SGLT-2抑制剂致包皮龟头炎的治疗

张 斌，徐和福

〔天津康复疗养中心（原464 医院）泌尿外科，天津 300191〕

糖尿病是目前临床最常见的慢性病之一，我国糖尿病的患病率已达10.9%[1]。糖尿病的治疗主要是药物治疗，其中钠- 葡萄糖协同转运蛋白（SGLT-2）抑制剂是治疗糖尿病的一种新药，它通过抑制肾小管从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT-2 来降低肾糖阈，从而排出更多的葡萄糖，降低血糖水平[2]。该药还可降压、降体重、减轻蛋白尿，在2017 版《2 型糖尿病诊疗指南中》被推荐为单一口服降糖药治疗效果不佳而采用的二联或三联治疗用药之一[3]。SGLT-2 抑制剂治疗导致糖从尿中排泄，而尿糖的增加会使泌尿生殖系统感染的危险上升[4-6]。由于近几年SGLT-2 抑制剂的使用日趋广泛，由此导致的门诊包皮龟头炎病人数量逐渐增多，需引起重视。本文就SGLT-2 抑制剂治疗糖尿病所致包皮龟头炎的治疗方法进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2017 年12 月至2021 年11 月间在门诊就诊的包皮龟头炎患者32 例为研究对象，这些患者均为应用SGLT-2 抑制剂治疗糖尿病后出现包皮龟头炎的病例，其平均年龄（52±19）岁，SGLT-2 抑制剂使用时间2 个月～1 年。

1.2 方法

首先停用SGLT-2 抑制剂，暂时改用其他类型的降糖药物，并将血糖控制在合理水平；局部应用夫西地酸乳膏和醋酸曲安奈德益康唑乳膏，2 次/d，并嘱患者勤换内裤及注意保持局部的清洁卫生；其中11例患者待炎症治愈后行二氧化碳激光包皮环切术，手术过程顺利，术后恢复良好。

2 结果

所有病例经治疗均有效，治愈后恢复应用SGLT-2 抑制剂，随访1 ～6 个月，其中未行手术的21 例患者中有19 例包皮龟头炎复发，11 例行手术的患者中有3 例包皮龟头炎复发。

3 讨论

Ⅱ型糖尿病是因胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗所导致的慢性代谢性疾病，同时也是继心脑血管疾病、恶性肿瘤之后另一个严重危害人类健康的疾病。近年来，由于人们生活水平的提高、体力劳动强度的降低以及运动的缺乏，导致我国糖尿病的发病率逐年上升，且发病人群呈年轻化趋势，30 多岁的糖尿病病人在门诊并不罕见。相关统计数据显示，我国仅糖尿病前期病例估算就有4.934 亿人[7]。目前，常用的口服降糖药物主要有促胰岛素分泌药物、双胍类药物、胰岛素增敏剂、胰淀粉样多肽类药物、醛糖还原酶抑制剂、α- 葡萄糖苷酶抑制剂等。这些药物是通过增加内源性胰岛素分泌和（或）使周围组织对胰岛素的敏感性升高，从而使血糖降至正常。但随着胰岛细胞功能的下降，机体对胰岛素的抵抗逐渐明显，不能发挥原有的降糖效果[8]。近年来，肾脏在血糖调节及糖尿病进展中的作用倍受重视。SGLT 是在小肠黏膜和肾脏近曲小管中发现的转运基因，它介导了肾脏重吸收葡萄糖的过程，其中SGLT-2 最为关键，位于近曲小管，负责对尿液中90% 葡萄糖的重吸收。SGLT-2抑制剂的糖苷配基可与葡萄糖竞争性结合SGLT-2 蛋白，减少肾脏近曲小管对葡萄糖和钠的重吸收，增加尿中糖、钠和水分的排出，从而降低血糖和容量负荷，其降糖原理不依赖胰岛素，因此在Ⅱ型糖尿病的各个阶段均可使用，并且导致低血糖的风险低[9]。SGLT-2抑制剂包括恩格列净、达格列净、卡格列净等，在糖尿病的治疗中具有诸多优势。研究指出，糖从尿中排泄所导致的能量丢失、机体能量消耗上升、渗透性利尿等综合性作用可导致体重减轻[9]。研究表明，应用SGLT-2 抑制剂可降低血压，原因是尿钠排泄的增加及渗透性利尿作用[10]。尿糖浓度升高还能促进近曲小管排泄尿酸，并抑制集合管重吸收尿酸。研究表明，SGLT-2 抑制剂可使血尿酸水平下降[11]。SGLT-2 抑制剂还可降低血脂[12]。此类药物通过上述作用达到保护心、肾、眼等器官的目的，延缓糖尿病并发症的发生发展。正因如此，近些年SGLT-2 抑制剂的应用日趋广泛。

