六味地黄汤加味辅助PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折临床研究

韩安安

平阳县中医院，浙江 平阳 325400

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折在老年人群中具有较高的发病率，是指没有受到外力或受轻微外力即可发生骨折，引起剧烈疼痛，并伴有椎体变形及功能障碍的一种疾病。经皮椎体后凸成形术（PKP）是临床治疗骨质疏松性椎体骨折的常用术式，具有止痛迅速、微创、安全性高、术后可尽早下床等优点。有研究指出，由于骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折发生的根本原因在于骨质疏松，术后配合药物治疗对保障疗效、促进恢复具有一定作用，但停药后易再次发生骨折[1]。研究表明，在骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折术后给予中医药治疗，具有较好的临床疗效[2-3]。骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折归属于中医学骨痿范畴，中医学认为，肾藏精，精生髓，骨髓充实则骨骼强壮。肝主筋，周身筋脉有赖于肝血濡养，筋附着于骨，有连结、约束骨节的作用，关节屈伸运动依赖于筋。由此可见，本病的发生与肝肾不足、精血不充、筋骨失养有关。随着年龄的增长，脏腑逐渐亏虚，老年患者更易出现肝肾不足。六味地黄丸原方出自《小儿药证直诀》，是治疗肾阴不足证的经典方剂。本研究所用六味地黄汤加味是在六味地黄丸原方基础上加川续断、淫羊藿、骨碎补、鹿角胶等化裁而成，能补益肝肾、充盈精血、强壮筋骨。本研究观察六味地黄汤加味辅助PKP 治疗肝肾不足型骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[4]制定。骨密度T 值＜-2.5 SD，不伴神经症状的腰背部疼痛，结合影像学可明确诊断，胸腰椎X 线侧位影像有楔形或双凹征改变，伴骨小梁稀疏，部分患者可出现椎体内真空征，有假关节形成。椎体骨折程度Ⅰ度：轻度骨折，与相同或相邻的椎骨比较，椎骨前、中、后部高度下降20%～25%；Ⅱ度：中度骨折，与相同或相邻的椎骨比较，椎骨前、中、后部高度下降26%～40%；Ⅲ度：重度骨折，与相同或相邻的椎骨比较，椎骨前、中、后部高度下降＞40%。排除结核、肿瘤等致病因素。

1.2 辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中骨质疏松症的辨证标准辨为肝肾不足证。主症：腰脊疼痛，酸软乏力；次症：头晕目眩，不能持重；舌脉象：舌偏红或淡、苔薄白，脉沉细。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；年龄60～80 岁；新鲜压缩性骨折；椎体骨折程度Ⅰ～Ⅱ度；无神经及脊髓压迫症状；依从性良好；手术指征明确；签署知情同意书。

1.4 排除标准存在PKP 治疗禁忌证；对本研究所用药物过敏；其他原因所致骨折；重要脏器严重功能不全；参与研究前2 周内有影响骨代谢药物治疗史；合并血液、免疫、精神、内分泌系统疾病；存在其他影响肢体功能的因素。

1.5 剔除标准术中出血量超过每分钟1.5 mL/kg，出血时间超过20 min；术后持续低热；治疗过程中罹患其他恶性疾病；未经医嘱擅自服用其他药物。

1.6 一般资料选取2019年7月—2021年7月在平阳县中医院治疗的72 例肝肾不足型骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组36 例。对照组1 例术后持续低热、1 例擅自服用其他药物剔除，观察组2 例擅自服用其他药物剔除，最终2组各纳入34 例。对照组男13 例，女21 例；年龄61～80 岁，平均（69.51±4.08）岁；骨折至手术时间1～8 d，平均（4.82±0.93）d；骨折节段：胸椎骨折11 例，腰椎骨折16 例，胸腰椎骨折7 例；骨折程度：Ⅰ度23 例，Ⅱ度11 例。观察组男15 例，女19 例；年龄60～77 岁，平均（68.85±4.26）岁；骨折至手术时间2～10 d，平均（4.76±0.98）d；骨折节段：胸椎骨折10 例，腰椎骨折14 例，胸腰椎骨折10 例；骨折程度：Ⅰ度20 例，Ⅱ度14 例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经平阳县中医院医学伦理委员会审批（PZY-20190516）。

