成都市长期护理保险制度试点现状、问题及优化策略研究

钟大能

［提要］ 成都作为西南地区首批长期护理保险试点城市之一,其长期护理保险制度试点经过逐步发展,形成制度框架稳定、覆盖面广、按龄筹资、标准化程度高的特点,对制定全国统一的长期护理保险政策具有借鉴与实践意义。本文通过对成都市长期护理保险制度试点历史发展脉络的梳理,结合试点现状与效果,提出进一步优化成都市长护险制度的建议。

2015年初到2022年底,全国60岁及以上老年人口从2.22亿增加至2.8亿,总人口占比从16.1%上升至19.8%,全国人口老龄化程度持续加深。为应对人口老龄化、促进社会经济发展、增进人民福祉,有利于保障失能人员基本生活权益, 2016年我国开始长期护理保险试点工作,选定四川成都等全国15个城市和吉林、山东2个省份开展试点。成都市2017年出台《成都市长期照护保险实施细则(试行)》,正式开启长期护理保险(后简称长护险)制度构建,截至2022年8月末,成都市长护险参保人员已达1420.38万人,累计5.45万人、103.9万人次享受保险待遇,降低失能家庭照料经济负担44.31%,失能人员平均寿命延长2.08岁,①同时2023年将实现参保范围全年龄覆盖。本文拟通过厘清成都市长护险制度试点发展脉络,总结其试点现状与问题,针对性提出优化策略。

一、成都市长护险制度试点背景

(一)老龄化程度持续加深

成都市人口老龄化水平多年维持高位。2017年成都市建立长护险制度时,60岁及以上老年人口为303.98万人,高于全国平均水平3.88个百分点。成都市第七次全国人口普查公报显示,2021年成都市60岁及以上人口和65岁及以上人口分别占17.98%与13.62%,比2010年分别上升3.08%和3.60%。老年人口占户籍人口比重上升趋势明显,老龄化程度严重,潜在保障群体总量巨大,对护理服务需求旺盛。

(二)家庭结构小型化特征明显

成都市家庭结构小型化特征逐渐明显。2021年,成都市第七次全国人口普查公报显示,成都市平均每个家庭户②的人口为2.49人,比2010年第六次全国人口普查的2.71人减少0.22人,低于全国平均家庭户规模2.62人。③受计划生育政策的影响,以及人们生育观念的转变,在家庭规模小型化、核心化背景下,家庭养老压力持续增大,[1]仅依靠家庭成员难以满足失能老人长期护理需求。

二、成都市长护险制度演进(2016-2022年)

本文以成都市长护险制度发展时间为脉络,将其出台政策以及制度发展时期划分为试点筹备、框架搭建、政策调整、内容优化(如表1所示)四个阶段。

表1 成都市长护险建立各阶段及其相关政策文件汇总表

(一)试点筹备阶段(2016年)

2016年,成都市基于长期护理保险制度制定与设计需求,委托包括四川大学在内的3所高校以及7个保险机构等10家单位,基于已有资料以及调查数据测算成都市失能护理需求,尤其是重度失能老人相关数据。2016年调查结果预测成都市重度失能人员为7.55万人,占60岁以上老年人口的2.52%。[2](P.117)

这一阶段,政策制定的主要任务是根据人社部指导要求并结合成都市调研数据对长期护理保险试点方案与实施细则的编纂,将初期保障范围确定为城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)所覆盖的因身体受损导致的重度失能的老年群体,使制度设计更符合当地的经济发展水平与社会需求。

(二)框架构建阶段(2017-2018年)

2017年,成都市先后出台《成都市长期照护保险实施细则(试行)》(以下简称《实施细则》(试行))与《成都市长期照护保险制度试点方案》(下称《试点方案》)作为指导性文件。文件确定制度试点的三条基本原则,划定各级行政部门相关责任;确定统筹层次为市级统筹,规定长期护理保险试点初期的保障范围、参保缴费、待遇支付等;确定保障范围将逐步扩大到城乡居民基本医疗保险参保人员(以下简称居民医保)。2018年,成都市为进一步完善长期照护保险制度,保障因失智导致的重度失能人员(以下简称失智人员)照护权益,增加具体涉及失智人员长期护理服务开展与评估的政策内容,扩大长期护理保险制度试点保障范围,实现由身体失能向精神损害导致的重度失能老年群体覆盖。

