赵杨教授治疗帕金森病便秘经验的总结

张 劼，赵 杨

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

便秘是帕金森病患者最常见的非运动症状之一，其出现甚至早于运动症状数年至数十年，导致多数帕金森病患者存在严重的生理负担及痛苦。对于部分帕金森病患者来说，运动迟缓、肢体抖动、身体僵直的症状尚可忍受，反而是长期难以解决的便秘会大大影响其生活质量及心理状况，增加了患者焦虑、抑郁[1]乃至认知障碍[2]的发生风险。赵杨教授在多年的临床工作中发现，采用单一的手段治疗帕金森病便秘往往效果欠佳，患者的病情易反复发作；相较于普通便秘患者，帕金森病患者既存在年老体衰、病程日久、积疴难返之特点，同时便秘的发生又与帕金森病患者的生理病理因素[3]及日常服用药物[4]有所关联。针对帕金森病便秘患者，赵杨教授推崇内服兼以外治，并注重家庭管理的治疗理念，常通过综合治疗来改善患者的症状。本文就赵杨教授治疗帕金森病便秘的经验进行总结，以期为本病患者的临床治疗提供参考。

1 中药内治法

赵杨教授认为帕金森病的病机核心为肝肾不足，肝阴虚而动风，肾精不足而脑髓失养，其整体病机与肝肾关系密切，以气血阴阳亏虚为本。就便秘的根本病因而言，当归咎于气的推动功能不足及津液的濡润失常，导致肝肾亏虚，久则脾胃失养，脾气虚弱，运化失常，阴津与精血俱耗，津液的濡润不足，加之久病服药而致胃热燔灼，迁延不愈而致气滞壅阻。因此，帕金森病便秘的病机辨证本虚属肾阳虚、肝血虚、脾气虚、肝阴虚，标实以热结、气郁为主。

1.1 阳虚便秘——温阳散寒，兼以导滞

目前，帕金森病患者多为65 岁以上的老年人[5]。《素问·上古天真论》言：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”“男子七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。老年人阳气虚损，故而对于大部分帕金森病患者而言，其先天渐衰，命门之火失于温煦，大肠传导无力，大便不得下。《景岳全书·秘结》指出：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”同时，郑寿全在《医法圆通》中指出：“因阳虚者，由下焦火衰，不能化下焦之阴，阴主静而不动，真气不能施其运动之力，故大便不利。”此类患者多大便艰涩难下，便质干或不干，腹内冷痛，小便清长，面色㿠白，四肢不温，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。治疗上当以温阳散寒为主，兼以导滞，临证时多选用肉苁蓉、牛膝等温补肾阳之品，适当辅以当归养血润肠，枳壳宽肠下气。

1.2 血虚便秘——滋养阴血，增液润肠

《内经·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风。”肝主藏血，在体合筋，肝血充沛，则筋有所养，筋体柔而坚润，弛张自如，屈舒有度，正所谓“精虚不能灌溉诸末，血虚不能营养筋骨”。肝血亏虚，则阳亢化风，风阳内动，血不养筋，筋失其荣，弛张无度而震颤、摇动、肌强。同时，肝血亏虚也是帕金森病的主要发病机理之一。《丹溪心法·燥结篇》云：“燥结血少，不能润泽。”肝藏血，阴易亏，相火动而复灼其阴。木火旺则克土侮金，土气不疏，而阳明燥金阴伤，阳明者胃，燥金者肠，阴虚肠燥，津液不足，肠道不荣，肠失濡润，肠胃干涩，大便干结，则秘结不得下，正如《辨证录·大便秘结门》所言：“水涸而大肠安得不闭结哉”。此类患者多大便干结，面色少华，口唇色淡，头晕健忘，舌淡苔白，脉细。治疗上宜养肝之血以复疏肝之用，血旺肠濡，恢复其传导之功，临证可选用当归、白芍养血柔肝、活血通便。

