化脓性阑尾炎患者腹腔镜手术后发生肠瘘的危险因素及预测模型的建立▲

赵振军 肖改欢 张碧群 江祖德 陈荣军 陈伟立

(1 东莞市第八人民医院普外科,广东省东莞市 523000;2 东莞市东华医院普外科,广东省东莞市 523000;3 惠州市第三人民医院普外科,广东省惠州市 516000)

采用开腹切除术治疗阑尾炎虽能获得较好的治疗效果,但对患者机体损伤较大,且术后并发症的发生率较高,可影响患者预后[1-3]。腹腔镜手术具有创伤小、切口小、术后疼痛轻、住院天数少、术后恢复快等优点,已逐渐替代开放性手术,成为治疗阑尾炎的首选术式[4-8]。但部分阑尾炎患者经腹腔镜手术治疗后可出现一些并发症,其中肠瘘是较为严重的并发症。因此,明确腹腔镜术后肠瘘发生的相关危险因素,对于改善阑尾炎患者预后十分重要。本研究探讨化脓性阑尾炎患者腹腔镜手术后发生肠瘘的危险因素,并建立列线图模型,为预测术后出现肠瘘的风险提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年3月至2021年5月东莞市第八人民医院收治的100例化脓性阑尾炎患者的临床资料。纳入标准:(1)术中证实为化脓性阑尾炎;(2)顺利施行经腹腔镜一期阑尾切除术;(3)临床资料完整。排除标准:(1)合并其他急腹症、中转开腹等患者;(2)合并严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病的患者;(4)合并恶性肿瘤的患者;(5)有腹部手术史、腹腔广泛粘连的患者;(6)妊娠期或哺乳期妇女。本研究经东莞市第八人民医院医学伦理委员会审批,患者及其家属均对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 腹腔镜手术方法:对患者实施全身麻醉。术者常规消毒铺巾,在脐上方5 mm处做切口并建立CO2气腹,保持压力在8～12 mmHg,置入trocar和腹腔镜,确认肠管或网膜无损伤后,在脐与耻骨连线中心做5 mm的切口,在右中腹做1 cm的切口,吸除腹腔及盆腔内积液。充分暴露阑尾,分离阑尾动脉后切开阑尾系膜至根部,腔镜下结扎,距结扎线0.5 cm处切除阑尾,电凝处理阑尾残端黏膜处,缝合残端,用大网膜覆盖加固,检查无出血后吸干净腹腔内液体,依次缝合切口,结束手术。

1.2.2 分组及观察指标:根据术后1个月内是否发生肠瘘将患者分为肠瘘组和非肠瘘组。收集患者的临床资料,包括年龄、性别、体质指数、有无糖尿病史、有无腹部手术史、有无Crohn病史、术前白细胞计数、手术时间、术中出血量、有无合并肠梗阻、是否放置引流管、是否进行腹腔冲洗、抗生素使用时间、有无术后感染等。肠瘘的诊断标准[9]为切口感染久治不愈,并可见粪便和气体溢出,表现为腹痛、腹胀,严重者有腹膜刺激征,经窦道造影确诊;抗生素停用的标准为患者体温恢复正常,局部炎症症状消退后3 d左右;术后感染的诊断标准为切口局部红肿或有脓性渗出,触之有压痛或波动感,患者体温上升。

1.3 统计学分析 使用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。采用最小绝对收缩和选择算子(least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回归分析筛选预测因子,并将非零特征的预测因子纳入多因素Logistic回归模型分析。采用R软件和软件包rms构建列线图预测模型。采用Bootstrap重复抽样1 000次进行内部验证,采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线进行模型区分度评估,绘制校准曲线进行模型校准度评估。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 100例经腹腔镜手术治疗的化脓性阑尾炎患者中,有35例术后发生肠瘘,发生率为35.0%。肠瘘组与非肠瘘组的手术时间、术前白细胞计数、抗生素使用时间、术中出血量,是否放置引流管的患者比例、是否进行腹腔冲洗的患者比例、是否有糖尿病史的患者比例、是否有腹部手术史的患者比例比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),而肠瘘组年龄≥35岁、男性、体质指数≥24 kg/m2、合并肠梗阻、有术后感染及有Crohn病史的患者比例均高于非肠瘘组(均P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的比较[n(%)]

2.2 LASSO回归分析结果 将2.1中有统计学意义的因素纳入LASSO回归分析,共筛选出4个非零特征的预测因子,包括体质指数≥24 kg/m2、合并肠梗阻、有术后感染、Crohn病史。见图1。

图1 LASSO回归分析法筛选变量

2.3 多因素Logistic回归分析 将上述LASSO回归分析筛选出的4个预测因子纳入多因素Logistic回归模型(变量赋值见表2)。结果显示,体质指数≥24 kg/m2、合并肠梗阻、有术后感染、Crohn病史均为化脓性阑尾炎患者腹腔镜手术后发生肠瘘的危险因素(均P<0.05),见表3。

