等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎的临床观察

周明亮 王令 秦天甜 米中秋

慢性肥厚性鼻炎由慢性单纯性鼻炎演变而来,是长期慢性炎症、淤血而使鼻黏膜、鼻甲出现增生所致。此时黏膜增厚、组织弹性下降、鼻腔通气能力差,从而危害鼻的生理功能。肥厚性鼻炎的一般症状与单纯性鼻炎相同,当然是更加严重[1]。由单纯性鼻炎时的间歇性或交替性转变为持续性鼻塞,嗅觉亦明显减退;患者常有头胀、头痛、精神委靡、失眠、记忆力减退等症状。如果长期用药,效果不理想或者已经耐药,可以考虑手术方法,使鼻甲收缩,可有效改善鼻腔通气,从而缓解鼻塞[2]。下鼻甲骨折外移术的治疗优势是能够对患者术后鼻腔结构进行调整,并改善患者鼻通气效果,但部分患者治疗后疗效欠佳,且下鼻甲无慢性外移空间、下鼻道狭窄患者不宜接受该术式治疗。而低温等离子下鼻甲射频消融术则是一种微创手术,其操作原理是在患者黏膜下组织发挥减容作用,从而增加气道腔径,促进患者纤毛疏松功能、鼻腔通气功能的显著改善。基于此,本次研究深入分析探讨等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎的临床观察,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021年1月至2022年10月在本科室接受治疗的180例慢性肥厚性鼻炎为研究对象,分2组。观察组90例,男40例,女50例;年龄25～48岁,平均年龄(37.78±6.41)岁。对照组:90例,男41例,女49例;年龄26～63岁,平均年龄(38.85±6.26)岁;2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 (1)本次研究中慢性肥厚性鼻炎患者均同意手术治疗;(2)参与人员意识清楚、认知正常、资料完整。

1.3 排除标准 (1)处于哺乳期或者妊娠期的女性;(2)资料不齐全;(3)患者精神异常,无法参与研究;(4)具有药物过敏史;(5)患者具有认知障碍,无法正常沟通;(6)合并哮喘者;(7)既往有鼻部手术史者。

1.4 方法

1.4.1 对照组:对照组采用鼻内镜下下鼻甲部分切除术治疗,具体步骤如下:在鼻内窥镜下在鼻腔黏膜应用1%地卡因棉片进行麻醉,共2次,再于患者下鼻甲应用1%利多卡因进行浸润麻醉,观察下鼻甲肥厚部位并且明确范围后应用中鼻甲骨剪除,将后端部分应用鼻息肉圈套器切除,通常情况下是将下鼻甲1/4～1/3切除,避免超过下鼻甲的1/3。术后,应用膨胀海绵填塞患者的鼻腔,术后48 h即可取出,再予以患者抗炎止血治疗,术后不同时间(5、10、15、20 d)为患者进行鼻内镜检查,对鼻腔进行清理。

1.4.2 观察组:观察组患者给予等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗,具体步骤如下:指导患者在手术床上摆放的体位为仰卧位,经过常规消毒后铺无菌巾,通过鼻内窥镜指导为患者行表面与局部浸润麻醉处理,首先对下鼻甲末收缩前形态进行观察,再应用1%利多卡因在双侧鼻腔进行收敛处理,共3遍;再取1%利多卡因在下鼻甲由前向后做局部浸润麻醉处理。应用棉片覆盖于下鼻甲表面为黏膜提供保护,将剥离子伸入下鼻道中点处,向内上方抬起下鼻甲,将下鼻甲由根部骨折内移,注意力度合理,避免剥离器损伤鼻泪管开口,再于下鼻甲内侧缘通过3个不同方向(前、中、后)向外侧进行按压,该操作需达到下鼻甲在根部骨折外移至下鼻甲外侧缘,并相贴鼻腔外侧壁,对总鼻道进行拓宽。应用等离子手术治疗仪、一次性Reflex45刀头,将输出功率控制为5～6档,将0.9%氯化钠注射液沾于Reflex45打孔刀头,再放置于下鼻甲前端治疗点,沿着肥厚下鼻甲长轴方向潜行至下鼻甲后端游离缘,于下鼻甲骨质紧贴后插入黏膜下打孔,进行10～15 s的消融处理,再于下鼻甲底部后端二次插入,消融10～15 s,术中观察发现患者的下鼻甲黏膜已经显著变色,变为苍白,并且缩小。术后不需要进行鼻腔填塞,予口服抗生素和应用布地奈德鼻喷剂喷鼻。术后30 d内每周对鼻内镜进行复查,将鼻腔分泌物进行清理,观察是否存在并发症,如鼻腔粘连等。真毒ICUN在鼻中隔偏曲的患者,再开展下鼻甲骨折外移术、射频等离子消融术时需先接受鼻中隔矫正术治疗。

