吸收困难、慢性炎症、食欲下降、吞咽困难、丧偶、感官功能下降、社会支持不足等因素密切相关［9］。营养不良不仅是日常生活能力依赖、衰弱、肌少症等老年综合征的危险因素，还与其临床结局密切相关［10］。刘红芳等［11］研究报道，营养不良与老年髋部骨折患者术后衰弱有关。吴天旺等［12］研究报道，营养不良是导致老年髋部骨折患者术后1年内死亡的重要原因。有学者指出，术前营养不良的老年患者POD的发生率明显升高［13］。但较多老年髋部骨折患者术前营养不良未被及时发现，导致POD的发生风险明显增加。GNRI是2005年BOUILLANNE等［7］制作的一种用于老年住院患者的营养风险筛查量表，该量表是在营养风险指数基础上发展而来的一种新型营养评估方法，能够准确评估老年人的营养风险。本研究结果显示，POD组GNRI显著低于非POD组；多因素Logistic回归分析发现，GNRI为老年髋部骨折患者发生POD的独立保护因素，随着GNRI升高，老年髋部骨折患者POD的发生风险降低。究其原因，大脑是机体能量代谢最活跃的器官，营养物质需求较大，若营养物质充足，则可满足大脑的能量代谢，从而维持大脑功能，降低POD的发生风险。此外，营养不良还可改变肠道菌群，诱发机体代谢改变和炎症应答，通过微生物-肠-脑轴引起POD发生［14］。因此，GNRI升高还可能通过调节微生物-肠-脑轴降低老年髋部骨折患者POD的发生风险。最近有证据表明，营养支持能够降低老年髋部骨折患者POD的发生风险［15］，进一步验证了上述结论。

近年越来越多证据表明，炎症反应在POD的发生中至关重要。手术和麻醉均能刺激炎症细胞和炎症介质释放，通过内皮组织激活凝血系统，阻碍血液循环，从而损伤血脑屏障，引起并加重神经系统炎症反应，最终导致POD发生［3］。NEUT是血液中白细胞的重要成分，被炎症反应激活后能够释放多种蛋白酶杀伤入侵微生物，但其过度释放会加重炎症反应，促进炎症进展；LY是构成免疫系统的主要细胞，在炎症过程中为对抗炎症反应而被持续消耗。NLR是NEUT与LY的比值，是一种新型的炎症标志物，能够反映机体免疫和炎症状态［7］。有研究报道，NLR与卒中后认知功能障碍、老年患者术后认知功能障碍等神经炎症性疾病密切相关［16-17］。本研究结果显示，POD组NLR显著高于非POD组；多因素Logistic回归分析发现，NLR为老年髋部骨折患者发生POD的独立危险因素，NLR升高则会增加老年髋部骨折患者POD的发生风险。究其原因，NLR升高，全身炎症反应加重，通过加重神经系统炎症反应而增加POD的发生风险。

本研究结果还显示，年龄增加和脑卒中也会增加老年髋部骨折患者POD的发生风险。其原因可能是年龄越大的髋部骨折患者脑组织功能越差，而既往罹患脑卒中的髋部骨折患者可能存在不同程度的脑血管损伤，脑储备能力下降，故其POD的发生风险明显升高。

目前，临床尚缺乏预测老年髋部骨折患者POD的可靠指标。本研究ROC曲线分析发现，GNRI、NLR单独和联合预测老年髋部骨折患者POD的AUC分别为0.755、0.746、0.824，GNRI联合NLR预测老年髋部骨折患者POD的AUC显著高于二者单独。说明GNRI、NLR均可作为老年髋部骨折患者POD的预测指标，二者联合时预测价值更高。

综上所述，GNRI联合NLR对老年髋部骨折患者POD具有较高的预测价值，可作为老年髋部骨折患者POD的预测指标。