2 治疗方法

2组均行PKP 治疗。手术由同一组具备丰富临床经验的医师团队完成，术前明确骨折位置、程度及椎弓根受累情况。术中患者取俯卧位，腹部悬空，C 形臂X 线机定位伤椎并作标记，常规消毒、铺巾，行硬膜外麻醉。采用双侧椎弓根入路方式，C形臂X 线机透视见正位穿刺针处于椎弓根内缘，侧位穿刺针处于椎弓根中线，提示穿刺方向正确。穿刺针再进入2～3 mm，置入工作套管、扩张导管，建立骨性通道，置入球囊并扩张，C 形臂X 线机透视下确定椎体高度复位，取出球囊。待甲基丙烯酸甲酯骨水泥处于拉丝期，透视下将骨水泥沿骨小梁间隙缓慢注入，填充满意并固化后，取出工作套管。术后平卧6 h。

2.1 对照组给予常规西药治疗，并于术后第2 天佩戴腰围护具下床活动，每次约10 min，每天3 次。塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072）口服，每次0.2 g，每天1 次。碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029）口服，每次600～1200 mg，每天1 次。阿仑膦酸钠片（扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20065637）早餐前30 min 口服，每次10 mg，每天1 次。

2.2 观察组在对照组基础上，于术后当天予以六味地黄汤加味治疗。处方：熟地黄、淫羊藿、骨碎补各15 g，山药、川续断、山萸肉、鹿角胶各12 g，泽泻、牡丹皮、茯苓各10 g，炙甘草6 g。每天1 剂，加水煎煮30 min 后取药汁400 mL，早晚分服。

2组均治疗6 周，随访6 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②骨密度。术前（治疗前）及术后6 周（治疗后），采用CM-200 超声骨密度测定仪（日本FURUNO 公司）测定骨密度，将仪器上探头置于上臂桡骨远端1/3 处，记录超声波传播速度（SOS）及T 值。③Oswestry 功能障碍指数（ODI）、视觉模拟评分法（VAS）评分。采用ODI 对2组治疗前后的功能状况予以评估，ODI 包含疼痛、行走、站立、日常活动等10 个项目，各条目计0～5 分，总分0～50 分，分值越高表明功能障碍越严重[6]。采用VAS 对2组治疗前后的疼痛程度予以评估，选择一条长10 cm 的游动标尺，标尺左端代表0 分，右端代表10 分，1 cm 为1 分，患者根据自身疼痛感受滑动标定物至相应位置，分值越高表示疼痛越明显。④并发症。治疗结束后随访6 个月，记录骨水泥渗漏、再次骨折等并发症发生率。

表1 2组临床疗效比较例

3.2 统计学方法采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗6 周后，参考《中医病证诊断疗效标准》[7]制定疗效标准。治愈：骨折愈合，胸腰部无不适，压缩椎体大部分恢复正常形态，功能完全或基本恢复；好转：骨折愈合，胸腰痛基本消失，胸腰段外观及椎体形态改善；未愈：局部疼痛，局部畸形无改变，功能障碍。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

4.2 2组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组临床疗效总有效率94.12%，与对照组88.24%比较，差异无统计学意义（χ2=0.731，P=0.393＞0.05）。

4.3 2组治疗前后SOS、T 值比较见表2。治疗前，2组SOS、T 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组SOS、T 值均较治疗前升高（P＜0.05），观察组SOS、T 值均高于对照组（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后SOS、T 值比较（±s）

表2 2组治疗前后SOS、T 值比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别例数治疗后-0.42±0.19①-0.98±0.21①11.530＜0.001观察组对照组t 值P 值3434 SOS（m/s）治疗前3772.64±135.163 761.75±142.390.3230.374治疗后4224.91±116.35①4119.82±108.13①3.858＜0.001 T 值（SD）治疗前-3.25±0.81-3.32±0.720.3770.708

4.4 2组治疗前后VAS、ODI 评分比较见表3。治疗前，2组VAS、ODI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组VAS、ODI 评分均较治疗前降低（P＜0.05），观察组VAS、ODI 评分均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后VAS、ODI 评分比较（±s）分

表3 2组治疗前后VAS、ODI 评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数3434 VAS 评分治疗前7.62±0.837.59±0.860.1460.884治疗后30.42±3.66①38.87±3.91①9.200＜0.001治疗后3.94±0.51①4.32±0.59①2.8410.003 ODI 评分治疗前42.38±7.0441.95±7.230.2490.805