这一阶段,成都市利用两年进行试点,“积累经验,力争在‘十三五’期间,基本形成适应成我市经济社会发展和人民群众需求的长期照护保险制度政策框架”④,基本实现对职工医保参保人员中失能失智老年群体的长期护理保险全覆盖。

(三)政策调整阶段(2019-2021年)

2019年,成都市劳动能力鉴定中心联合四川大学华西医院老年医学中心共同起草《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》(后简称《成都失能规范》),这标志成都长护险制度标准化体系的开启。成都标准的设定是对2017年出台的《实施细则》(试行)与《试点方案》中有关失能评估部分政策延续,在失能评估阶段、失能等级划分、评估指标和评估服务供给等内容上做出了明确规定,成为未来成都市长护险需求评估领域的指导性文件。

2020年5月,《成都市关于深化长期照护保险制度试点的实施意见》(下称《实施意见》)发布,确定和布局未来两年试点目标与任务为“着力构建覆盖全民,经办高效的中长期照护保险制度”,将成都市居民医保参保人员纳入长期护理保险制度覆盖范围。同年,人社部门根据《实施意见》分别发布针对城乡居民与城镇职工的长期护理保险具体实施方案,补充细化两类参保对象的各项制度规定。由于参保对象在待遇给付上的差异,实施方案单独制定和明确职工参保人员的服务项目与支付标准,并针对服务各环节对不同的护理服务方式与对应支付标准做出规范,按照基础照护、社会支持类和居家上门类三类照护服务项目进一步细化相关规定,同步开展长护险生物识别在线监管工作,加强服务经办管理。2021年四川省将省本级基本医疗保险参保人员也纳入成都市长护险试点覆盖范围,进一步扩大试点参保范围。

这一阶段,人社部门通过动态更新的政策制定与发布,对早期长期护理保险框架进行了细化和补充。首先,长护险制度在参保范围上实现两度扩围:横向上,实现由职工医保参保人员向居民医保参保人员的覆盖;纵向上,由市本级基本医疗保险参保人员向省本级医疗保险参保人员覆盖。其次,长护险制度对失能评估体系和护理服务体系两大体系初步实施标准化方案,并根据参保对象分类制定待遇支付标准,进一步增强了制度的可操作性。

(四)内容优化阶段(2022年至今)

2022年,成都市人民政府印发《关于开展新一轮长期护理保险改革的实施意见》(下称《改革意见》),试点进入深化改革时期,根据新的指导方针与要求对《实施细则》进行调整,这标志着经过五年试点的成都长期护理保险制度在政策体系上基本构建完整,各项内容逐渐成熟稳定。《改革意见》提出在2023年将参保范围进一步扩大至学生与儿童(含大学生)群体,实现“覆盖全员”的制度建设目标;取消针对职工医保参保人员必须满15年缴费年限的待遇给付条件,⑤统一设置为“连续参加成都市长护险满两年”,参保人员在满足失能评估条件下即可按失能等级享受相应长期护理待遇。同时,成都市继续更新城乡居民以及城镇职工长护险服务项目和支付标准,进一步推动省本级基本医疗保险参保人员参加成都市长护险制度试点,持续对试点内容进行更新调整,实现原有政策与最新改革目标相对接。

这一阶段,长护险制度将原本分离的职工医保与居民医保进行政策内容优化,同时及时更新、调整政策,实现制度衔接,更利于试点政策实施与管理;另一方面,人社部门针对第三方护理服务机构与人员管理出台一系列的政策规范,优化服务供给与机构管理,推动实现服务机构与经办机构的服务规范化和人员专业化,为主管部门监督管理创造良好的政策环境。

三、成都市长护险制度试点现状

成都市长护险采用先试点再全面推开的试点步骤,逐渐完善保障范围、参保缴费、失能评估、待遇支付和机构管理等五个方面的试点内容,形成目前较为完整的长护险制度。

(一)保障范围

成都市长护险参保人员包括职工医保和居民医保参保人员、学生与儿童群体。省本级基本医疗保险参保人员同步参加成都市长护险,按照单建统筹方式参加基本医疗保险的参保人员,可自愿选择参加长期护理保险。⑥截至2022年,成都市城镇职工和省本级参保职工、成年城乡居民等成都市长护险参保人员达到1408.25万人。[3]成都市在人社部《指导意见》规定的 “主要覆盖职工基本医疗保险参保人群” 的试点基础范围之上,在政策初建时期就在《试点方案》中明确长护险保障范围覆盖全员。长护险制度通过两次改革,逐步形成以成人为参保主体、涵盖青少儿群体、覆盖全年龄段人口的保险体系。

