苏源冰名老中医临床诊治思路及“桃红四物汤”运用经验总结

吴耀鹏 苏源冰

作为福建省第二批基层名老中医，苏源冰副主任从事中医骨伤临床工作40余年[1]，在骨折治疗、中药汤药使用等方面运用有着丰富的临床经验。笔者有幸成为其学术传承人，能跟从身边学习其临床经验及治疗思路，学习了苏老师的中医药理论、中医正骨手法等，受益匪浅。现总结苏源冰老师关于临床诊治思路及“桃红四物汤”运用经验。

1 临床诊治思路

苏源冰副主任医师认为，中医是以中国传统哲学为基础，不懂中国哲学就无法揭示中医的精髓。中国的传统哲学来源于《易经》[2]，其论述了阴阳五行的要义，而其根本在于“守中”。守，就是保守、维持，守中就是维持“中”的状态。人的身体经过千百年的进化到现在是一种自然的客观的状态，形成自己的生命运行规律，自然状态-这就是“守中”。当打破这种正常的自然状态即是“病”的状态。中医认为人体是自愈力强、适应力强、自我调适、自我修复能力强的有机整体和系统。通过调节和促进机体自身的自愈力达到治愈疾病的目的；通过各种治疗手段，使机体自身的自愈力得到有效地调节和促进。当身体的某一处出现病理变化时，会牵一发而动全身，引起全身的一系列病变反应。虽然骨折只是局部的筋骨损伤，但其引起的局部气血失衡，会调动全身的气血为其修复，从而在脉之本“寸口”，气血之本“舌头”上出现相应的气血脉络改变。故《素问·至真要大论》[3]有云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，一言以蔽之，道出了在人体生命活动过程中维持“阴阳平衡”是中医治病的宗旨所在。阴阳的概念出现后，在临床治疗疾病时则需通过中医的“望闻问切”来收集患者的疾病信息，通过对这些信息的分析来了解疾病是发展阶段，即“辨证论治”。由于辨证论治的存在，也就是出现了“异病同治”的观念，也就是在证型相同的情况下，可以用同一种方剂来治疗不同的疾病。根据辨证结果，针对病症采取相应的治疗手段和方法，其治疗原则是调整人体阴阳平衡、治病求本、扶正祛邪及因人、因时、因地制宜。因人因时因地制宜，即对疾病发生和发展有较大影响的因素，如时令气候、地区环境等，对药物治疗应辨证地区别对待，特别是对个体体质因素的影响更大。因人制宜：人是有血有肉有情的个体，有性别、年龄、体质量的差异，不同的人有不同的体质，个性的差异也是很大的（情感、性格、天赋等心理因素）辨证找出不同人的共性和差异，治病要根据不同人的疾病和体质治疗。因时制宜：四季春夏秋冬，天气和气温变化很大，辨证用药上，夏季慎用大热之药，比较适宜清热解毒；冬季要慎用大寒之药，比较适宜温补。《素问·六远正纪》[4]：用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒。因地制宜：地球各地区差别极大，北方干燥寒冷，南方湿润温热。同一地区的山区和平原也有很大差别，如：南方地热，辛温药量小；北方地寒，寒凉药量要小；中医有温热和寒凉不同治法差别。

中医调治有各种方法，主要根据人体的需求辨证治疗。中医有各种辨证方法，脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、气血辨证等，但是一般的辨证大纲，往往要形成八纲的辨证：即阴阳、表里、寒热、虚实，最后形成阴阳辨证；这是中医所说的辨证方法之一，也就是阴阳辨证、表里辨证、寒热辨证、虚实辨证。而在伤科上，以气血辨证常用，中医有一个独特看法：认为人体的根本物质是气，《难经·八难》[5]说：气者，人之根本也。《素问·宝命全形论》[6]说：“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。《医门法律》[7]又说“气聚则形成，气散则形亡”。 故气乃人生长活动之根本，《素问·六微旨大论》[8]说：出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。人体脏腑经络功能活动，机体的各种生理活动本质上是气的升降进出的具体表现，同时也是各种生理功能协调平衡的重要环节，因此，人体各脏腑经络功能活动在人体各脏腑、经络功能活动中具有重要意义。而中医认为的血，在《灵枢·决气》[9]曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。《灵枢·邪客》[10]：营气者，泌其津液，注气于脉化为血，以荣四末，内注五脏六腑。血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，在脉上运行，中医也有精血同源的说法：肾藏精，肝藏血。气血关系表现为气血为水谷精微所化，血中有气、气中有血、相依相生。气属阳而主动，有防御、促进、温煦之功，血属阴而主静，有滋养、润泽之功。气血在生理功能上相互依存、相互制约、相互为用，是构成人体和维持人体生命活动最基本的物质。全身气血周流不息，维持着人体的内外环境统一和协调。杨士瀛在《仁斋直指方论》[11]:气为血之帅，气行则血行，气止则血止。对气血疾病的病因、病机、临床证候、辨证特点等方面的生理、病理进行了全面的论述。疾病的内在根本因素是气血不正常，正气虚衰。因而调理气血是调治人体健康的基本治则，《素问·至真要大论》[12]曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气令其调达，而致和平，此之谓也。治病求本，本在气血，疏其血气，使之通顺调达是治病的要诀，尤以伤科为最。