1.3 气虚便秘——健脾益气，调理中焦

帕金森病的病位在筋脉，究其病根责之于肾、肝、脾三脏[6]。肾为先天之本，脾为后天之本，脾胃受损，脾气亏虚，生化乏源，以致肝血亏虚，虚风内动，筋脉失养，不能自主任持，故而出现强直、摇动、震颤、屈伸不利等症状。排便的正常与否同样与脾胃功能关系密切，脾主升清，胃主降浊，脾胃气机升降出入如常则大肠传导功能得以正常发挥，脾气不足，则升降失司，大肠传导无力。《素问·玉机真脏论》云：“脾不足，令人九窍不通。”此类患者多大便不干硬，虽有便意但不得下，用力排便则汗出气短，乏力明显，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治疗上当以健脾益气、调理中焦为主。《脾胃论》云：“湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不合，则九窍不通”“谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”“气虚者阳不足，阴结也”。既阐明了脾虚乃便秘重要的致病因素，又说明了脾胃虚弱则气化不利，湿邪积聚，脾虚湿盛。治疗上当健脾益胃兼顾升阳除湿，临证多重用白术健脾益气燥湿，党参补益元气，佐以厚朴疏利气机。

1.4 阴虚便秘——补益肝肾，滋阴通便

中老年人阴气自半，脏腑气血亏虚，精血俱耗而致肝肾阴虚，故而肾水不涵肝木，肝阴不足，风阳内动，震颤摇抖，发为颤证；患病日久，调摄不慎，肝肾日渐亏虚，精血逐步亏耗，上不能荣养脑络，下不能濡润传导，外不能溉灌四肢，即所谓“下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到而肠脏干槁，此阴虚而阴结也”。此类患者多大便干结如羊屎状，形体消瘦，或伴头晕耳鸣，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治疗阴虚而阴结者，当壮其水，则泾渭自通。对于此类患者而言，若初觉加以调摄，药后尚可如人意，待亏耗日久，气血衰败，则最难为力，若短期施药，当不可徒归罪于药之不效。临证时多选用熟地、山茱萸滋肾养肝，佐以山药健脾，牛膝引药下行，若心烦盗汗明显可加芍药、玉竹以助养阴之功效。

1.5 热结便秘——泄热导滞，润肠通便

帕金森病患者需要长期服用抗帕金森病药物，其中的抗胆碱能药物与多巴胺类药物已知有增加便秘风险的副作用[7]。目前对于帕金森病的治疗，左旋多巴是首选[8]，但有部分患者在用药后会出现大便干结的症状，并伴口干口苦，或有心烦身热之象，舌红，苔黄燥，脉滑数。此类症状的出现是由于药物长期蓄积，导致胃热过盛，燔灼津液，下传大肠，肠失濡润。治疗上多选用熟大黄泄热通腑，麻子仁润肠通便[9]，同时视津液耗伤情况酌加玄参、麦冬以滋阴生津。

1.6 气郁便秘——顺气导滞，调畅气机

一些帕金森病患者病程较长，生理心理及经济负担较大，长期闷郁不舒，情志不畅，肝气郁结，气机壅滞不畅，正所谓“气内滞物不行也”。此类患者多表现为大便不甚干结，但欲便而不得出，或便而不爽，肠鸣矢气增多，纳食减少，胸胁痞满，苔薄腻，脉弦。临证时多选用木香、乌药调顺气机，辅以厚朴、枳实破气行滞；若患者郁而化火，出现面红心烦、口苦耳鸣、舌红苔黄等表现，可加用黄芩、栀子以清肝泻火。