(二)资金筹集

成都市长护险在通过个人缴费、医保划转、财政补助等方式进行筹资的同时,针对不同参保对象采取差异化的缴费方式、缴费比例和补助形式,以优化长护险筹资结构(如表2所示)。

表2 成都市长护险制度筹资模式

1.按参保群体实行差异化缴费方式。缴费方式可分为三类:(1)针对以统账结合方式参加城镇职工医保的参保人员,采用“医保统筹基金划转+个人账户划转+财政补贴”筹资方式;(2)针对住院统筹等方式参加城镇职工医保的、无个人账户的参保人员,采用 “医保统筹基金划转+个人缴费”结合的筹资方式;(3)针对城乡居民和学生儿童(含大学生)参保人员,采用“个人缴费+财政补贴”的筹资方式。

2.按年龄实行差异化缴费比例。以统账结合方式参加职工医保的参保人员在个人缴费部分按年龄划定缴费基数,划分为三个年龄段,并根据失能风险对应设定具体的筹资划拨比例。各年龄段人员从医保个人账户中对应按0.1%、0.2%、0.3%的费率进行划转,单位筹资则按0.2%的费率从单位为其缴纳的职工基本医疗保险基金中划拨。

3.按参保对象实行差异化补助方式,分为按比例补助与定额补助两类。制度对职工医保人员实行按比例补助方式,对城乡居民与学生儿童(含大学生)群体实行定额补助,对城乡居民和学生儿童的长护险筹资部分的财政补助占比⑦分别达到54.5%与50%。

(三)失能评估

成都市长护险制度从评估指标、评估实施和评估分级等方面对评估的全流程进行了量化,为成都市失能人员长期护理需求认定提供了规范标准,具体包括以下内容:⑧

1.科学规范的失能评估体系。《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》评估指标共设置3个一级指标,16个二级指标(表3所示),涉及日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与四个部分内容。该指标体系将失能(失智)人员失能程度划分为能力完好、轻度失能、中度失能(一级失能、二级失能和三级失能)和重度失能(一级失能、二级失能和三级失能)共8个等级。综合分级标准偏重对日常生活活动能力的考察,因此达到中度和重度失能标准需要日常生活活动能力达到中度缺损及以上,但对精神状态和感知觉与社会参与等方面的缺损要求较低。

表3 成都市长期照护保险成人失能综合评估指标设定表

2.完整持续的失能评估流程。失能评估规则和流程等相关规定由成都市长期照护保险资格评定委员会制定。评估机构通过招标采购等方式委托商业保险等第三方机构协助实施具体评估工作开展。评估过程包括自评初筛、提交材料与申请、初次评估、公示、持续评估等若干阶段(如图1所示)。所有评估阶段的评估人员在成都市评估人员库中进行随机抽取,由1名评估人员和1名工作人员形成评估小组,共同开展评估工作。评估小组在信息采集过程中,根据申请人健康状况适当选择直接评估法或间接评估法开展工作,⑨最后自动生成成人失能综合评估报告。

图1 成都市失能评估流程图

(四)待遇支付

1.成都市长护险待遇支付条件对缴费年限以及失能评估结果都有相应规定。首先,缴费年限需要连续缴纳长期护理保险达到2年,并处于成都市基本医疗保险待遇享受期内;其次,因年老、伤残、疾病等原因丧失生活自理能力时间持续达到6个月(含)以上;此外,参保人员在失能等级评估中需要达到中度失能二级以上。满足以上条件的参保人员可按规定享受长期护理保险待遇。

2.成都市长护险待遇支付的内容包含符合待遇享受条件的参保人员产生的基础护理、专业护理和辅助器具服务等项目产生的费用。(1)以失能等级对应的城镇职工月照护费用为基数,城镇职工居家与机构照护统一按照75%的比例进行支付;城乡居民长护险待遇以失能等级对应的月照护费用为基数,按照60%的比例进行定额支付。(2)长护险面向居家护理提供基础护理服务和专业护理服务两类,参保人员可自行选择辅助器具服务。居家护理对象在享受各类护理服务时采用不同支付方式:基础护理服务待遇按照对应失能等级实行定额支付;专业护理服务待遇实行限额支付,按月限定服务次数;辅助器具服务(以下简称辅具服务)参照《成都市长护险辅助器具目录》(以下简称《目录》)实行目录管理,居家护理对象可自愿选择,实行限额报销支付。长护险面向定点护理机构的参保对象由护理机构统一提供基础护理、专业护理和辅助器具服务,三项服务待遇合并实行定额支付。上述服务费用支付方式如表4所示。