2 桃红四物汤的应用

桃红四物汤出自清吴谦等所著《医宗金鉴》[13]，是中医活血化瘀的经典验方之一，桃红四物汤广泛地应用于血瘀血虚等血症疾病里[14]，是一切血病通用之方。桃红四物汤为四物汤加桃仁、红花，由四物汤《太平惠民和剂局方》[15]中的方剂化裁而成。桃红四物汤组成：当归、芍药、地黄、当归、桃仁、红花，其功效具有活血化瘀、养血补血，适用于骨伤科、妇科出现瘀血不散之象。方中四物汤养血活血，桃仁、红花入血，散瘀行血，瘀通血行，肌体胀痛自消，用此方时需注意行血逐瘀之剂，攻破力强，得效则止，不宜多服。方中熟地黄大补肝肾，滋血中之阴，为君，《本草纲目》[16]谓其“生精血，补五脏，内伤不足，通血脉；芍药酸收，补血敛阴和营，和阴中之阴。”白芍味酸而收，和营敛阴补血，为阴中之阴为臣药，熟地和白芍相配能够和营生血，补肝强肾，抑阳和阴，以增加补血的力量，作为方根之一。当归：入血分，其味辛，其性温，入肝经，善补血活血；川芎：气清而味薄，是阴中之阳的药，能行血中之气，其味辛散，能行血滞。当归、川芎配合，可以行血中之气，为方根之二。地、芍是方中纯阴和滋腻的药，因为血虚常有血滞的存在，因此要配和归、芎来助其行血中之气。归、芎与地、芍相配，则行血而不伤血。地、芍得归、芎之助，则补血而不滞血。四药相配，滋而不腻，温而不燥，刚柔相济，阴阳调和，使血自生。桃仁具有活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘之功效，其味辛苦平，入肝肺经。红花具有活血祛瘀、通经、止痛散肿之功效，其味辛微温，入肝心经。两药广泛应用伤科、妇科瘀血肿痛，有通经活血作用。与四物汤相配合，有增加活血化瘀、养五脏之阴、调经血之实、滋而不腻、温而不燥、刚柔相济、阴阳调和之力，使血自生、瘀血通而不滞。现代医理表明桃红四物汤有降血脂、扩血管；补充微量元素、抗炎作用、抗氧化损伤；抗休克、提高免疫力、神经保护作用抗疲劳及耐缺氧的作用[17]。

桃红四物汤的辨证归纳为：瘀、虚、气血同用，应用在气滞血瘀，血瘀为主兼有气伤：化裁加减为五逐瘀汤等。气滞为主血瘀伤：加行气药方，木香顺气汤、逍遥散等。气血两虚：减桃红加四君汤、八珍汤等。桃红四物汤通过加减化裁成五逐瘀汤可应用全身各个肌肤瘀血证。血腑逐瘀汤，广泛用于胸胁部损伤瘀血，以桃红四物汤加枳壳、柴胡、桔梗、牛膝、甘草而成方。膈下逐瘀汤：腹部瘀血、四肢损伤，虚瘀疼痛，广泛用于治疗骨伤科、妇、内外科等部位损伤瘀血，以桃红四物汤减生地，加枳壳、丹皮、香附、延胡索、乌药、五灵脂、甘草。通窍活血汤：瘀血头面、头痛、耳鸣、头发脱落、面青紫、酒渣鼻、白癜风，以桃红四物汤减：当归、生地；加：麝香、老葱、红枣、黄酒。少腹逐瘀汤：系清代王清任所创活血化瘀之法，是五逐瘀汤之一；以桃红四物汤减：桃、红、地；加小茴香、干姜、延胡索、没药、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。身痛逐瘀汤：瘀血引起：肩、臂、腰腿痛、全身痛，以桃红四物汤减赤芍、生地；加秦艽、羌活、没药、香附、五灵脂、牛膝、甘草、地龙。骨伤科中骨折引起的气血两虚证则可以加减演化为四物汤、八珍汤、十全大补汤。除了化裁变为其他方剂，亦可在桃红四物汤的基础上加减。虚证加减应用：血虚加枸杞子、何首乌。气虚加党参、黄芪；阳虚加肉桂、附子、干姜；阴虚加山药、加大熟地分量。气滞血瘀加减应用：气滞加香附、枳壳、乌药、金铃子；胸部瘀血加枳梗、枳壳、木香、血揭；腹部瘀血加乌药、大腹皮。骨折及旧伤应用：接骨续筋加骨碎骨、自然铜、续断、五加皮、补骨脂。久伤加三凌、茅术、川山甲。应用此方也需要注意：注意患者服药依从性；中药量大，如寒热虚实有误容易出现腹泻；中药味重，患者对药不适应。