表2 变量赋值说明

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.4 列线图预测模型 基于多因素Logistic回归分析获得的危险因素建立列线图预测模型,结果显示,某化脓性阑尾炎患者体质指数≥24 kg/m2为84分,合并肠梗阻为72分,有术后感染为58分,无Crohn病史为0分,总分为214分,其接受腹腔镜手术治疗后发生肠瘘的概率为64.17%。见图2。

图2 列线图预测模型

2.5 模型评价 以模型预测风险值为检验变量,实际术后肠瘘发生情况为状态变量,采用Bootstrap重发抽样法进行内部验证。结果显示,验证前后ROC曲线下面积分别为0.817(95%CI:0.759,0.875)和0.828(95%CI:0.795,0.880),说明该模型的校准度较好,见图3;校准图提示标准曲线与预测曲线贴合均较好,表明该模型预测术后患者肠瘘的发生情况与实际发生情况具有良好的一致性,见图4。

图3 列线图预测模型验证前后的ROC曲线图

图4 列线图预测模型验证前后的校准曲线图

3 讨 论

阑尾是细长且弯曲的盲管,位于盲肠与回肠之间,远端闭锁[9-10]。阑尾炎是由多种因素导致的阑尾发生炎性病变,为外科常见病,以急性阑尾炎多见,患者多为青年,且男性多于女性[11-12]。外科手术是治疗阑尾炎的首选方案[13],开腹阑尾切除术及腹腔镜阑尾切除术是目前临床上治疗阑尾炎的常用术式[14-16]。研究表明,腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻、手术切口小、术后并发症发生率低等优点,但患者术后并发症的发生率仍可达10%～20%,其中肠瘘是较为严重的术后并发症[17]。肠瘘可导致患者营养障碍,使体内水电解质及酸碱失衡,甚至会发生严重感染和器官功能衰竭[18]。因此,明确阑尾炎患者术后发生肠瘘的相关危险因素,对于改善患者预后十分重要。

本研究结果显示,经腹腔镜手术治疗的化脓性阑尾炎患者术后肠瘘发生率为35.0%,而肠瘘组年龄≥35岁、男性、体质指数≥24 kg/m2、合并肠梗阻、有术后感染及有Crohn病史的患者比例均高于非肠瘘组(均P<0.05)。经LASSO回归分析筛选出4个非零特征的预测因子纳入多因素Logistic回归模型进行分析,结果显示,体质指数≥24 kg/m2、合并肠梗阻、有术后感染、Crohn病史均为化脓性阑尾炎术后患者发生肠瘘的危险因素(均P<0.05)。分析其原因:(1)体质指数≥24 kg/m2的患者脂肪较多,影响术者的手术操作,从而增加肠瘘的发生风险。(2)患者合并肠梗阻时,肠道内压升高致使肠腔扩张,肠壁血液运行不畅且通透性增加,导致肠内容物在损伤或薄弱的肠道处漏出,从而引起肠壁坏死及穿孔。(3)发生术后感染的患者,病原菌可侵入其机体造成局部甚至全身炎症反应,若未能及时给予有效处理,感染部位可导致肠道损伤,增加肠瘘的发生风险。(4)Crohn病是一种发病原因未明的肠道炎症性疾病,多发于末端回肠和右半结肠,因发病特点与阑尾炎相似而常被误诊,但Crohn病起病稍缓,病变部位以末端回肠及其邻近结肠最为常见,患者有时伴有腹泻,可累及整个消化道,因此合并Crohn病会增加患者发生肠瘘的概率[19]。为进一步了解各危险因素对不同个体的预测价值,本研究构建了列线图预测模型,ROC曲线及校准曲线显示,本研究建立的列线图预测模型具有较高的准确度和区分度,临床上应准确评估风险因素,并采取相应干预措施,以降低术后肠瘘发生风险。

值得注意是,笔者在临床实践中发现,术中操作不当造成医源性损伤也会增加术后肠瘘的发生率,因此,术中应规范手术操作步骤,避免发生医源性肠道损伤。同时,术前要对患者进行全面检查,详细了解临床资料,避免误诊、漏诊,若患者处于Crohn病急性期,切勿盲目切除阑尾。此外,术后应谨慎处理手术切口,避免发生感染;重视腹腔引流,以促进瘘口愈合;对于术后出现腹胀、呕吐、排气和排便困难的患者,要及时进行胃肠减压,防止肠梗阻,以降低肠瘘的发生风险。

综上所述,体质指数≥24 kg/m2、合并肠梗阻、有术后感染、Crohn病史均为化脓性阑尾炎患者腹腔镜手术后发生肠瘘的危险因素。根据上述因素建立的列线图预测模型在评估患者术后发生肠瘘风险方面具有较高的准确度和区分度。