表4 成都市长护险服务供给项目汇总表

(五)机构管理

成都市长护险服务规范体系主要由服务机构、服务人员和服务内容的规范化管理三部分构成。居家上门服务、定点服务机构和居家护理人员接受规范化培训,推动实现服务供给全流程规范化。同时,成都市长护险制度严格规定服务供给机构遴选条件、服务计费方式、服务人员要求,并细化护理服务操作内容,同时对相关服务机构准入条件、监管运营、协议管理等都提出了具体要求。

(六)总体评价

成都市长护险试点制度体系内容较为完善,呈现出覆盖范围广、差异化筹资、标准化程度高和护理服务丰富等特点,具有较强的地区试点特点与推广价值。但是部分政策在设计与实施中,存在忽视事前预防、筹资对医保基金的依赖度高、政策接续不及时和政策设计缺乏公平性等问题,亟需优化和解决,以推动成都长护险制度进一步完善。

四、成都市长护保制度试点存在的问题

(一)缺少事前预防措施

成都市长护险制度缺乏对失能预防体系的构建,尤其针对老年群体,虽然初步构建起“医养结合”为主的预防保健制度,但是这主要针对常见老年病的预防和早期干预”[4],并未强调身体和精神失能同样需要事前预防措施,防止或延缓老年群体提早步入失能状态,需要针对性施策以延缓老年失能。当前成都市长护险制度完全依靠事后保障解决失能问题,应当引入失能预防的理念,从原来的事后补偿向事前预防转变,致力于减少老年失能率,进而影响长护险待遇支付需求,增加长护险基金可持续性。

另外,基层社区照护和居家照护的发展不充分,在实际运行中因为缺乏政策、资金和人力等方面的支持,失能事前预防的收效甚微。[4]由此,鉴于社区作用发挥不足,巩固社区在失能预防工作中的重要地位与发挥其核心作用就成为社区工作的重中之重。

(二)筹资高度依赖医疗保险基金

成都市长护险筹资模式与“坚持独立运行,着眼于建立独立险种,独立设计、独立推进”的基本原则相比,[5]尚存在一定差距。具体来看,成都市三类参保对象中除城乡居民(成人)需要另缴费外,城镇职工与学生儿童都采用医保基金划转作为筹资手段。由此可见,各责任主体分担比例中,医保基金划转部分占比最大。

1.基金划转不利于医保统筹基金平稳运行。从医保基金自身而言,有研究表明当前我国城镇职工医保基金可持续性尚且良好,但基金可持续性的增速放缓。[6]有研究直接指出在现有的职工医疗保险制度下,依托城镇职工医疗保险建立的职工长期护理保险的模式会威胁职工医保统筹基金的安全。[7]2017至2021年,成都市职工医保支出总额呈现增长态势,从351.09亿元增加到494.58亿元,基金年度结存率五年间基本维持在0.3-0.4左右;成都市居民医保年度基金支出总额从80.88亿元增加到113.88亿元,基金年度结存率在2017、2019、2021年都保持在10%以下(见表5所示)。因此成都市基本医疗保险基金未来运行总体仍然面临一定压力,尤其是居民医保自身年度结存率较低,划转筹资对其影响更大。长护险制度如果继续依赖医保划转筹资,随着长期护理资金需求的增加,势必将拉低医保结存率,增加医保基金未来的支付压力,甚至提前出现医保基金支付危机。

表5 2017-2021年成都市市级基本医疗保险收支结余情况(单位:亿元)

2.基金划转难以满足未来长期护理保险待遇支付需求增长。有学者测算出2050年长期护理保险财务需求将是2015年的26.7倍,当前的筹资模式难以满足呈线性上升的长护险财务需求。[8](P.222)同时,医疗保险作为独立的险种,基于确保自身基金完整和安全的角度,应当优先满足自身的给付需求,而当前的划转模式既无法增加医疗保险的基金总量,也难以满足未来长护险基金的给付需求,属于“拆东墙补西墙”的“内耗式”筹资。此外,在居民医保基金资金总量和结余情况都不及职工医保的情况下,制度设计还仍将学生儿童群体通过划转居民医保形式参保,这无异加重了城乡居民医疗保险基金的负担。

