以咳嗽、痰血伴气促为主症的轮状病毒感染性肠炎患者的病例分析

张克洋，颜 勤

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550002）

轮状病毒为双股RNA 病毒，属于呼肠病毒科，它是在20 世纪由澳大利亚学者发现的，因在电镜下病毒颗粒形似车轮状，故称为轮状病毒。轮状病毒因本身具有很强的耐热性和抗酸性，因此在外界环境下有着一定的抵抗力和适应力；据研究证实，这种病毒在恒温下可生存长达7 个月，而在50 ℃的环境下可存活约1 h，即使在-20 ℃的环境中仍然还有活性，可见其生命力顽强，传播性强大[1]。轮状病毒感染常表现为腹泻、恶心、呕吐、发热等，其发病机制如下：（1）轮状病毒首先会侵袭小肠黏膜的上皮细胞，并在上皮细胞内复制增殖毒素，如NSP1、NSP2、NSP4 等肠毒素，使肠绒毛上皮细胞受损，导致肠道中乳糖酶等双糖酶减少，最后引起渗透性腹泻；并且肠毒素NSP4 还能造成体内血离子紊乱，引起电解质紊乱性腹泻；当肠黏膜绒毛上皮细胞受损脱落后，以杯状细胞和肥大细胞为主的替代细胞大量分泌会造成肠腔液体大量分泌与潴留，也会导致腹泻；（2）当感染轮状病毒后，体内的胃肠道运动和肠道蠕动频率会加快，这样不仅让许多益生菌被排出肠道，还会促进肠腔内气体的增加，从而使肠道内菌群失调，肠腔内的微生态环境发生改变[2-4]。此外，轮状病毒也会通过血液、淋巴循环等侵犯我们人体的脏腑器官，造成人体相关系统损伤[2]。本文现报道1 例以咳嗽、痰血伴气促为主症的轮状病毒感染性肠炎患者的临床诊治经过，探讨轮状病毒感染性肠炎的少见临床表现，加深对此类疾病的认识，以便做到早发现早诊断早治疗，为今后临床类似情况提供一定的参考和借鉴。

1 病例资料

1.1 病史概括

患者张某，女，67 岁，主因“咳嗽、痰血伴气促2 天”于我院肺病科就诊。入院证见：咳嗽，咳痰，痰中带血，痰血各半，色暗红，每日量约5 ～6 mL，伴活动后气促，口唇轻度发绀，精神、纳眠尚可，二便调，舌红，苔黄腻，脉滑。入院查体：T ：36.4 ℃，P ：100 次/ 分，R ：16 次/ 分，BP：123/75 mmHg，口唇轻度发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音约4 次/ 分，肝区、双肾区无明显叩击痛，腹部及双肾区未闻及血管杂音，双下肢肌力5 级，肌张力正常，双下肢无水肿。入院第二天患者无明显诱因出现腹泻，泻下物为黄色稀水样便，频次为5 ～6 次，量约50 mL 左右，此后上述症状反复发作，并伴有恶心呕吐、腹胀等不适。遂请肝病脾胃病科（我科）会诊，完善胃肠镜等检查，对症处理后仍有腹泻、恶心呕吐，故转我科治疗。入科后情况：腹泻，频次约5 ～6 次/ 日，呈黄色稀水样便，平均量约200 mL，伴恶心呕吐，频次约4 次/ 日，食后即吐，呕吐物为胃内容物，总量约600 mL，伴发热、口干口苦、腹胀，咳吐黄脓痰，精神萎靡，纳眠差，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉滑。既往有“2 型糖尿病”“类风湿关节炎”“原发性高血压”病史，最高血压：170/90 mmHg，现自诉控制可。