桃红四物汤在骨伤科的应用理论基础为以下几项内容。《正体类要》[18]其曰：肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求脉理，审其虚实，而施补泻哉。《伤科补要》[19]曰：跌打损伤之证，恶血留内，则不分何经皆以肝为主，盖肝主血也，败血必归于肝。《诸病源候论》[20]曰：血之在身，随气而行，若因堕落损伤血行失度皆成瘀血。临床上一般气血俱伤有时伤气而后及于血或伤血及于气。骨折后“瘀血不去则骨不能续”恶血留内瘀滞不散是骨折后的必然结果，骨折愈合过程中的一个重要环节就是加快骨折局部血肿的吸收和机化。现代医学表明，凡是影响供血的因素都会直接影响骨折愈合的进程，最根本的影响骨折愈合的因素就是局部供血。骨折三期治疗除常见骨伤药方：新伤续断汤和营止痛汤、定痛和血汤以及接骨丹、七厘散及后期补肝肾气血外，桃红四物汤灵活应用是临床常见用法。桃红四物汤常用于骨折初期，有严重血瘀、血热者改白芍为赤芍，熟地为生地。赤芍和生地黄的运用能活血凉血，并使原方活血作用增强，并根据患者体质逐加桃仁、红花量和其他活血化瘀药。骨折中期，改生地为熟地，赤芍为白芍，具有和营生新之功效，改归尾为当归，活血中增加补血功能，逐渐减少桃仁、红花用量。骨折后期：以补为主，兼去瘀血、补血增强、活血作用减轻，改归尾为归身或归全，生地为熟地，白芍为炒芍，桃仁、红花可去用或减用，川芎用量适当减少，并加其他滋补阴阳气血脾胃药物。以骨折部位加减：骨折上肢加：木贼 桂枝、白芷，骨折下肢加木瓜、牛膝，腰加：杜仲、牛膝。以症状加减：疼痛加乳香、没药、元胡及加大生芍分量，肿胀严重加泽泻、木通、通草、车前、茯苓，痛经加元胡、甘草，血瘀头痛加川芎、桃仁、红花分量。

3 医案

患者屈某，男，25岁，以“车祸致左踝关节肿痛、活动受限4 d”为主诉住院治疗，诊断：左踝关节骨折（血瘀气滞证）。于2022-11-01行手术治疗，术后左踝关节肿胀明显，疼痛，纳可寐欠安，舌暗红，苔薄白，脉弦。中医辨证论治：患者因创伤致病，加以手术创伤致局部皮肉气血内损，气血运行不畅，血瘀气滞，不通则痛，治宜活血化瘀，消肿止痛，方予“桃红四物汤加减口服”。方药如下：桃仁9 g，红花6 g，当归12 g，赤芍12 g，生地黄12 g，川芎6 g，车前子12 g，金银花15 g，茯苓12 g，泽兰12 g，连翘15 g，陈皮6 g，川牛膝15 g，共3剂，每天1剂，水煎服（院内代煎），早晚饭后温服。患者服用中药后，患肢肿胀消退，疼痛较前改善，效不更方，再予3剂，患者下肢肿痛明显好转。方中运用桃红四五汤，因伤后瘀血较重，将方中白芍改用赤芍，加强活血之力，将补血滋阴的熟地改为凉血消瘀的生地。加入车前子、茯苓、泽兰化瘀消肿，金银花、连翘清热解毒，预防瘀血瘀而化热。川牛膝引药下行，兼补肾强骨，陈皮以理气和胃，全方补血而不滞血，化瘀而不破血、耗血。

综上所述，本研究总结了部分苏源冰副主任医师的临床诊疗经验与理法方药的运用。中医学习的过程。需常结合临床实践，在临床实践中不断理解加深中医理论，方能逐渐提高临床疗效，能从容应对临床上的各种变证。