关于冠心病患者PCI术后双心治疗成本-效果比的临床研究

何东方 张丽军 迟云鹏 李果 鲁楠 张瑜 李艳玮，2 王森，2 黄晓蓉，3 潘若愚 鲍彦平 刘梅颜

冠心病（coronary artery disease，CAD）是常见的心血管疾病之一，是我国主要的疾病负担[1]。我国现有约1139万CAD患者，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治疗的主要方法之一，2021年我国冠心病介入治疗的注册总病例数为1164117例，PCI病例数增长率为20.18%[2]。PCI术在急性心肌梗死患者救治中有重要作用，然而对于PCI治疗的合理性和远期疗效评估愈发受到重视。目前研究发现CAD患者PCI术后抑郁焦虑发生率较高，抑郁焦虑严重影响CAD患者的预后，显著增加不良心血管事件。我国发布的《心理应激导致稳定性冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗专家共识》[3]《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识》[4]及国外VACCARINO等[5-6]发布的相关立场声明，均建议对冠心病患者予以心脏心理（双心）治疗，以改善患者预后。本研究通过分析冠心病患者PCI术后双心治疗与常规治疗的成本-效果，为冠心病患者PCI术后双心治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2021年8月—2023年6月于首都医科大学附属北京安贞医院住院行PCI手术治疗的CAD患者198例，根据随机数字表法随机分为双心治疗组（81 例）与常规治疗组（117 例），其中2例双心治疗组患者不配合双心治疗退出研究，1例对照组患者失访，故共纳入195例患者，其中双心治疗组79例，常规治疗组116例。所有患者均自愿参与并签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准。国家卫生健康委医院管理研究所为本研究提供支持，并完成研究监督。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）住院患者。（2）年龄≥18周岁。（3）性别不限。（4）符合CAD诊断。（5）入院后PCI术治疗。（6）自愿参与研究。

排除标准：（1）肝肾功能异常。（2）精神障碍。（3）认知功能障碍。（4）妊娠。（5）患有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液疾病或其他难治性疾病。（6）冠脉病变严重，近期需进行二次或多次PCI处理。（7）确定研究期年内会因其他心血管疾病再次住院行手术治疗。

1.3 方法

纳入PCI术后冠心病患者性别、年龄、陈旧心肌梗死病史、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、PCI病史、冠脉狭窄程度、本次PCI治疗置入支架数量或使用药物球囊数量，同时完善抑郁、焦虑、睡眠评估。

冠脉狭窄程度评估[7]：本研究中冠脉狭窄程度分为4类，无狭窄、轻度狭窄（冠脉狭窄＜50%）、中度狭窄（冠脉狭窄为50%～75%）及重度狭窄（冠脉狭窄＞75%，本研究中包括冠脉狭窄程度为100%的冠脉闭塞）。以此评估左主干（left main artery，LM）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）、回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）的狭窄程度。

抑郁评估[8]：使用患者健康问卷量表（the patient health questionnaire-9，PHQ-9）以评估近2周抑郁情况，本量表一共9个条目，分为“没有、有几天、一半时间以上、几乎天天”等4个级别，每个级别的分数依次为“0分、1分、2分、3分”；根据总分评估抑郁程度：无抑郁（0～4分），轻度抑郁（5～9分），中度抑郁（10～14分），中重度抑郁（15～19分），重度抑郁（20分以上）。

焦虑评估[9]：使用广泛性焦虑评定量表（generalized anxiety disorder-7， GAD-7）评估近2周焦虑情况，本量表一共7个条目，分为“没有、有几天、一半时间以上、几乎天天”等4个级别，每个级别的分数依次为“0分、1分、2分、3分”；根据总分评估焦虑程度：无焦虑（0～4分），轻度焦虑（5～9分），中度焦虑（10～13分），中重度抑郁（14～18分），重度抑郁（19分以上）。

睡眠评估[10]：使用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale， AIS）评估近1个月的睡眠情况，本量表一共8个条目，分为4个级别，每个级别的分数依次为“0分、1分、2分、3分”；根据总分评估睡眠情况：无睡眠障碍（0～3分），可能有睡眠问题（4～5分），失眠（6分及以上）。

常规治疗组：CAD常规治疗方法，抗血小板聚集药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）、扩张冠状动脉药物（如单硝酸异山梨酯等）、β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、贝凡洛尔等）、降脂药（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）等治疗。双心治疗组：在CAD常规治疗的基础上，结合改善神经代谢药物（如谷维素、腺苷钴胺等）；抗焦虑抑郁药物5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），如舍曲林、草酸艾司西酞普兰等）；中西医结合治疗，在中医辨证论治的指导下，根据不同证型选择药物，气虚证选人参果实总皂苷类药物以益气（如振源胶囊等）、血瘀证选用银杏内酯类药物以活血化瘀（如银杏叶滴丸等）；指导运动（如八段锦等）；心理支持（随访时予以语言鼓励）；术后双心治疗群管理（每日发送相关科普知识、回复患者问题）。

