肺癌幸存者随访研究进展

2023-09-08张如渊朱爱华

全科护理 2023年23期

张如渊,朱爱华,杨雪

全球流行病学数据分析显示,2020年全球癌症新发病例高达1 929万例,其中肺癌占11.4%,2020年中国约有300万人死于癌症,而肺癌是癌症死亡的首要原因[1-2]。随着对肺癌筛查率的提高以及诊疗技术的发展,其死亡率逐年下降,5年生存率为14%～19%[3-4]。毛钧等[5]将癌症幸存者定义为已经完成常规治疗如手术、放化疗,进入随访期(或内分泌治疗期)的癌症病人,肺癌幸存者数量日益增多。随访是指医院或医生通过各种方式对曾经在医院就诊病人的疾病治疗情况、发展状况等信息继续进行追踪观察[6]。肺癌病人治疗手段包括手术切除、化学疗法、放射疗法、靶向疗法和免疫疗法,疾病及治疗会导致并发症和社会心理问题,降低生活质量,肺癌幸存者的随访需求包括监测复发、其他原发性癌症的发展、症状管理、心理影响及常规预防保健[7],肺癌随访需明确随访人员的角色和职责,及时有效的护理沟通,并构建快速获得专科护理的途径,全程跟踪、整体干预,最大限度减少疾病及治疗对病人带来的生理、心理影响[8]。本文通过对肺癌幸存者随访现状及随访内容进行综述并提出意见,以期为规范肺癌幸存者随访提供理论参考。

1 肺癌幸存者随访现状

1.1 随访形式

肺癌幸存者随访形式主要为门诊、电话、微信、QQ及各类信息化平台随访[8-10]。研究显示电话随访总应答率为20.0%～83.1%[6,9,11],电话随访具有简单、高效的优点,当病人更换手机号码、人口流动或死亡后易导致随访应答率低,且随访内容单一,趋于形式化、流程化,随访效果不理想。国务院于2018年颁布了《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,鼓励医疗机构应用互联网等信息技术开展线上线下一体化的医疗服务,各类信息化随访平台相继建立,效果优于电话随访[8,10,12]。我国肺癌病人具有老年病人占主体,新发病例年轻化的特点[13-14],随访应答率随年龄的增加而降低[15],针对不同年龄段的肺癌幸存者,应采取不同的随访方式。微信及各类信息化平台进行随访常需使用智能手机注册、关注微信公众号及信息化平台,定时填写问卷并阅读平台推送的相关内容,而很多中老年肺癌病人并不会使用智能手机或仅限于使用某些简单的功能。针对此类病人应进行个性化管理改善随访效果。对年轻的肺癌幸存者可选择面对面随访与远程随访相结合,以改善并发症、缓解症状群为主要内容的术后随访。

1.2 随访提供者

国内外肺癌病人随访提供者存在较大差异,医院向社区过渡断层。国外肺癌病人随访提供者主要为胸外科医生或肿瘤专科护士[16],并以家庭医生为补充随访人员[17]。我国三级公立医院随访主要以科室为层面,以医护人员为主导[18],但常为医生或护士单独进行随访,医护协作较少。Moore等[19]的研究表明由专科临床护士主导的随访可提高病人满意度和接受度,改善生活质量,延长中位生存期。Langballe等[20]将护士主导的症状管理模式与病人自我报告结局相结合,加强出院后症状管理,提高病人积极性并促进行为改变,为临床医生提供针对肺癌病人的新型综合护理模式提供参考。我国肿瘤专科护士、呼吸治疗专科护士发展尚处于起步阶段,由这两者主导随访研究较少[21],李芙蓉等[22]以德尔菲专家咨询法,构建了肺癌术后病人离院后护士主导的多学科随访方案,但此随访方案尚未进行临床应用。应由专业医护人员探索出适合我国肺癌幸存者的随访方案,提供较为全面连续的随访内容。

2 肺癌幸存者随访内容

目前肺癌幸存者的随访以肿瘤复发监测、症状管理、健康教育、心理社会支持、运动指导等为主[23-24]。肺癌幸存者有多方面随访需求,包括生理需求、心理需求、疾病及相关知识需求、社会支持服务等[25],建议从以下内容进行随访。

2.1 监测复发与进展

肺癌复发率高,多数发生在术后2年内[26],随访可以尽早发现无症状复发及转移,国内外指南均指出肺癌幸存者均应进行随访。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[27]、欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南[28]、中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版)[29]均指出对于肺癌术后、放化疗后及临床出现新的症状和(或)症状加重者的病人均应定期进行CT或核磁共振成像(MRI)复查,询问病史并行体格检查。肺癌幸存者还可使用量表进行自我监测,Denis等[30]制定了一项基于症状的自评量表,内容包含体重减轻、疼痛、呼吸困难、咳嗽、疲劳和食欲缺乏6个症状,肺癌病人根据自身情况对症状评0～3分,0分为无症状,分数越高症状越明显,当出现以下情况之一时考虑为阳性复发:2周内体重至少减轻3 kg;1周内两个症状评分为3分;连续2周内总分≥7分。此自评量表的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为86%、93%、86%和93%。