2 中医外治法

帕金森病便秘患者的病程较长，病机错杂，迁延难愈，短期或单纯性用药较难取得明显疗效[10]。因此，赵杨教授提倡将中药内治法与中医外治法联合运用，以进一步提高帕金森病便秘患者的疗效。目前，针对帕金森病便秘常用的中医外治法有针灸、穴位贴敷、耳穴压豆、刮痧、拔罐、按摩等[11]，其中赵杨教授较为推崇穴位贴敷和按摩两种外治法。虽然以上数种中医外治法在合理选穴及操作的前提下均能改善便秘症状，但针灸、耳穴压豆、刮痧、拔罐均需具有一定专业水平的医务人员进行，对于行动不便、短时间内难以多次就医的帕金森病患者而言，在实际操作上具有不小的困难。因此，赵杨教授主要选用腹部穴位贴敷和腹部按摩两种中医外治法来辅助改善帕金森病患者的便秘症状。

2.1 腹部穴位贴敷

针对帕金森病便秘的腹部穴位贴敷治疗，选穴应以神阙穴为主。神阙穴为任脉要穴，冲脉循行之地，相通于十二经脉及奇经八脉，可速达病所、调达脏腑，从而起到和胃理肠、固本培元之功效[12]。吴师机曾言：“中焦之病，以药切粗末炒香，布包敷脐上为第一捷法。”另外，传统医学认为脐为先天之结蒂，后天之气舍，与脾胃肾关系密切。现代医学认为，脐部为胚胎发育中人体腹壁的最后闭合处，表皮角质层薄，屏障功能差，且脐下没有脂肪组织，皮肤筋膜与腹膜直接相连，故渗透性较强，药物分子较易透过皮肤进入细胞间质、弥散入血[13]。同时，神阙穴的体表特征明显，单人贴敷操作便捷，大大方便了帕金森病患者的用药。在药物选择上，根据辨证结果选取具有通腑泄热、顺气宽肠、补气健脾、滋补肝肾、润肠通便等功效的中药，研磨成粉后以蜂蜜调和成丸，一丸一贴，便于使用。

2.2 腹部按摩

腹部按摩可刺激沿途体表穴位，具有通调腑气、培元补虚之功效，同时可兴奋胃肠道平滑肌，促进胃肠收缩，提高胃肠道的传输功能。对帕金森病便秘患者进行腹部按摩易于操作，无副作用，且价格低廉。赵杨教授在临证时经常指导帕金森病便秘患者环形按摩腹部：以掌根部对腹部进行小范围揉按，自右下腹起，向上达右肋下部，而后向左达左肋下部，最后向下达于左下腹，每日按摩10 ～15 min，坚持按摩2周以上对于帕金森病便秘有较好的改善效果。

3 家庭管理

在帕金森病的病程中，患者家庭居住的时间占据90% 以上[14]。许多帕金森病便秘患者在家中长期使用含有蒽醌类药物的制剂，大大增加了结肠黑变病的发生风险。有研究指出，制定并落实良好的家庭健康管理方案能够减缓帕金森病患者运动症状及非运动症状的进展，减少并发症的发生，降低蒽醌类药物的使用频率。针对帕金森病患者的便秘症状，赵杨教授给予患者以下几点建议：（1）保持每日运动，步行不少于5000 步。（2）保持每日饮水量不低于2000 mL。（3）多食用新鲜水果，如香蕉、苹果、猕猴桃、火龙果等。（4）减少油腻饮食，适当增加谷物粗粮的摄入。当然，对于个别患者需要根据其实际情况做出调整，例如：对于已经出现姿势平衡障碍的患者，可酌情缩短步行距离，同时在运动时需要有照料者陪同；若患者的肢体状况尚可，可适当增加打太极拳、八段锦的练习，以进一步提高患者的肌肉控制力、协调能力及平衡能力[15]；若患者伴有夜尿频多的症状，建议每日16 时前达到当日的饮水量，以减少夜间负担；若患者合并有糖尿病，可根据其血糖水平控制水果及糖分的摄入量。以上几点建议对于促进患者胃肠道的蠕动具有一定的作用，坚持落实良好的家庭健康管理方案是改善帕金森病患者便秘的重要举措。