随访周期为2周，1、3、6、12、18个月，一旦病例出现主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）事件，则到达该病例研究终点，终止随访。

1.4 观察指标

效果指标：主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE），包括全因死亡、急性冠脉综合征[（acute coronary syndrome，ACS），包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死）]、非致死性心肌梗死、再次PCI术、CABG；次要不良事件包括：支架内再狭窄、靶血管再狭窄、新发冠脉狭窄；再住院率等。

有效率评估：以术后2周～18个月有无不良心血管事件为疗效标准：出现为无效，未出现为有效，以计算有效率。两组PCI住院费用、定期复查时的检查费、常规治疗药费等成本、隐性成本保持同质性。

分别计算两组成本-效果比（cost-effectiveness ratio，CER），比较两组CER，对两种治疗方法进行经济学评价。

由图4可知，提取时间在30～60 min之间时，羊肚菌SDF得率随时间的增加而升高。当提取时间大于90 min之后时，羊肚菌SDF得率呈平稳趋势。这可能是由于SDF中的链结合是依赖于氢键实现的，相当牢固，通过化学作用断裂的时间较长。但若提取时间过久，SDF可能会发生裂解、解酯而降低提取效率[18]。因此，最佳提取时间为90 min。

计算增量成本 - 效 果比（incremental cost effective ratio，ICER），即△C/△E，即ICER＝△C/△E＝（C2－C1）/（E2－E1），本研究中C2为双心治疗成本，C1为常规治疗成本，E2为双心治疗有效率，E1为常规治疗有效率。

1.5 统计学方法

使用SPSS 24.0统计学软件进行数据统计。计数资料使用n（%）表示，用皮尔逊χ2检验的方法比较两组间差异。采用单样本柯尔莫戈洛夫-斯米诺夫检验（One-Sample Kolmogorov-Smirnov）的方法对计量资料先进行正态分布检验，对于符合正态分布的数据用（±s）表示，不符合正态分布的数据用[M（Q1，Q3）]表示。对于正态分布数据，在分析两组差异时用独立t检验的方法；对于非正态分布数据，分析两组差异时采用秩和检验的方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规治疗组与双心治疗组基线资料对比

两组的性别年龄、STEMI、NSTEMI、陈旧心肌梗死病史、PCI病史、每支冠脉狭窄程度、本次PCI治疗置入支架数量或使用药物球囊数量，同时完善抑郁、焦虑、睡眠评估等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。即两组的冠脉病变程度、处理的难易程度无明显差异，见表1。

表1 常规治疗组与双心治疗组基线资料对比

2.2 常规治疗组与双心治疗组临床疗效对比

对两组进行2周～18个月的随访后，治疗组1例ACS，为急性心肌梗死，再入院治疗，因靶血管再狭窄行PCI治疗，再入院率为1.27%，有效率为98.73%。对照组10例ACS，6例为急性心肌梗死，均再入院治疗，行冠脉造影检查，其中1例为原支架内再狭窄，行经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术，5例为靶血管再狭窄，行PCI治疗；1例不稳定型心绞痛，再入院治疗，行冠脉造影检查，因靶血管再狭窄，行PCI治疗；1例为不稳定型心绞痛，再入院治疗，行冠脉造影检查，无行PCI处理；2例为不稳定型心绞痛，再入院治疗，药物保守治疗，再入院率为8.62%，有效率为91.38%。两组临床有效率比较，双心治疗组临床有效率明显较常规治疗组，差异有统计学意义（P＝0.029），见表2。

表2 常规治疗组与双心治疗组临床疗效对比

2.3 常规治疗组与双心治疗组成本-效果对比

两组住院床费、科室检查费等间接成本、隐性成本保持同质性。住院行PCI治疗费用，按照北京市医保DRG的付费标准，统一为59483元。

常规治疗组成本：住院行PCI治疗费用+18个月常规治疗长期服用心血管疾病药物费用+常规复诊检查费用（按照5次计算），59483+4191.54+6390＝70064.54元。

双心治疗组成本：住院行PCI治疗费用+18个月常规治疗长期服用心血管疾病药物费用+常规复诊检查费用（按照5次计算）+1个月营养神经药/平均8个月抗抑郁焦虑药/2周中成药，59483+4191.54+6390+373.84＝70438.38元。