(三)心理疏导服务欠缺

如果说身体健康是老年人健康的基础,那么精神健康则是老年人健康的保障。研究表明,社会隔离是导致老年人精神健康问题的重要指标,当一个人没有足够多的互动对象时,就会产生客观的社会隔离,社会隔离直接影响到老年人健康。[9](P.033)老年人随着身体上的失能而导致无法与外界进行频繁的沟通造成客观的社会隔离,从而对其身体健康和精神健康都存在一定的影响,这不利于失能人员健康的恢复与疼痛减轻,因此尽可能确保老年人精神健康也应当是长期照护的重要内容。当前成都市长护险服务供给中无论是基础护理服务还是专业服务内容,都缺少涉及心理健康的服务项目,制度设计对老年人心理健康重视程度不足。

另一方面,居家护理人员是长期护理服务的直接供给者,如若出现心理健康问题将直接影响照护服务质量。尤其部分老人由痴呆伴发精神行为障碍状态,可能伴随攻击性社会行为,极易增加护理人员开展居家护理服务过程中的心理压力。当前针对居家护理的长护服务人员,心理健康干预措施较少,心理压力调节相关培训内容缺失。由于长期护理服务的特殊性,护理人员心理压力较大,无法适度调节将会影响家庭关系和谐,进而导致长期护理服务供给质量下降。目前,制度设计缺乏对护理人员的心理健康监控与干预措施,相关护理人员培训中也没有涉及压力调节与心理健康的相关项目。

(四)辅助器具服务公平与效率受损

辅助器具服务作为成都市长护险服务供给体系中的第三类护理服务,旨在帮助失能的人员能获取相关器具服务,减少由于购买或租赁器具服务带来的家庭经济压力。辅具服务对于居家和机构护理对象没有实际的需求差异,但是由于两者的待遇给付方式不同等,损害了辅具服务制度的公平与效率。

1.不同支付形式造成待遇结果上的不公平。成都市长护险辅具服务根据护理方式采用不同待遇支付方式,由此导致服务供给结果的不公平(如表6所示)。居家护理采用年度最高限额支付,参保人员选择《目录》内的辅具服务,符合规定的辅具服务费用由长护险基金按85%的比例支付,个人承担15%。居家服务对象采取自愿申请限额报销,机构护理对象则采用每月定额支付方式,而定额支付实际上免除了护理机构按照实际价格进行报销的流程,无法监督机构护理对象是否具体享受相应的辅助器具服务,造成了过程上的不公平与监管的差别对待。实际操作上,成都市长护险制度默认机构护理对象都申请辅具服务,并进行对应的每月定额支付,直接按对应标准提升2023年机构护理的待遇。这最终造成的结果是:通过机构护理的参保对象每月都可以通过定额支付获取辅具服务,而居家护理对象却只有申请并购买器具后才能获得辅具服务,显然,政策规定上明显简化了机构护理对象获得辅具服务的流程。这说明服务供给需求在实际满足过程中存在区别对待,即默认机构护理对象都需要辅具服务,而居家护理对象只部分需要该服务。辅具服务隐含的区别性对待,极大损害了政策的公平性,缩小了服务的覆盖面。

表6 成都市长护险辅助器具服务支付标准

2.严苛的机构准入机制阻碍服务有效供给。居家护理服务对象需要辅具服务经办机构进行辅具适配评估,然后按照自身需要从《目录》中购买辅助器材进行按比例报销,最终才能完整的享受到辅具服务。适配评估使得居家护理对象在享受辅助器具过程中相较于机构服务,程序更加繁琐,同时增加了其待遇获取的难度,降低了服务供给效率。

(五)失能评估政策衔接不足

2022年12月30日,国家市场监督管理总局联合国家标准化管理委员会发布并实施《老年人能力评估规范》(简称《老年能力规范》),将其作为全国统一的指导性失能评估标准文件在全国推广,明确指出指导全国养老服务行业启用国家标准,这意味着各地将逐步把失能评估标准向国家标准衔接。当前,以《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》为核心的地方标准与作为国家统一标准的《老年能力规范》在指标体系、失能分级以及评估流程上都有差异(如表7所示),而具体失能评估规范的接续政策制定与实施不足。

表7 成都市长护险失能评估地方标准与国家标准对比表

1.失能评估等级与待遇支付标准的衔接不足。国家分级标准中并未对中度以及重度失能对象进行二次等级划分,仅划分为能力完好、能力轻度损伤、能力重度损伤、能力完全损伤四个等级,但成都市当前按照中度(2级、3级)、重度(1级、2级、3级)五个等级进行差异化待遇标准设定,与国家标准不匹配。同时,成都以中度二级以上作为待遇支付条件,采用新国标的待遇支付条件究竟以中度还是重度作为失能等级要求,尚未明确做出规定调整。此外,上一轮按照成都长护险标准评估而未享受待遇的人员,是否仍需要严格执行间隔六个月的时间限制,⑩才能再次进行新国标评估等一系列衔接细节,这些问题需要集中制定临时性的相应衔接政策予以解决。