4 病案分享

患者，女性，72 岁，因“运动迟缓5 年伴大便秘结1 月余”前来就诊。患者5 年前在无明显诱因的情况下出现运动迟缓，伴右上肢静止性震颤，3 年后出现右下肢静止性震颤，被诊断为帕金森病。目前服用多巴丝肼（125 mg，tid，服药时间分别为7:00、11:00、16:00）、普拉克索片（0.25 mg，tid）治疗，用药后日间运动迟缓及静止性震颤症状控制尚可。近1 个月来患者大便秘结不适，约1 ～2 周一行，常有便意而不得下，便质较干，自觉周身乏力，时有头昏不适，晨起口苦口干，纳食一般，夜寐欠佳，伴有噩梦，小便清长，夜尿频多，舌质淡胖，苔薄黄，脉沉弱。查体：面具脸，表情少，眼球活动尚可，四肢肌张力增高（右侧＞左侧），对指、握拳、扣地稍差，可直立行走，右侧摆臂较小，后拉试验（++）。首诊予：炙黄芪10 g、党参10 g、炒太子参10 g、钩藤10 g、肉苁蓉10 g、盐杜仲10 g、酒萸肉10 g、麸炒山药10 g、炒白扁豆10 g、炒白芍10 g、盐益智仁10 g、菟丝子10 g、炙甘草3 g、炒青皮6 g、麸炒枳壳10 g、麸炒枳实6 g、熟大黄8 g。10 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服，并指导患者每日睡前按摩腹部15 min，日间活动时适当增加饮水量。患者服用10 剂后复诊，诉便秘稍有改善，乏力、头晕及口干口苦症状好转，夜尿频多，夜寐欠佳。遂予前方去大黄、枳实，增加肉苁蓉至20 g，加怀牛膝15 g、生白术20 g、酸枣仁10 g，10 剂，水煎服，服法同前。服药后患者便秘较前改善明显，寐纳可，夜尿较前减少，肢体运动稳定。

按语：本案患者初诊以脾气虚、肾阳虚为主，兼有胃腑积热，在治疗上以黄芪、党参、太子参、山药、白扁豆健脾益气，肉苁蓉、杜仲、益智仁、菟丝子温肾助阳，佐以大黄、枳实泄热通腑。复诊时患者积热已解，脾肾两虚之象继存，水液固摄无权，故加用温补肾阳之品，予生白术健脾兼以调畅中焦气机，因势利导，引下焦之水归于正途，佐以酸枣仁宁心安神，方奏其功。

5 小结

赵杨教授治疗帕金森病便秘时，善于寻求其本质病机，灵活辨析其病机的演变。就帕金森病便秘而言，其本质上无外乎肝、肾、脾三脏，肝风内动是其外显之机，肾虚失养为其内在根本，脾胃的运化及气机的调节是脏腑及气血津液的重要中枢。故而在帕金森病便秘的临床治疗上，以虚为主，当重视其肝肾两虚之本质，不可一味予峻下通腑之品，过用则伤其正气，正如《景岳全书·杂病门秘结》所云：“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾，盖肾主二阴而司开阖，故大小便不禁者，其责在肾，然则不通者，独非肾乎”。赵杨教授针对帕金森病便秘患者肝肾不足之根本，提出温肾养肝自拟方，并随证加减，方由肉苁蓉、乌药、益智仁、山药、白芍、钩藤六味药组成。其中肉苁蓉为君，补肾助阳、润肠通便；乌药、益智仁为臣，乌药温肾散寒，益智仁缩尿固精，二者固散相辅，加强温肾之功，兼以固精缩尿；山药、白芍为佐，山药补脾益肾，平补气血阴阳，白芍养血柔肝以滋肾阴；钩藤息风止痉、清热平肝，调和上述诸药之温燥，为方中之使。

帕金森病患者的便秘症状具有病机复杂、病程长的特点，难以有效根治。对于此类患者，我们不能一味地采用同质化方案治疗，当以辨证施治为基础，并重视对患者日常生活的管理，以最大限度地改善患者的便秘症状，减轻其经济、生理、心理负担。