2.2 症状群

症状群由两个或多个彼此相关且同时出现、稳定存在的症状组成,目前可使用安德森症状评估量表、记忆症状评估量表、肺癌症状量表、欧洲癌症研究与治疗组织癌症生存质量核心量表[31]进行评估,肺癌病人常见的症状群包括术后、放疗期间、化疗期间3类症状群[32],我国肺癌病人症状群管理与干预多集中于治疗及住院阶段,肺癌手术病人出院期间症状群包括在消化道-情绪症状群、肺癌手术特异症状群、神经-综合症状群,症状群随时间的变化呈现特异性与稳定性[33],以症状群的形式进行随访管理可同时管理肺癌病人多种症状,或是将来肺癌病人出院随访的新方向。

2.3 饮食指导

肺癌幸存者应加强营养饮食指导,应将其纳入出院随访内容。肺癌病人营养不良的发生率为34.5%～69.0%,其临床表现为代谢改变、骨骼肌蛋白损失、体重减轻、肌肉力量受损及疲劳,化疗、免疫治疗和/或放疗会增加营养不良的发生率[34-35],营养不良是肺癌幸存者预后差的独立影响因素,尽早筛查出具有营养风险及营养不良的病人并进行饮食干预能有效改善病人预后[36-37]。目前使用营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)、营养风险筛查(NRS 2002)、微型营养评估(Mini-Nutrition Assessment,MNA)、主观整体评估量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、BMI、白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白[36,38]等,建议出院前对肺癌病人进行营养评估,临床医生可与营养师共同制订出院后饮食计划,明确热量及蛋白质的摄入量,必要时药物治疗,口服营养补充剂[37,39]。

2.4 肺康复

肺癌幸存者因部分肺叶切除、放化疗导致呼吸功能受损,运动耐量下降[40]。世界卫生组织(WHO)指出癌症病人每周至少进行150 min的中等强度有氧运动和两次阻力运动[41]。肺康复对肺癌术后、放化疗病人肺功能均有改善作用,肺康复是指通过运动训练、教育以及改变行为方式等,以改善慢性呼吸疾病病人的行为及心理状态为目的,长期坚持的一项促进健康行为的多学科参与的综合性干预措施,内容包括病情评估、运动训练、呼吸肌训练、氧疗、营养治疗、改善外周肌肉收缩力以及社会心理支持等[42]。肺癌病人肺康复干预措施多来自慢性阻塞性肺疾病病人[41],已有基于循证肺癌病人术后肺康复训练方案[43],尚未见到针对放疗、化疗及免疫疗法的肺癌病人肺康复训练方案。病人出院后可采取居家肺康复训练,相较于医院(或门诊)肺康复更便捷、经济,居家肺康复时病人及家属缺乏医护人员监督指导,知识缺乏,依从性低,可采取远程随访的形式以确保肺康复的治疗效果[44]。

2.5 生活质量

护理人员应关注肺癌幸存者生理、心理及社会方面需要,加强出院后管理,提高生活质量。肺癌幸存者可能会出现创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD),PTSD是指经历自身及他人人身健康、安全威胁等事件而引起的心理精神障碍,重现创伤体验、回避和持续警觉性增高等症状,在肺癌诊断初期,PTSD发生率为5%～44%且与疾病进展呈正相关,诊断、年龄、吸烟史、癌症症状、疲劳及生活质量为其影响因素[4,45],PTDS可随焦虑、抑郁伴随发生,多种心理问题常导致生活质量下降[46],目前研究多针对肺癌幸存者焦虑及抑郁症状进行干预,建议同时管理PTSD及伴随心理症状,提高干预效果与效率。可采取多团队协同按需随访,实施延续性护理,从营养饮食、化疗药物不良反应预防、疾病转归及预防复发及心理咨询等方面进行干预,提高肺癌幸存者生活质量[25]。

2.6 运动指导

运动能改善肺癌病人肺功能、提高肌肉耐力、缩短住院时间、降低并发症发生率及改善生活质量。一项纳入6项随机对照试验的多中心研究发现,在晚期肺癌病人治疗期间,每周至少进行4次运动训练,并至少坚持1周能有效改善病人6 min步行测试结果及生活质量[47]。每周两次并持续12周有氧运动和力量训练能降低病人焦虑和抑郁发生率,改善肌肉力量[48]。纪娟等[49]通过德尔菲专家咨询法构建肺癌化疗病人运动训练方案,包括安全评估、阶段目标及运动内容3个一级指标,提高了肺癌幸存者肺功能、凝血功能及日常生活能力。但肺癌幸存者出院后缺乏独自锻炼的自觉性,希望能从相关专业人员处获得指导,护理人员应加强运动康复培训,提供连续性自我症状管理信息支持,护士在运动指导时应让家属参与,提高干预效果[20,50]。