2.标准变更需要以合理的人员培训计划作为衔接,以免打乱日常失能评估工作。失能评估采用国家标准后需要对评估人员进行新一轮的评估培训,必然因为培训而形成评估工作空档期。加之国家标准对评估人员要求的提升可能会导致评估人员库可用工作人员减少,都可能阻碍失能评估工作的正常开展,需要制定合理的培训计划作为衔接,以兼顾培训开展与评估工作正常运行。

五、成都市长护险制度试点优化策略

本文通过对成都市长护险制度的历史发展脉络的梳理,结合试点现状与问题,基于老龄化理论、社会隔离理论以及社会保障基金管理基本原则等提出以下优化策略。

(一)基于积极老龄化战略,推动建立失能预防体系

2002年,世界卫生组织首次提出积极老龄化概念,即“通过优化老年人的健康、参与和保障的机会,以提升其生活质量”[10]。2021 年,我国确立了“积极应对人口老龄化”的国家战略地位,长护险试点应当将积极老龄化与健康老龄化理念融入其中,转变当前的老年失能照护保障的观念,引入失能预防的理念,将传统的被动给付转变为通过预防进行的个人主动自立,[4]推动建立以社区为核心的多层次失能预防体系。

1.逐步建立针对不同对象的多级失能预防方案。参考日本失能预防体系,根据服务目标人群差异建立两级失能预防体系。(1)建立面向不同对象的一级失能预防制度。普及失能危害和提高失能防范意识,开展健康指导和康复指导活动,对高风险人群开展失能预防培训。(2)建立面向长护险待遇享受对象的二级失能预防制度,旨在结合长护险制度,通过护理服务减轻被照护人员疼痛,防止失能人员生理与精神情况恶化。主管部门或机构对失能人员的家庭成员或者日常生活照顾人员进行基础康复技能培训,提高失能人员康复概率,减少日常生活中的二次伤害危险。

2.以社区为单位开展失能预防工作。社区作为居民日常生活核心区域,具有开展失能预防工作的天然优势。社区应当将失能预防与适老化改造融合,增加适合老年人康复的简单器材,打造社区预防失能硬件建设,增强老年日常生活范围内的防失能能力,积极开展以社区为单位的定期失能预防宣传与老年失能状况排查,及时发现高风险对象并防止其步入失能状态。

(二)基于社会隔离理论,完善失能心理健康管理

社会隔离又称社会孤立、社会孤交,是指接触、融入和参与的程度较低,以及缺失与朋友、家人、社区和社会环境的关系。社会隔离包括主观和客观概念,两者均对健康产生负面效应,且这一现象在心理健康问题人群中更普遍。[9](P.32)研究表明,社会隔离严重影响老年人的身心健康,是抑郁症、痴呆症、心血管疾病等的危险因素,甚至会导致病死率增加。[11]由于失能人员发生社会隔离的概率较高,更容易产生心理健康问题,因此应当对应设立心理管理相关项目,进而减少失能人群由于社会隔离导致的生活质量下降,满足其情感需求。

1.增设老年人心理健康评估服务。青岛市针对所有失能人员可享受功能维护(康复训练)、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀等其他照护服务,注重失能人员心理健康等多方面需求。[12]而成都市当前服务供给主要面向精神障碍失能对象,需要加大对非精神导致的失能人员的心理健康关注。在基础服务或专业服务中,增加涉及心理健康评估等固定或可选服务项目。在失能对象心理健康出现一定问题时,居家护理人员应向服务机构或其家属亲友汇报并及时开展失能心理疏导工作。由于独居是导致老年人处于社会隔离的重要因素,因此面对独居老人和失独老人等特殊群体提供护理服务时,需要更加关注失能对象的心理波动,增强服务过程中的语言动作交互,防止失能人员由于心理健康导致的病情恶化。

2.借鉴青岛长护险制度的经验,增加长期护理人员心理健康管理。青岛市在护理服务供给中,不仅关注护理对象,同样关注其家属,强调两者都需要心理干预。在护理人员培训过程中增设心理调节与心理压力自查的相关内容,帮助护理人员在长期护理工作中学会释放压力,调节自身心理健康问题。尤其是居家护理服务由亲属提供的,在失能评估复查阶段失能评估人员应当对居家护理人员的心理健康进行简单的评估,确认居家服务供给人员是否仍然拥有健康的心理状态。

