标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗96例肾结石的疗效分析

王苏贵，吴自余，王 磊，李 强，姜福金

（徐州医科大学附属淮安医院，淮安市第二人民医院泌尿外科，江苏 淮安 223002）

肾结石是临床常见病，如不能及时清除结石，结石长期梗阻可能引起肾积水、尿路感染等并发症，导致肾功能受损[1]。较小的肾结石可通过体外冲击波碎石术（ESWL）或输尿管软镜碎石术治疗，但对于体积较大的肾结石，上述两种治疗方法的效率有限。经皮肾镜钬激光碎石术目前已在临床泌尿外科广泛开展，逐渐取代了肾盂或肾实质切开取石术，成为较大（直径≥2 cm）肾结石的主要治疗方法[2]。我院于2021 年1 月至2022 年10 月采用标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石患者96 例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年10 月在我院应用标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗的肾结石患者96例为研究对象。所有患者均经超声、KUB 平片及腹部CT 扫描等检查证实为肾结石，必要时行逆行肾盂造影（IVU）检查，排除输尿管梗阻。在这些患者中，有男55 例（57.29%），女41 例（42.71%）；年龄25 ～78 岁，平均（41.15±2.80）岁；结石长径2.10 ～5.15 cm，平均（2.85±0.66）cm；其中左侧结石50 例（52.08%），右侧46 例（47.92%）；单发结石43 例（44.79%），多发结石53 例（55.21%）。

1.2 方法

所有患者术前均行尿常规检查及中段尿培养，根据培养结果使用敏感抗生素治疗3 ～7 d，待尿白细胞基本恢复正常后开展手术。本组96 例患者均行标准通道经皮肾镜钬激光碎石术，方法：完成气管插管全身麻醉，截石位下经膀胱镜于患侧输尿管逆行插入F6 输尿管导管，并留置三腔气囊导尿管。改俯卧位，使用百胜B 超仪在10 ～11 肋间及12 肋下肋尖至肩胛下角线之间探查，确定最佳穿刺通道。对于较大结石，如单个通道无法完全清除结石，必要时可建立第二或第三取石通道。本组患者均使用瑞邦F22 经皮肾镜穿刺套件穿刺，通道成功建立后，使用STORZ 或国产F12 肾镜结合国产瑞科恩80 W 钬激光行碎石取石术。清除结石后，顺行放置F4.7 ～F6 输尿管内支架，最后于通道内置入F18 肾造瘘管引流。术前尿培养阳性且手术时间超过90 min 者，术中追加使用一次抗生素。术后观察尿液颜色，必要时行持续膀胱冲洗。术后2 ～5 d 行腹部CT 平扫，观察结石清除及肾脏情况，并拔除肾造瘘管，术后4 ～7 d 拔除导尿管出院。术后4 ～6 周于膀胱镜下拔除内支架。

2 结果

本组96 例患者均顺利一期完成手术，无中转开放手术或介入栓塞止血病例。其中行单通道手术62例，双通道手术28 例，三通道手术6 例。手术时间55 ～120 min，平均（72.20±35.21）min。术后平均血红蛋白下降（8.17±22.66）g/L，术后平均住院时间（5.22±2.05）d，一期清石率80.21%（77/96）。术后出现肾包膜下血肿2 例，予以输血治疗，其中1例患者血肿积液吸收较慢行穿刺引流；3 例患者出现泌尿系感染，通过加强抗感染治疗后痊愈。术后4 周复查腹部CT 或彩超，7 例患者残余结石较大行ESWL治疗，其中3 例患者ESWL 治疗无效后行输尿管软镜碎石治疗。术后4 ～6 周视残余结石清除情况在局麻下行膀胱镜输尿管内支架取出术。

3 讨论

临床上对于体积较大的肾结石，采用ESWL 治疗效果多不理想，多次碎石可能造成肾功能损害[3]。对于位置较低的肾盂结石，可以使用腹腔镜下肾盂切开取石术治疗，但突入肾盏的结石则增加了腹腔镜取石的难度，如操作过于用力可能出现肾盏撕裂的危险[4]。开放手术如肾实质切开取石术对患者造成的创伤较大，已很少用于肾结石的处理[5]。输尿管软镜碎石术也可用于治疗肾结石，一般认为其适用于直径≤2.0 cm 的肾结石，若结石较大则可能需要多次软镜碎石，增加了患者的经济负担[6]。近年来经皮肾镜技术在较多医院开展，其具有微创的优点，临床应用越来越广泛。对于肾脏多发结石和鹿角形结石，经皮肾镜手术是指南推荐的首选手术方法[7]。在临床操作中发现，经皮肾镜手术的操作难点主要包括两方面：一是精准地建立穿刺通道，避免因多次穿刺造成肾脏损伤；二是寻找结石并清除。目前，穿刺通道的建立有多种方法，常见的是使用X 线定位引导和实时超声引导[8]。X 线下定位引导能够清晰显示进针线路、导丝及通道鞘，但不能显示肾积水及周围脏器的情况，且增加了术者及患者的辐射暴露[9]。近年来，实时超声引导穿刺使用越来越广泛。临床操作中，我们通过超声检查可以清晰地显示肾脏及周围脏器的情况，通过预先置入的输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，能够清晰显示肾集合系统。穿刺的原则是尽量通过最适合的肾盏，最大化地清除结石，并通过最短的通道进入目标肾盏。穿刺时需要不断调整进针路线，通过肾盏穹窿部穿刺，避免因穿刺肾脏血管造成出血而影响后续的手术操作。通道建立后在碎石的过程中，如较大的结石主体已清除，但其他结石通过单个通道鞘无法碎石时，应建立第二或更多的通道来碎石取石，避免因通道鞘过分旋转按压造成肾盏撕裂而导致严重出血。临床资料显示，更多的穿刺通道并不会对肾功能造成严重影响[10]。碎石时，钬激光的功率应根据结石的硬度、大小及时调整，以结石粉碎后的体积能通过通道鞘冲洗出为宜，可多碎块化碎石，无需追求将结石粉末化，尽量缩短手术时间。

经皮肾镜碎石手术的两大风险是出血和感染。本组病例中大部分患者术中出血较少，无需输血等治疗，其中2 例患者术后出现了包膜下血肿，给予输血治疗后生命体征稳定，1 例患者血肿吸收较慢，在超声引导下行穿刺引流后积液减少，自行吸收愈合。临床资料显示，肾盂积水较重的患者易出现包膜下血肿，术中降低水泵冲洗压力并减少术中肾镜过分摆动可能减少此类并发症的出现[11]。严重的泌尿系感染也是阻碍泌尿科医生开展经皮肾镜手术的重要原因，治疗不当可能出现败血症甚至脓毒血症休克，危及患者的生命[12]。文献报道，经皮肾镜手术后发生尿源性脓毒血症的相关因素包括年龄、性别、糖尿病、尿白细胞、尿亚硝酸盐阳性以及结石大小和成分等[13]。因此，在手术前必须开展尿常规检查，如尿白细胞阳性，需给予至少3 d 以上的经验性抗感染治疗。如尿培养阳性，需根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。术中在全身麻醉开始时使用一次敏感抗生素，如手术时间较长，术中需追加一次抗生素，必要时需果断升级抗生素行抗感染治疗。本组3 例患者术后出现发热、血白细胞计数升高等表现，通过更换高级别抗生素治疗后感染得到了控制，并未出现尿源性脓毒血症等严重并发症。

综上所述，标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石具有创伤小、术后患者恢复快等优点，值得在临床上推广应用。