1.2 初步诊断

初步诊断：1.腹泻、呕吐原因待查；2.社区获得性肺炎。

1.3 主要实验室化验指标及相关检查

2021-10-26 ：入院查血常规无异常，电解质：钾3.44 mmol/L，C 反应蛋白16.03 mg/L。2021-10-27 ：肝功能：总蛋白59.20 g/L，白蛋白37.30 g/L。2021-11-01 ：复查血常规：中性粒细胞百分比36%，中性粒细胞绝对数1.45×109/L；复查电解质：钾3.24 mmol/L，镁0.68 mmol/L，磷0.65 mmol/L。2021-11-04 ：复查血常规无异常；复查肝功能：总蛋白57.45 g/L，白蛋白33.99 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶46.19 U/L，谷氨酰转肽酶53.54 U/L，乳酸脱氢酶369.12 U/L ；复查电解质：钾2.98 mmol/L，钙2.02 mmol/L，镁0.63 mmol/L，磷0.36 mmol/L，铁7.40 μmol/L ；复查C 反应蛋白15.50 mg/L。2021-11-06 ：复查肝功能：总蛋白50.51 g/L，白蛋白32.09 g/L，乳酸脱氢酶289.44 U/L；复查电解质：钾3.01 mmol/L，钙1.84 mmol/L，镁0.64 mmol/L，磷0.45 mmol/L，铁3.17 μmol/L。2021-11-08 ：复查电解质：钾3.10 mmol/L，钙2.02 mmol/L，镁0.60 mmol/L，磷0.52 mmol/L，铁6.21 μmol/L。2021-11-09：复查血常规：白细胞3.04×109/L，中性粒细胞百分比27.90%，中性粒细胞绝对数0.85×109/L ；复查C 反应蛋白11.64 mg/L。2021-11-10 ：复查血常规：白细胞11.78×109/L，淋巴细胞百分比14.00%，中性粒细胞绝对数8.52×109/L ；复查C反应蛋白10.90 mg/L。2021-11-11 ：复查血常规：白细胞15.61×109/L，淋巴细胞百分比13.20%，中性粒细胞绝对数11.49×109/L ；复查肝功能：总蛋白53.20 g/L，白蛋白34.90 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶44.60 U/L，乳酸脱氢酶315.50 U/L ；复查电解质：钾3.15 mmol/L，氯115.20 mmol/L，钙2.03 mmol/L，镁0.61 mmol/L，磷0.64 mmol/L，铁6.30 μmol/L。2021-11-14 ：复查血常规：白细胞3.44×109/L，中性粒细胞绝对数1.73×109/L ；复查电解质：钾2.39 mmol/L，氯119.84 mmol/L，钙1.30 mmol/L，镁0.47 mmol/L，磷0.47 mmol/L，铁5.88 μmol/L ；复查C 反应蛋白11.38 mg/L。2021-11-15：轮状病毒（便）呈弱阳性；复查电解质：镁1.05 mmol/L，磷0.41 mmol/L。2021-11-17 ：复查血常规：中性粒细胞百分比32.10%，中性粒细胞绝对数1.32×109/L ；复查肝功能：总蛋白56.28 g/L，白蛋白33.23 g/L，谷氨酰转肽酶77.62 U/L，乳酸脱氢酶313.33 U/L ；复查电解质：镁0.67 mmol/L ；复查C 反应蛋白9.75 mg/L。2021-11-22 ：复查血常规：白细胞3.19×109/L，中性粒细胞百分比37.4%，中性粒细胞绝对数1.19×109/L ；复查肝功能：总蛋白59.09 g/L，白蛋白32.95 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶46.07 U/L，谷氨酰转肽酶78.86 U/L，乳酸脱氢酶313.93 U/L ；复查电解质：镁0.65 mmol/L ；复查C 反应蛋白17.98 mg/L；胸部CT 平扫回示：左肺下叶结节（直径约4 mm）；双肺散在渗出；主动脉及冠状动脉硬化；胸椎退行性变；脂肪肝CT 征象。腹部B 超回示：1.脂肪肝；2.胆囊结石。头颅CT ：1.考虑脑白质深部多发缺血灶，建议必要时进一步行MR检查；2.脑萎缩；3.双侧上颌窦及蝶窦炎。胃肠镜检查结果回示：1.慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流；2.十二指肠球炎；3.直肠炎；4.回盲部炎；5.内痔。余大便常规+ 隐血、尿常规、凝血机制、血清淀粉酶、B 型脑钠肽、心肌标志物、肿瘤标志物、病毒四项、甲功、ANA 谱、血培养、痰培养、结核菌素试验、抗酸染色涂片（痰液）、粪便培养（沙门菌、志贺菌）、（1-3）-β-D 葡聚糖、心脏B 超、心电图均未见明显异常。