3.提高长护服务过程中的社会互动频率。研究发现,从社会参与和社会环境因素来看,积极与社会互动的老年人中发生家庭隔离和朋友隔离的概率更小。[13]因此,护理人员在进行护理工作过程中,应当积极与老年人通过语言沟通或动作进行适当的互动。

(三)基于基金运行原则,推进长护险基金独立筹资

医疗保险基金作为专项基金,不仅对社会经济发展具有一定影响,并且能有效保障居民身体健康和抵抗疾病风险。因此在医疗保险基金管理过程中应当遵循安全性原则、效率原则和社会效益原则,确保实现基金的完整与安全、防止基金贬值、满足给付需求和保持高效率基金管理等四个目标。有研究指出,较早建立长护险制度的国家几乎都采用独立的缴费方式,附加强制性参保并合理设定缴费起始年龄,以降低护理费用负担,最大程度发挥护理保险制度的风险分担功能。[14]鉴于此,成都市长护险制度应当推动基金筹资改革,逐步剥离长期护理保险中的医保基金筹资来源,城镇职工的长期护理保险筹资责任由个人、单位和地方政府承担,城乡居民由个人、地方政府和中央政府分担,逐步建立长期护理保险的独立筹资机制。[15]

1.渐进式推动基金筹资改革。实现成都市长护险的资金来源渠道独立,逐步摆脱对医疗保障基金的依赖。有学者基于财务均衡角度,将我国长期护理保险的筹资情况划分为:非独立且非财务均衡时期、独立的财务均衡时期和独立的非财务均衡三个时期,而成都市长护险制度应当逐步向“独立的财务均衡”筹资模式进行渐进式改革,[8](P.207-214)针对不同参保对象的特点,逐步开展筹资改革。(1)以学生儿童群体作为筹资改革试点群体,率先取消居民医保划转筹资,替代为“个人缴费+财政补助”筹资模式,减少居民医保基金负担。由于学生儿童群体与成人居民都没有医保个人账户,并且二者个人缴费部分都设定为年度缴费且费用较低,因此没有医保划转的必要性。(2)职工长护险筹资逐步减少医保统筹基金划转部分比例直至最终取消,同期增加个人账户划转比例并确定独立的单位筹资费率。据研究测算,单位缴费与个人缴费部分按照各自承担不超过0.5%的缴费率进行设计,不会产生较大的经济负担。[8](P.211)(3)征缴形式上,适时取消与医保合并征收,保证征缴形式上的独立性。合并征收不利于人们树立对长期护理保险的正确认知,容易形成长护险作为医保的从属保险错误认知,不利于未来长期护理保险独立筹资改革与全国性推广。

2.居民医保逐步实行按年龄划分的定额缴费制度。进一步明确划定政府责任,尽早划清财政与基金之间的界限,防止过度依赖财政资金。根据不同年龄阶段设计相应费率,总体筹资需求按照居民个人缴费比例为总筹资额15%进行,既能保证财政负担较小,又能确保财政有能力支撑长护险制度运行的可持续发展;[7]既能体现责任与义务的对等,又能通过差异化筹资实现筹资目标,有利于优化城乡居民长护险筹资模式,推动长期护理保险制度可持续发展。

(四)基于公共政策理论,设定失能评估政策接续期

政策接续既可以保持政策的稳定,也利于对政策变动目标的实现。成都市长护险失能评估机制与国家标准之间存在评估指标、评估程序和评估分级等方面的差异,需要设定政策接续期,在接续期内需要完成对原政策的终结、设置失能评估接续政策和接续政策执行三个任务。

1.发布原失能评估政策终结通知。通知要明确对原评估政策的废止时间与政府制定的政策接续计划,及时对新评估体系和相关接续政策进行详细的文件解读与政策介绍,方便失能评估申请人及时对照新标准进行自查,减少由于信息更新不及时带来的评估失败情况。

