可吸收免打结线带重建治疗军事训练致慢性踝关节不稳的效果观察

高成云，张志凌，尚旭亚

慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI）是骨科常见疾病，多因日常生活及运动扭伤导致，常造成距腓前韧带（anterior talofibular ligament，AT⁃FL）受累及损伤［1］。对于需要进行军事训练的军人而言，在各类跑步、障碍赛、越野活动中运动量较大，故由训练造成扭伤的风险较高，其中踝关节则是扭伤的多发部位，若不采取有效的干预措施，将导致踝关节反复损伤或产生关节炎症，严重的甚至会长期疼痛不愈，影响生活质量［2-3］。目前，手术治疗是该类患者保守治疗无效后的首选方式，对于提高患者踝关节功能水平具有重要意义［4］。关节镜下锚钉修复是CAI 患者的主要治疗方式，具有手术切口小、操作方便的优势［5］。可吸收免打结线带（Internal Brace）重建治疗是一种新型治疗手段，其具备较好的生物力学性，且重建强度足够，有利于患者早期恢复［6］。基于此，本研究探究以上2 种术式在CAI 患者中的疗效差异，以期为患者预后提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选取南部战区海军第二医院关节创伤骨科2017 年5 月至2022 年5 月收治的120 例军事训练致CAI 患者作为研究对象，采用简单随机分组中掷硬币法将其分为A 组（64 例）、B 组（56 例），A 组患者采用Internal Brace 重建治疗，B 组患者采用锚钉修复治疗，2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。见表1。

表1 A、B 组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合CAI 诊断标准，经影像学确诊ATFL 为Ⅲ度损伤；（2）无治疗相关禁忌证，符合相关手术指征；（3）年龄18～45 岁；（4）未出现踝关节周围骨折；（5）受伤原因为军事训练；（6）患者及其家属均知情同意且研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准。排除标准：（1）存在相关手术史；（2）存在踝关节畸形、严重关节疾病；（3）患肢神经肌肉损伤；（4）存在痛风、类风湿疾病；（5）存在全身系统疾病。脱落标准：（1）患者自愿退出研究；（2）因失踪、死亡等原因退出。

1.3 方法

1.3.1 B 组采用锚钉修复治疗 在关节镜辅助下，从前外侧辅助入路，置入带缝线复合可吸收骨锚钉1 枚，在ATFL 腓骨附着点置入锚钉，而后从前外侧辅助入路，在腓骨尖前方1 cm 处置入穿刺针头带可吸收性缝线（美国强生缝合线0 号，W9236T），将可吸收性缝线作为套索，将锚钉缝线穿过残端的AT⁃FL，另外1 根锚钉缝线重复上述操作穿过ATFL，外翻背伸踝关节，控制缝线张力，打结靠拢使ATFL 固定在腓骨上。锚钉置入后，采用纤缆带尾端将余下的伸肌支持带缝合在腓骨或关节囊部位，缝合伤口，覆盖无菌敷料，再用弹力绷带包扎。

1.3.2 A 组采用Internal Brace 重建治疗 锚钉入路与B 组一致，在关节镜辅助下采用2.7 mm 直径的钻头取骨洞，操作时角度偏向近端且与足外侧缘相平，而后使用3.5 mm 丝攻，采用顺时针方式置入带缝线复合可吸收旋入式免打结锚钉1 枚，在ATFL 附着点将3.4 mm 钻头由ATFL 上部向后内侧钻入距骨，使用高强度纤缆带两尾端穿过其复合可吸收旋入式免打结锚钉线孔，而后顺时针拧入距骨骨隧道，必要时采用榔头辅助拧入，需注意将止血钳放入距骨与纤缆带之间，调节缝线张力，使用挤压钉将第2 枚锚钉与缝线拧入ATFL 距骨止点处，缝合及包扎步骤与B 组一致。

2 组患者术后均由专业康复师进行康复指导，患处使用短腿石膏固定并进行适当的肌肉训练，后期可根据恢复情况适当进行踝关节活动度训练、踝关节肌力及控制能力训练、踝本体控制能力训练等，直到踝关节功能康复。