1.5 观察指标 (1)临床指征:术中出血量少,术后鼻腔疼痛时间、下鼻甲肿胀时间与疼痛程度,应用VAS评分评估疼痛程度,根据评分划分为轻度(1～3分)、中度(4～6分)、重度疼痛(≥7分)。(2)疗效评定标准:显效:患者术后,患者的症状基本消失,患者的通气功能明显改善;有效:患者术后,鼻塞等症状有所缓解,通气功能有所改善;无效:患者术后鼻塞无改善;非常总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(3)应用Lund-mackay鼻窦ct评分评估患者治疗前后病变部位CT结果,各部位均包括左右两侧,可分为正常(≤3分)、轻度炎症(4～7分)、中度炎症(8～9分)、重度炎症(>9分)。(4)统计并发症:对比统计2组患者术后的鼻腔出血、鼻腔粘连、鼻腔干燥等并发症发生率。

2 结果

2.1 2组指征比较 观察组患者的术中出血量少,术后鼻腔疼痛时间、下鼻甲肿胀时间短,VAS评分低(t=6.719、11.252、9.044、6.034,P<0.05)。见表1。

表1 2组患者生命指征比较 n=90,

2.2 2组疗效比较 观察组患者的总有效率(98.89% VS 88.89%)更佳(t=7.8429,P<0.05)。见表2。

2.3 2组Lund-mackay鼻窦Ct评分比较 治疗前,2组Lund-Mackey鼻窦Ct评分基本一致(P>0.05);治疗后,2组Lund-Mackey鼻窦Ct评分均已下降,比较发现研究组降幅大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后Lund-mackay鼻窦ct评分 n=90,分,

2.4 2组并发症比较 观察组患者的鼻腔出血、鼻腔粘连、鼻腔干燥等并发症发生率(1.11% VS 7.78%)明显更低(t=4.7093,P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后的并发症发生率比较 n=90,例(%)

3 讨论

慢性肥厚性鼻炎在耳鼻喉科较常见,慢性肥厚性鼻炎在临床上通过药物或者手术,可以达到缓解治愈的目的。慢性肥厚性鼻炎临床上主要以鼻腔黏膜增厚,以及下鼻甲增生、肥大等临床表现为主,这种患者大多数存在持续性鼻塞,一旦感冒症状会明显加重[3]。患者经常有流鼻涕,且为黏稠的鼻涕等相关的临床表现。因此,医疗领域学者指出处理病因、去除增生是治疗慢性肥厚性鼻炎患者的主要原则,并且应尽可能保证患者通气功能得到显著改善。患者早期可以用鼻喷激素及减充血剂,进行对症治疗处理,部分患者能够起一定的缓解作用。有的患者长期药物治疗无效,鼻塞逐渐加重,也可以考虑做下鼻甲部分切除手术,因为对于肥厚性鼻炎患者而言,药物治疗不太敏感,包括鼻喷激素、减充血剂等。临床上可以采取微创手术,目前较常用的是低温等离子射频消融术,可以在下鼻甲黏膜下进行消融,且不损伤下鼻甲黏膜,对于保持鼻腔功能有较好的作用。还可以做下鼻甲部分切除,但切除时需注意不要超过下鼻甲的1/3,如果切除过多,易导致术后鼻腔干燥。也可以做下鼻甲骨折外移,以改善患者鼻塞等情况[4,5]。