2.及时制定失能评估接续政策。相关部门需要制定新标准下失能评估等级与待遇给付条件的政策衔接。建议将待遇享受条件设立为新国标下失能等级为中度损伤及以上失能人员,这既能最大程度覆盖原标准待遇享受对象,又可以实现新旧制度衔接。同时,政府应当明确已享受待遇失能人员未来复评标准应当统一到国家标准之下,并且制定新国标复评后无法达到失能等级要求的失能人员的退出机制。最后,针对过往评估失败的人员,设定临时性无间隔评估期,取消再次申请评估的时间间隔要求。由失能评估经办机构采用短信通知等多种信息手段,告知距上次失能评估失败未满六个月评估间隔期限的失能人员可在临时期内再次申请一次新标准的失能评估。

3.高效推动接续政策执行。相关部门或机构执行接续政策,在兼顾培训与评估工作开展的同时,需要快速有序地完成对失能评估人员培训,针对需要在临时期内进行新一轮评估的失能人员,秉承应保尽保的原则,防止漏保的情况出现,尽快将满足国标的失能失智人员纳入到待遇享受范围。

(五)基于公平与效率原则,建立统一的辅助器具支付标准

为消除辅助器具服务待遇享受等方面的不公平性,应当统一辅助器具服务相关标准,优化服务供给准入机制,提高服务实施效率。

1.实行统一的限额支付形式。居家护理与机构护理对象都统一采用限额报销制度,设定年度最高报销限额,按照85%的报销比例进行报销。居家护理对象依旧采用个人申请报销的形式开展工作,机构护理对象则由机构进行年度统一报销,租赁器具服务的支出同样由个人或机构进行申请报销。同时完善辅助器具服务监管,主管部门针对申请辅助器具服务报销的人员或机构定期进行抽查,针对统一采用限额报销形式的失能人员,一旦发现虚假报销情况,及时追偿并取消辅助器具服务待遇享受资格。

2.提升辅具服务实施效率。建议将辅具服务与失能评估相结合,失能评估人员按照具体失能情况做出针对性的辅具服务初步评估,让失能对象能尽早了解自身辅具需求,方便辅具服务的后续工作开展。评估阶段就识别需要何种辅具辅助可以极大缩短服务实施所需的准备时间,减少由于辅具服务机构安排专业人员上门进行单独适配评估的时间。由于设定的准入条件门槛过高,要求辅具服务机构能够提供《目录》所列全部辅助器具产品,以及辅助器具适配安装、使用指导、维修保养、回收消毒等相关服务,这极大地限制了辅具服务机构的数量,降低了服务实施效率,增加了服务开展的难度。因此,相关部门应考虑合理下调辅具机构准入条件,扩大辅具服务供给机构数量,进一步提高服务覆盖率与服务供给效率,以便于居家护理对象享受辅具服务。

(注:西南民族大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生郑江涛与康雨馨,在本论文的资料收集、文字整理和文稿校对方面做了大量工作,特致谢意。)

注释：

①四川监管局.四川银保监局推动成都市长护险改革实现全龄覆盖[EB/OL].(2022-12-16).http://www.cbirc.gov.cn/branch/sichuan/view/pages/common/ItemDetail.html?docId=1085990&item Id=2020。

②家庭户是指以家庭成员关系为主、居住一处共同生活的人组成的户。

③全国平均家庭户数据来源第七次全国人口普查公报(第二号)。

④成都市政府.成都市人民政府关于印发成都市长期照护保险制度试点方案的通知[EB/OL].[2019-07-30].http://gk.chengdu.gov.cn/govInfoPub/detail.action?id=109867&tn=6。

⑤成都市政府.成都市人民政府关于开展新一轮长期护理保险改革的实施意见[EB/OL].(2022-08-30).http://gk.chengdu.gov.cn/govInfo/detail.action?id=140247&tn=6。

⑥四川省医疗保障局.关于省本级基本医疗保险参保人员参加成都市长护险制度试点的通知[EB/OL].(2022-07-01).http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2022/7/1/55ae00759f8b4acc 87f3c7e43171048f.shtml。

⑦财政补助占比=财政补助/财政补助+个人缴费。

⑧《老年人能力评估规范》由于2023年开始实施,需要一定的政策接续时间,因此本文参照2022年及以前使用的《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》作为成都市失能评估政策的主要分析材料。

⑨直接观察法:由评估人员直接观察申请人完成各项活动的状况。评估人员通过直接观察申请人各项 活动的实际完成情况来进行评估。间接评估法:向申请人或其代理人、朋友等了解情况,用来评估其功能状态。如果申请人不能回答 问题(如体力虚弱、认知障碍等)可请代理人或护理人员回答。

⑩参保人员在上一次评估结论作出满6个月后,因失能状态变化,可再次提出失能等级评估申请,评估流程与初次申请时一致。