4.5 2组并发症发生率比较见表4。随访6 个月，观察组并发症发生率2.94%，与对照组14.71%比较，差异无统计学意义（P=0.197＞0.05）。

表4 2组并发症发生率比较例

5 讨论

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折是老年人群常见的骨折类型，老年人骨代谢出现异常，骨量丢失，骨组织微结构遭到破坏，骨质量下降，骨脆性增加，在一定程度外力影响下，胸腰椎椎体可出现压缩性骨折[1]。PKP 是治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的有效手段，可通过球囊复位塌陷变形的椎体，并压实松质骨，之后注入骨水泥，可迅速缓解疼痛、稳定椎体，增强伤椎强度及刚度，矫正椎体畸形[8-9]。手术治疗具有起效快的特点，但仍然存在骨水泥渗漏、邻近椎体再次骨折、持续性疼痛等问题。原因可能为，本病的病理基础是骨质疏松，单纯手术无法彻底改变骨质疏松的本质。术后应给予钙剂、维生素D、抗骨质疏松药物治疗[10]。阿仑膦酸钠与骨内羟磷灰石有强亲和力，通过抑制破骨细胞活性发挥抗骨吸收作用，可在一定程度上改善骨质疏松，但停药后会出现骨密度下降、骨折的风险。老年患者普遍存在基础疾病，肝肾功能减退，不宜长期使用抗骨质疏松药物[11]。

骨质疏松及其所致的胸腰椎压缩性骨折归属于中医学骨痿等范畴。中医学认为，老年人天癸枯竭，脏腑功能下降，肝肾亏虚，精血不足，而致筋脉失养，髓减骨枯，易致本病。治疗当以补肝肾、强筋骨、益精血为主。六味地黄汤加味方中重用熟地黄为君药，大滋肾阴，填精补髓。脾为后天之本，气血生化之源，补后天可以实先天，有助肾阴恢复，故以山药补益脾阴、固精。山萸肉养肝肾而涩精，与山药共为臣药，可助君药滋肾阴、养肝血、益脾阴。君、臣药共用，肾、肝、脾三阴并补，以补肾为主。泽泻利湿、泻肾浊，使虚热从小便而解，还能防熟地黄滋腻敛邪，补中有泻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，两者与熟地黄相伍，一补一泻，一开一阖，复肾动静之道。牡丹皮清少阴之伏火，制山萸肉之温涩。本研究根据患者肝肾不足之病机特点，加淫羊藿、骨碎补、川续断、鹿角胶以滋补肝肾、强壮筋骨。其中淫羊藿补肾阳、强筋骨，骨碎补补肾壮骨，川续断补益肝肾、强壮筋骨，鹿角胶温补肝肾、养血益精。加炙甘草健脾益气、调和药性。诸药相合，滋补而不留邪，降泻而不伤正，共奏补肝益肾、强筋壮骨、益精养血之效。药理学研究表明，熟地黄提取物能促进成骨细胞增殖，提高骨保护素表达，可通过调节骨代谢预防骨质流失[12]。淫羊藿中含有黄酮类、生物碱类、多糖类及多种微量元素，能调节骨代谢，增加血清钙、磷水平，提升骨密度，同时具有镇痛作用[13]。骨碎补提取物可通过调节多种代谢途径，发挥抗骨质疏松作用，其总黄酮成分能促进骨折愈合，柚皮苷成分具有镇痛、抗炎功效[14]。川续断中含有生物碱类、皂苷类等多种化学成分，并含有钙、磷等微量元素，能促进骨损伤愈合，预防及治疗骨质疏松[15]。

本研究结果显示，观察组临床疗效总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，但差异均无统计学意义。考虑与纳入病例数较少有关。但本研究所用治疗方案在肝肾不足型骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折治疗方面均有积极意义。骨密度是反映骨骼强度的重要指标，可为骨质疏松程度评估及骨折危险性预测提供客观依据。SOS 指超声波沿骨骼长轴的传播速度，是判断骨密度的重要指标[16]。治疗后，观察组SOS、T 值均高于对照组。考虑原因为熟地黄、淫羊藿等能调节骨代谢，促进成骨细胞增殖，补充钙、磷等微量元素，从而提高骨密度。治疗后，观察组VAS、ODI 评分均较对照组降低更明显。表明六味地黄汤加味辅助PKP 治疗能减轻肝肾不足型骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者疼痛及功能障碍，考虑与六味地黄汤加味具有改善骨代谢、促进骨折愈合及镇痛活性有关。

综上所述，六味地黄汤加味辅助PKP 治疗肝肾不足型骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，可提高患者的骨密度，促进康复，安全性好，具有较高的临床应用价值。