1.4 观察指标及评价标准

（1）比较2 组患者手术用时、术中出血量及术后恢复正常生活用时。（2）比较2 组患者治疗前及治疗6 个月后踝关节活动度，记录踝关节距骨倾斜角、跖屈角度、背伸角度、内翻与外翻角度、距骨前移距离。（3）美国足踝外科学会（American Orthope⁃dic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分［7］：包括疼痛、功能、形态3 个维度，总分0～100 分，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，50 分以下为差，分数越高则踝关节功能越好。（4）Tegner 活动水平评分［8］：根据患者运动水平分为0～10 分，1 分表示病休或残疾，10 分表示能够参加国家级或国际顶级竞技运动，分数越高代表活动水平越好。（4）视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［9］：0 级（0 分），代表没有疼痛；1 级（1～3 分），代表轻微疼痛，患者能够忍受；2 级（4～6 分），代表中度疼痛，在患者可忍受范围；3 级（7～10 分），代表强烈疼痛，无法忍受。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较行t检验，组内比较行配对样本t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B 组患者手术相关指标比较

2 组患者手术用时、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；A 组术后恢复正常生活用时显著短于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 A、B 组患者手术相关指标比较（± s）

表2 A、B 组患者手术相关指标比较（± s）

注：A 组采用Internal Brace 重建治疗，B 组采用锚钉修复治疗

组别A 组B 组t 值P 值术后恢复正常生活用时（周）5.30 ± 1.57 7.20 ± 2.11 5.639<0.001例数64 56手术用时（min）32.53 ± 6.15 32.24 ± 6.69 0.247 0.805术中出血量（ml）9.92 ± 2.42 10.66 ± 2.37 1.687 0.094

2.2 A、B 组患者治疗前、治疗6 个月后踝关节活动度情况比较

治疗前，2 组患者踝关节活动度各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6 个月后，2 组患者踝关节距骨倾斜角、内翻角度、外翻角度、距骨前移距离均下降且A 组小于B 组，跖屈角度均上升且A 组大于B 组，背伸角度均下降但A 组大于B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 A、B 组患者治疗前、治疗6 个月后踝关节活动度情况比较（± s）

表3 A、B 组患者治疗前、治疗6 个月后踝关节活动度情况比较（± s）

注：与本组治疗前比较aP<0.05；A 组采用Internal Brace 重建治疗，B 组采用锚钉修复治疗

踝关节距骨倾斜角（°）距骨前移距离（mm）背伸角度（°）跖屈角度（°）内翻角度（°）组别例数治疗6 个月后3.15 ± 0.41a 3.55 ± 0.54a 4.602<0.001治疗6 个月后10.27 ± 2.29a 9.36 ± 1.77a 2.409 0.018治疗前治疗6 个月后58.61 ± 13.39a 52.21 ± 15.57a 2.421 0.017治疗6 个月后2.80 ± 0.79a 3.57 ± 0.88a 5.051<0.001外翻角度（°）治疗前治疗前治疗前治疗前治疗前A 组B 组t 值P 值64 56 11.31 ± 3.26 11.35 ± 3.12 0.068 0.946 48.22 ± 12.29 48.30 ± 11.98 0.036 0.971 13.66 ± 3.23 13.55 ± 3.48 0.180 0.858 20.33 ± 4.48 20.41 ± 4.67 0.096 0.924治疗6 个月后16.20 ± 3.26a 17.71 ± 3.54a 2.432 0.017 12.41 ± 2.56 12.37 ± 2.68 0.084 0.934治疗6 个月后11.05 ± 1.36a 11.79 ± 1.94a 2.442 0.016 10.66 ± 2.68 10.78 ± 2.75 0.242 0.809