近年来随着SGLT-2 抑制剂应用的逐渐增多，其相关危险因素及不良反应的发生也逐渐显现出来。SGLT-2 抑制剂可能引起酮症酸中毒[13-14]，且有诱发急性胰腺炎的风险[15]。SGLT-2 抑制剂导致低血糖的几率较低[16]，但与其他降糖药合用会导致低血糖的风险增加。此外，SGLT-2 抑制剂还会导致骨折和截肢的风险增加。SGLT-2 抑制剂的降糖原理是促进葡萄糖从尿中排出，因此为细菌和霉菌的繁殖提供了较理想的环境，加大了泌尿生殖系统感染的风险。统计表明，应用SGLT-2 抑制剂后生殖道感染的发生率为4.8% ～5.7%[17]。糖尿病常见的并发症之一是皮肤软组织感染，如果血糖控制不佳容易并发包皮龟头炎。SGLT-2 抑制剂的应用使尿糖增加，加之男性生殖器的解剖特点（排尿后在包皮龟头处会残存少量尿液），因此当尿糖增多时就在包皮龟头处形成了天然培养基，容易滋生细菌和真菌，引起包皮龟头炎，且本病易反复发作，经久不愈。作为临床医生，我们在遇到这种病人时，一定要详细询问患者有无糖尿病病史及是否使用SGLT-2 抑制剂，如果患者正在使用此类降糖药，则必须停用，暂时改用其他降糖药，否则会导致治疗效果不佳，从而延误病情，增加患者的痛苦。包皮龟头炎多为真菌、细菌感染所致，可通过口服或外用抗菌药物、中药外洗的方式治疗[18]。有些机构将包皮龟头炎的治疗总结为：外用洗液，包括康复新液、苯扎氯铵溶液、1:5000 高锰酸钾溶液，其他如3% 硼酸溶液、5% 络合碘液等；局部应用抗生素，如红霉素软膏、金霉素软膏、百多邦、呋喃西林粉等；口服或静脉应用抗生素等[19]。我们的经验是，局部联合应用抗菌（包括抗细菌、抗真菌药物）及激素类药物，并嘱患者勤换内衣及注意局部清洁卫生，一般可取得良好的效果。

做过包皮手术的男性一般很少发生包皮龟头炎，包皮环切有助于减轻或预防包皮龟头炎的发生[20]。研究指出，糖尿病患者行包皮环切术可使局部干燥，破坏真菌适宜的繁衍环境，从而提高糖尿病白念珠菌性龟头炎患者的疗效[21]。对于念珠菌性包皮龟头炎患者中的包皮过长者，必须行包皮环切术，否则在治疗后疾病会反复发作，包皮环切后可将龟头显露出来，降低感染的复发[22]。男性糖尿病患者如果血糖控制不佳易发生包皮龟头炎，而应用SGLT-2 抑制剂更容易导致包皮龟头炎的发生，并且这种感染多是反复发作的。反复发作的包皮龟头炎会导致包皮增厚变硬、包皮口挛缩，从而发生后天性包茎。包茎形成后会导致龟头不能外露，增加局部的清洗难度，使治愈变得更加困难。患者病情反复会使包茎进一步加重，甚至形成针孔状包皮口，严重者可导致排尿困难。对于糖尿病伴包茎者，必须给予包皮环切术。对尚未形成包茎的糖尿病患者行包皮环切术确实可以减少包皮龟头炎的复发，这一点对于使用SGLT-2 抑制剂的病人来说尤为重要。老年糖尿病患者自理能力逐渐变差，局部清洗不到位，并发包皮龟头炎的可能成倍增加，因此在患者年纪不算太大、身体条件尚可时行包皮环切术是非常必要的。二氧化碳激光包皮环切术具有损伤小、出血少、手术速度快等优点，且技术成熟，对于糖尿病患者尤其适用。本组手术病人恢复良好，术后病情复发率低也证明了这一点。

总之，作为门诊医生，尤其是并非内分泌专科的医生，对SGLT-2 抑制剂治疗糖尿病的机理及容易导致泌尿生殖系统感染有所了解是非常必要的。在目前糖尿病患者众多、SGLT-2 抑制剂使用广泛的情况下，患者并发包皮龟头炎越来越常见，我们在临床上应想到这一情况，避免延误诊治。在停用SGLT-2 抑制剂并控制好血糖的前提下，常规行局部抗菌联合激素治疗是有效的。包皮环切术对于预防包皮龟头炎复发有效，可推广应用。