感染性休克患者液体复苏过程中发生ARDS的影响因素

徐娜 吴敏 夏茂红

感染性休克是指病原体入侵引起的严重感染导致全身炎性反应综合征,患者主要表现为呼吸困难、血压下降、嗜睡等[1,2]。液体复苏是感染性休克重要的救治措施之一,其能及时为患者补充血容量,维持组织器官正常灌注,稳定血流动力学,保证组织氧供[3,4]。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是感染性休克患者的常见并发症,其会大大增加患者的死亡率[5]。对此,明确感染性休克患者液体复苏过程中ARDS发生的相关因素,并制定早期防治措施对改善患者的预防具有重要意义。本次研究回顾性分析126例感染性休克患者的临床资料,并进行多因素Logistic回归分析,以明确感染性休克患者液体复苏过程中发生ARDS的危险因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2022年3月宿迁市第一人民医院(江苏省人民医院宿迁分院)接收的126例感染性休克患者的临床资料,126例患者中,男71例,女55例;年龄23～73岁,平均年龄(50.93±12.39)岁。研究已经获得院伦理委员会批准。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)患者均符合2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议委员会意见中关于感染性休克诊断标准[6];(3)临床资料完整。排除标准:(1)入院24 h内死亡者;(2)使用激素或免疫抑制剂者;(3)为器官移植、血液系统疾病或免疫系统疾病者。剔除标准:中途失访或中途放弃治疗者。

1.2 方法

1.2.1 数据收集:126例患者均接受液体复苏,根据患者是否发生ARDS划分为发生组和未发生组。ARDS诊断标准参考1994年欧美联席会议(AECC)关于ARDS诊断标准[7]。1名研究人员采用统一病例报告表,将2组患者的一般资料、既往史、身体检查结果、病情严重程度、输液量等资料进行详细记录。统一病例报告表内容:①一般资料包括性别、年龄、体重指数(BMI)等;②既往史包括酗酒史、吸烟史、高血压、糖尿病、肿瘤史等;③身体检查结果包括血压、心率、呼吸频率、血小板计数(PLT)、白蛋白(Alb)白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT);④病情严重程度,采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)进行评估,总分为0～71分,分值越高说明患者的病情越严重;⑤记录患者24 h的输液量。

1.2.2 护理干预:收集2组患者的数据资料后进行单因素、多因素Logistic回归分析,明确感染性休克患者液体复苏过程中发生ARDS的危险因素。根据危险因素实施针对性护理干预:加强呼吸道管理:在感染性休克患者的液体复苏干预期间,护理人员需及时为患者清理口腔、呼吸道分泌物,以维持呼吸道通畅。对患者的病情进行评估,加强呼吸循环系统监护,观察患者有无呼吸加快、呼吸困难、发绀、低氧血症等情况,若出现上述不良情况需及时采取抢救措施。若患者的呼吸运动肌力减弱、排痰能力不足,需立即上报主治医师,尽早予以呼吸机辅助呼吸、气管插管或气管切开等干预。同时,遵医嘱予以患者抗感染治疗,并加强营养支持,以改善营养状况,避免免疫功能过度下降。严格控制患者的输液量,建议最初24 h内输液总量<4 L。定时进行实验室相关指标检测,观察患者各项指标变化情况,以预测ARDS发生。

2 结果

2.1 ARDS发生率 126例患者中,ARDS发生13例,发生率为10.32%。

2.2 发生组和未发生组一般资料和既往史比较 2组性别比、年龄、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、肿瘤史方面比较差异无统计学意义(P>0.05);发生组的酗酒史比例明显高于未发生组(P<0.05)。见表1。

表1 发生组、未发生组的一般资料和既往史比较

2.3 发生组和未发生组身体检查结果、APACHEⅡ评分和24 h输液量比较 血压、心率、呼吸频率、PLT、Alb、WBC、NEU、PCT方面比较差异无统计学意义(P>0.05);而发生组CRP水平和APACHEⅡ评分明显高于未发生组,24 h输液量>未发生组(P<0.05)。见表2。

表2 发生组和未发生组身体检查结果、APACHEⅡ评分和24 h输液量比较

2.4 多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析比较差异有统计学意义的数据作为自变量纳入多因素Logistic回归分析中,结果显示有酗酒史、CRP水平升高、高APACHEⅡ评分、24 h输液量大是感染性休克患者液体复苏过程中发生ARDS的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

液体复苏作为感染性休克患者的重要救治措施之一,吴天杭等[8]认为,限制性液体复苏能在一定程度上提高脓毒症休克患者的呼吸力学、血流动力学指标,延长患者的存活时间。然而,在液体复苏过程中,液体过负荷会导致患者的肺水肿加重,极易引起ARDS,对患者的生命安全构成极大威胁[9,10]。本次研究入选的126例患者中有13例患者发生ARDS,发生率为10.32%。可见,ARDS在感染性休克患者液体复苏过程中具有较高的发生率。

在本次研究中,进行多因素Logistic回归分析后发现,有酗酒史、CRP水平升高、高APACHEⅡ评分、24 h输液量大是感染性休克患者液体复苏过程中发生ARDS的独立危险因素(P<0.05)。具体分析如下:(1)酗酒史:有酗酒史患者更容易出现ARDS,主要是因为酗酒会导致患者肺泡上皮覆盖液体中的谷胱甘肽浓度降低,导致肺部存在氧化损伤;同时,长期酗酒会增加白细胞对肺部内皮细胞的黏附,在一定程度上损伤肺部细胞。而当感染性休克患者有酗酒史时,说明其可能存在肺部损伤情况,故在液体复苏过程中极易发生ARDS[11,12]。针对有酗酒史患者,临床可将其作为重点观察对象,加强其呼吸系统监护,以及时预测ARDS发生。(2)CRP水平升高:CRP是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白,其水平高低能直接反映患者的感染严重程度[13,14]。若感染性休克患者的CRP水平越高,其肺部组织出现的广泛水肿、炎性反应程度就越重,液体复苏则更容易加重患者的肺水肿,进而诱发ARDS。针对这一危险因素,在临床中应加强CRP等实验室指标定时监测,以通过观察感染性指标的异常表达来预测ARDS发生。(3)高APACHEⅡ评分:APACHEⅡ评分是现阶段临床用于重症监护病房最广泛、最具权威的危重病病情评价系统,该评分与感染性休克患者的病情严重程度呈正相关[15,16]。对接受液体复苏的感染性休克患者进行APACHEⅡ评分发现其评分越高,说明患者的病情越严重,肺部炎症也越严重,ARDS发生概率越高。(4)24 h输液量大:对于感染性休克患者,输液是常见的治疗措施,积极补液治疗对维持患者的生命体征稳定意义重大[17-19]。然而,若输液量过大,患者会出现液体过负荷,导致其肺水肿加重,从而增加ARDS发生概率。因此,在感染性休克患者的输液过程中,尽可能选择限制性输液策略,以严格控制患者的24 h输液量,避免液体过负荷[20]。同时,在液体复苏过程中,积极通过血流动力学参数来指导补液,以实现目标导向性补液。

综上所述,在感染性休克患者液体复苏过程中,有酗酒史、CRP水平升高、高APACHEⅡ评分、24 h输液量大是ARDS发生的危险因素,鉴于此,在液体复苏过程中需加强患者的因素分析,对存在危险因素的患者加强预防护理干预,以尽可能改善患者预后,降低死亡率。本次研究不足在于本次研究样本量较少,且属于单中心、回顾性研究,所获取的研究数据存在一定局限性,后续还需开展更多大样本量、多中心的研究进行验证。