2.3 A、B 组患者治疗前、治疗6 个月后AOFAS 评分、Tegner 评分、VAS 评分比较

治疗前，2 组患者AOFAS、Tegner、VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6 个月后，2 组患者AOFAS、Tegner 评分均上升且A 组高于B 组，VAS 评分均下降且A 组低于B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 A、B 组患者治疗前、治疗6 个月后AOFAS 评分、Tegner 评分、VAS 评分比较（分，± s）

表4 A、B 组患者治疗前、治疗6 个月后AOFAS 评分、Tegner 评分、VAS 评分比较（分，± s）

注：与本组治疗前比较aP<0.05；A 组采用Internal Brace 重建治疗，B 组采用锚钉修复治疗，AOFAS 为美国足踝外科学会，Tegner 为运动能力，VAS 为视觉模拟评分

组别A 组B 组t 值P 值例数64 56 AOFAS 评分治疗前46.95 ± 5.11 46.82 ± 5.32 0.136 0.892治疗6 个月后82.20 ± 3.36a 77.87 ± 2.29a 8.130<0.001 Tegner 评分治疗前3.33 ± 0.41 3.27 ± 0.39 0.818 0.415治疗6 个月后6.72 ± 0.65a 5.13 ± 0.75a 12.442<0.001 VAS 评分治疗前6.60 ± 0.51 6.67 ± 0.68 0.643 0.522治疗6 个月后1.19 ± 0.21a 2.97 ± 0.42a 29.912<0.001

2.4 A、B 组患者术后不良反应发生情况比较

2 组患者手术治疗后其生物相容性均较好，无感染、过敏及排斥反应。

3 讨论

随着军事改革的推进，军事训练时长、难度均在不断提升，导致军人训练伤风险加大［10］。踝关节是军事训练中易出现损伤的部位，长期损伤不治将导致CAI 发生。CAI 患者常伴有疼痛、腿软、步行困难等症状，且累及ATFL，若不及时进行干预，将造成长期疼痛，甚至留下后遗症［11］。ATFL 损伤因解剖结构特殊，故手术关键点在于加强ATFL 修复，提升踝关节活动度［12］。

本研究结果显示，A 组患者术后恢复正常生活用时少于B 组，提示A 组患者术后康复效果更理想，这可能是因为Internal Brace 重建治疗效果好，且无需牺牲患者自身的肌腱，即可修复踝关节稳定性，患者术后能够更早地进行活动，功能恢复较快。手术治疗6 个月后，A 组患者距骨倾斜角、内翻及外翻角度、距骨前移距离均小于B 组，跖屈角度与背伸角度均大于B 组，提示A 组患者踝关节活动度优于B 组，原因可能是锚钉修复的优势在于通过锚钉固定能够提高腱骨愈合速度，且不需要过度分离残存组织，通过及时调节缝线张力及松紧程度，保证踝关节的稳定性，故该种治疗方式具有一定的临床效果［13］。而且Internal Brace 重建方式为无结设计，对软组织有较好的保护能力，有效地防治打结松脱造成的二次损伤，且修复强度大，能够加快康复［14］。A 组患者手术治疗6 个月后AOFAS、Tegner 评分高于B 组，VAS 评分低于B 组，表明A 组患者踝关节功能改善活动水平更优，术后疼痛水平低，这可能是因为Internal Brace 重建属于无结设计，最大程度地保证了患者踝关节原始的解剖结构，不会损伤自身肌腱，锚钉修复虽然创伤轻微，但依旧存在创口，并造成一定的医源性损伤，而Internal Brace 重建具备踝关节外侧生物力学特征，以锚钉作为滑轮，在高强度纤缆带上滑动，能够使骨隧道张力充足，且固定强度足够，有效促进关节愈合，进而提高踝关节稳定程度，并减少术后疼痛的发生［15］。

综上所述，Internal Brace 重建治疗在军事训练致CAI 患者中效果显著，患者踝关节功能及活动水平均明显提升，术后疼痛降低且康复情况较好，术后未见显著不良反应。但本研究仍存在一些不足，例如样本量较小，且未对患者更远期的效果进行分析，将在今后有针对性地改进，使研究结果更具有说服力。