常规治疗组：CER＝成本/效果＝70064.54 / 91.38＝766.74。

双心治疗组：CER＝成本/效果＝70438.38 / 98.73＝713.44。

计算ICER，即ICER＝△C/△E＝（70438.38-70064.54）/（98.73-91.38）＝50.86。本研究中ICER为50.86，即使用双心治疗时，每增加1例有效病例所需额外成本为50.86元，见表3。

表3 常规治疗组与双心治疗组成本-效果比

3 讨论

本研究分析CAD患者PCI术后双心治疗与常规治疗的CER，结果显示双心治疗较常规治疗有较好的临床疗效，且双心治疗CER显著低于常规治疗。

目前PCI是冠心病治疗的重要方法之一，然而，随着PCI技术的日益完善，其治疗弊端亦同时显现，对PCI手术治疗的争议也开始增多[11-12]。美国医学会杂志《JAMA》发表了2009—2010年美国50余万例PCI分析报告，其中71.1%为急性冠脉综合征，28.9%为稳定性冠心病[13]。一项来自美国高质量大规模随机前瞻性国际临床研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches，ISCHEMIA），纳入37个国家和地区的320个中心共5179例稳定性冠心病患者，随机分为两组：一组药物治疗；另一组做冠状动脉造影，选择支架或搭桥手术。经过平均3年的随访，与药物治疗组比较，造影并支架或搭桥并未显著降低终点事件及死亡率[14]。近期Circulation发表的meta分析纳入1.5万缺血性心脏病患者，平均随访4.5年，研究显示血运重建（PCI及冠脉搭桥）的远期疗效并未优于药物治疗[15]。

此外，在PCI术后，患者伴发抑郁、焦虑的情况越发增多[16-17]。由于研究地域、研究对象、样本量、PCI术后时长等因素不同，不同研究的PCI术后抑郁、焦虑发生率有差异，PCI术后患者抑郁发生率为23%～48%，焦虑发生率为23.5%～66.5%[18]。焦虑、抑郁严重影响患者的预后，增加患者的病死率，其中，抑郁、焦虑分别使PCI术后患者的不良心血管事件风险增加1.7倍、1.56倍[19]。

故对于改善冠心病患者PCI术后的远期预后，常规心血管治疗的方法尚有不足。随着临床实践的进展，双心治疗越来越受到关注。

目前，越来越多研究发现心理因素在心血管疾病中有重要作用，国内外学者均提倡需关注心血管疾病患者的心脏心理的诊断和治疗，在双心诊疗模式下对心血管疾病患者予以全程的健康管理，改善心血管疾病患者的预后，提高其生活质量[20-21]。

本研究中，双心治疗组患者在常规心血管疾病治疗的基础上，予以心理的关注及适当药物治疗。双心治疗组，给患者建立群管理，每天由专业医生回复患者群里的医学问题，予以患者健康保障；同时，每天由专人定时在群里发布相关科普知识，予以饮食、生活、运动、疾病应对方法的指导，选择舒缓音乐，予以放松心情，调节情绪，让患者参与疾病的健康管理中来，提高患者的主动性，成为疾病的主人，以积极乐观心态应对疾病。在药物治疗方面，除常规心血管疾病药物外，对于有轻度抑郁、焦虑情绪的患者，适当予以调节神经的药物治疗，如谷维素、腺苷钴胺等；对于有中度、中重度抑郁、焦虑情绪的患者，适当予以抗抑郁焦虑药物治疗，常规对于心血管副作用较小的SSRIs类药物，对于有失眠的患者，适当予以镇静催眠药物。但是；对于重度抑郁、焦虑患者，一般不合适心内科直接治疗，建议精神心理科就诊，寻求专业治疗。此外，中西医结合治疗亦是双心治疗的重要组成部分，如气虚可予以补气安神，气滞血瘀可予以活血化瘀类中成药，还可以结合针灸推拿的治疗方法[22-23]。

本研究中，运用卫生经济学评价的方法分析CAD患者PCI术后双心治疗与常规治疗的CER。选用术后2周～18个月有无不良心血管事件为疗效标准：出现为无效，未出现为有效。结果显示，双心治疗组较常规治疗组的临床疗效好。两组常规用药、检查等成本、隐性成本保持同质性。住院行PCI治疗费用，按照北京市医保DRG的付费标准，统一为59483元。双心治疗组加上1个月营养神经药/平均8个月抗抑郁焦虑药/2周中成药的平均费用。根据成本-效果分析的方法统计分析，结果表明双心治疗CER显著低于常规治疗。

综上所述，冠心病患者PCI术后双心治疗较常规治疗的临床疗效显著，且CER较低，本研究为后续制定关于PCI术后患者在常规治疗基础上结合双心治疗提供了一定的卫生经济学依据。但仍需进一步扩大临床样本，加长随访时间以观察双心治疗的远期疗效及卫生经济学意义。