2 主要诊疗过程及用药情况

患者感染指标高，治疗上予以哌拉西林、盐酸莫西沙星抗感染；予以强力枇杷膏、乙酰半胱氨酸泡腾片、盐酸氨溴索、复方桔梗止咳片止咳化痰，痰热清、新癀片、喜炎平清热解毒，云南白药胶囊、酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，硫酸特布他林雾化吸入改善气促。患者发热，体温波动在37 ℃～39.1 ℃之间，予以物理降温、复方氨林巴比妥退热。予以蒙脱石散、盐酸洛哌丁胺胶囊、固肠胶囊、鞣酸苦参碱胶囊涩肠止泻、保护肠黏膜，大蒜素胶囊、土霉素抑菌止泻，双歧杆菌四联活菌片、酪酸梭菌肠球菌三联活菌片调节肠道菌群。患者恶心呕吐、腹胀，予以盐酸依托比利片促进胃动力，艾司奥美拉唑钠、雷贝拉唑钠肠溶胶囊抑酸护胃，复方阿嗪米特肠溶片促进消化，保和丸消食和胃。予以氯化钾补钾，输注人血白蛋白纠正低蛋白；予以重组人粒细胞刺激因子促进粒细胞恢复，以降低感染发热的风险；予以咖啡酸片缓解白细胞减少；予以免疫球蛋白、更昔洛韦抗病毒；予以补液、补充能量、纠正电解质紊乱。中医治疗以“健脾燥湿”为法，贴敷双侧天枢、梁门、梁丘、上巨墟、太冲、内关穴，以药棒按摩双侧脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞、大肠俞穴（益气健脾）。灸神阙穴，以温中止泻。

3 最后补充诊断

最后补充诊断：1.轮状病毒感染性肠炎并发粒细胞减少；2.电解质紊乱。

4 讨论

婴幼儿是轮状病毒感染的高发群体。轮状病毒感染流行于秋冬两季，常表现为病毒感染性胃肠炎，致病机制以侵袭和破坏肠绒毛上皮细胞为主，临床上表现为发热、腹泻、恶心呕吐、大便呈蛋花样或清水样等。有研究指出，轮状病毒感染也可造成成人腹泻。在本病例报告中，患者以咳嗽、痰血伴气促为主症，上述症状可以见于多种疾病，尤其是呼吸系统疾病，而并非轮状病毒感染性肠炎的特异性临床表现。患者在入院第2 天无明显诱因出现腹泻，泻下物为黄色稀水样便，此后上述症状反复发作，并伴有恶心呕吐、腹胀等不适。查体生命体征平稳，但未能在第一时间联想到排查轮状病毒感染，入院后完善检查提示血常规、大便常规、血沉、病毒四项、血培养、痰培养、结核菌素试验、抗酸染色涂片（痰液）、粪便培养（沙门菌、志贺菌）等均未见明显异常。在发病第20 天才检测出轮状病毒（便）弱阳性。在这期间予以病人补液、止泻、防止脱水、纠正电解质紊乱等对症处理，但始终无法找到其病因，以致其无法得到有效的治疗。而一旦治疗不及时或治疗不当，可引起肠套叠、消化道出血等一系列并发症，将会危及患者的生命，后果不堪设想。回顾这个病例，患者以咳嗽、痰血伴气促为主症。这提示我们，虽然轮状病毒常侵袭我们的胃肠道，但也不排除会引起肠道外多系统的损伤，如中枢神经系统、呼吸系统、心肝肾等[2,5]。有报道证实，在住院肺炎患儿的鼻咽拭子、痰液中找到轮状病毒，且在其粪便中并未找到轮状病毒[6]。可见，轮状病毒能感染侵犯我们的呼吸系统，引起咳嗽、咳痰、气促等症状[7-8]。本病例显示，细菌和病毒合并感染的情况下，血常规并无典型变化，白细胞、中性粒细胞可以升高或降低，也可基本没有变化。但无论有无白细胞、中性粒细胞变化，对于疑似的轮状病毒感染性肠炎，都应该尽快完善轮状病毒及细菌培养检查，尤其在轮状病毒感染的高发季节，更要留意对腹泻患者进行轮状病毒检测，以便找到致病源，使患者得到及时有效的治疗，促进其快速康复。笔者认为，在今后的临床工作中，我们要学会打破常规的临床诊断惯性思维，多想、多扩展、多分析，当局部影像学检查或血清检验不能解释患者的症状时，要注意排查其他病变因素，尤其是对于单一症状的患者，要结合其全身症状，从整体出发，分析其病情，以减少误诊漏诊。通过此病例，可加深对轮状病毒感染性肠炎不典型临床表现的认识，有利于做到此病的早发现早诊断早治疗，为今后临床类似情况提供一定的参考和借鉴。