低温等离子射频消融技术是近年发展起来以电化学为基础的新技术,是利用超低频100KHz射频交变电激发氯化钠递质形成等离子体,直接作用于靶细胞,打断组织细胞分子键,使之裂解和气化,创面无碳化,无烟雾,无深部及周围组织的高温损伤,配合鼻内镜和咽喉内镜,能安全精确地切除病变,最大限度保存正常组织。同传统电烙、激光等外科设备相比,有无可比拟的优势,手术切除精准,出血量少。在用低温等离子系统和刀头切除时用等离子刀止血,能够一边切割一边止血,产生良好的凝血功能,进而可以减少出血量、缩短手术时间,间接的缓解患者手术应激反应。周江城[6]研究指出低温等离子射频消融术治疗慢性肥厚性鼻炎具有很高的价值,大大改善患者的通气功能,有效降低发症发生率,提高手术安全性,可在往后的临床中加以运用和推广。朴美兰等[7]研究指出对于慢性肥厚性鼻炎患者实施低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术的效果十分显著,明显缓解症状,提高患者通气功能,改善生活质量,具有很高的价值。

本次研究数据显示:观察组患者的总有效率更佳(t=7.8429,P<0.05);观察组患者的鼻腔出血、鼻腔粘连、鼻腔干燥等并发症发生率明显更低(t=4.7093,P<0.05);观察组患者的出血量少,术后鼻腔疼痛时间、下鼻甲肿胀时间短,VAS评分低(t=6.719、11.252、9.044、6.034,P<0.05)。提示低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术具有很高的价值,如疗效理想,创伤小且疼痛程度轻,术后并发症发生率低,有助于促进患者恢复。究其原因,低温等离子射频消融术是一种微创手术,其联合下鼻甲骨折外移术治疗具有创口损伤小、手术安全性高、术后疼痛小、恢复快等优点,能够保护鼻腔表皮的黏膜,使通气功能获得良好的恢复。低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术使慢性肥厚性鼻炎患者享受到先进医疗技术带来的便利及舒适体验[8,9]。

本研究结果显示,治疗后,2组Lund-Mackey鼻窦CT评分均已下降,比较发现研究组降幅大于对照组(P<0.05)。传统手术创伤大,术后恢复时间长,患者痛苦时间长,费用高。而通过等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎,创伤小,无需住院,减轻患者的经济压力,具有很高的价值,值得推广和运用[10,11]。主要是因为低温等离子射频消融术是在实施过程中是利用低温等离子射频的能量,以较低的温度来进行组织的切除的一种手术,能够最大限度上减轻患者的痛苦,缩短康复周期,保持局部黏膜组织结构的安全性,减轻术后疼痛与水肿。低温等离子下鼻甲射频消融术在操作过程中是通过双极射频的能量生成等离子薄层,同时向患者组织传递能量,在低温下打开靶组织内细胞分子健,诱导鼻腔黏膜下组织蛋白变性与粘性,有效发挥减容作用,使患者病变部位与鼻通气功能得到显著改善[12,13]。等离子射频消融术可使电解液转变为低温等离子状态,在电极前形成等离子体薄层中自由带电粒子,在获得的动能足够后打断分子键,使靶组织细胞解体,再于低温下发挥切割与消融的效果,一方面可让胶原蛋白分子呈现螺旋结构皱缩现象,另一方面也能为细胞活力提供保护,术中切割路径可随着刀头形状而改变,低温切割也不会严重损害患者周边血管神经。此外,低温等离子下鼻甲射频消融术在治疗过程中仅是损伤患者针刺穿孔部位,并不会对患者鼻甲黏膜造成严重损伤,可减少术中出血量,并预防术后并发症(鼻腔干燥与鼻腔粘连等)的发生[14-16]。下鼻甲骨折外移术、等离子射频消融术具备的特点在于操作简单与不损害黏膜纤毛功能等,两者融合可充分发挥两者具备的优势,如:(1)术中术后出血量少,患者术后疼痛程度轻;(2)手术操作简单,术中视野清楚;(3)并不会对鼻腔生理功能造成较大影响。

综上所述,等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎的临床效果显著,术中出血量少,术后疼痛程度轻,可有效缓解症状,缩短疼痛与肿胀时间,减轻病变部位严重程度,非常具有临床价值,值得推荐。