基于“气脉常通”理论探析理气活血法对冠状动脉微血管疾病的防治

王国霞，曹明乐，罗 周

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002 ；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）是指在多种致病因素下，冠状前小动脉及小动脉功能和/ 或结构异常所致冠脉微循环障碍的临床综合征[1]。伴随介入性心脏病学的飞速发展及对疾病本质认识的不断深入，冠脉造影（CAG）已在临床广泛运用。在冠状动脉树中能直接通过CAG成像的动脉约占5%（内径＞500 μm），反之冠状动脉的微循环血管数量约占95%（内径＜500 μm），冠状前小动脉及小动脉共同构成冠状动脉微循环，心脏大部分血液循环存在于冠脉微循环中。因此，并不能认为冠脉循环疾病仅仅是由心外膜下冠状动脉结构或功能异常所致[1]，否则就是“一叶障目，不见泰山”。研究显示，临床上有心肌缺血症状群体中CMVD 发生率逐年攀升，其预后较差，而这是增加不良心血管事件发生的重要因素[2-3]，其在冠脉循环疾病中的地位举足轻重。CMVD 的发病机制尚未明确，临床表现复杂，针对该疾病的治疗缺乏有效药物及方法。西药治疗CMVD 虽可取得一定疗效，但仍不能较好地控制其进展。中医将CMVD 归属于“胸痹心痛”范畴，中医药在缓解患者临床症状、提高生活质量、改善患者预后等诸多方面拥有自己的优势及特色。经长期临床实践证明，基于《内经》所载“气脉常通”理论，临床上运用理气活血法治疗CMVD 的收效甚佳。本文主要是探讨理气活血法对CMVD 的防治作用。

1 气脉常通概述

“气脉常通”理论首载于《内经》，《素问·上古天真论》曰：“有其年已老而有子者何也？答曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”。上文通过气脉常通理论阐释了先天禀赋及后天颐养对人体健康长寿有着至关重要的作用。由此看出，“气脉常通”和“肾气有余”是“天寿过度”的根本保障。回顾“气脉常通”理论及中医对“气”与“脉”的认识，将揣度古人之意及现代精准医学相结合可知，中医之“气”“脉”与西医的“心肌能量”“血管”关系密切。气属阳，其性动；脉属阴，其性静；气脉常通犹如肝之生理功能体阴而用阳，是人体中有形和无形之气与脉中有形之血和连接肢体之经络物质与功能的完美呈现。数千年来对疾病健康促进、预防、诊断、控制、治疗、康复等诸多领域发挥着重要影响。

2 气与心肌能量

《难经·八难》曰：“气者，人之根本也”，中医认为“气”是指在人体内运行不息且具有较强活力的精微物质，是保障人体正常生理功能的基础。“气”的本质即能量，是精、血、津、液等有形物质的功能，其生理功能主要体现在气化、固摄、推动、温煦、防御等方面。人体之气主要由自然界之清气、禀赋先天之精气及后天水谷之气三者共同构成。自然界中清气的吸收依赖于肺脏的正常呼吸，“禀赋有余”有赖于肾藏精气的充盈与否，而谷物中化生出的后天之气会不断滋养先天之气，三者相辅相成。

心脏作为一个持续舒缩器官，具有低储备、高耗能等特点，其代谢及功能的维持需要大量的能量，三磷酸腺苷（ATP）是心肌直接利用能源的形式。经研究发现，在充足的供养状态下，ATP 的氧化代谢95%以上发生在线粒体，来自糖酵解的部分不足5%，心肌细胞能量代谢的原动力来自线粒体产生的ATP[4]。中医认为人体正常活动的原动力是气，与西医为机体提供主要能量源于线粒体产生的ATP 这一结论具有共同之处。林飞等[5]认为，二者的共同点如下：（1）都源于自然界；（2）都是生命构成的精微物质；（3）都是维持正常生命活动的重要物质基础，在线粒体产生ATP 供能停止后，一切生物反应将终止，正如《医门法律》所说：“气聚则形成，气散则形亡”；（4）功能相近，两者在机体中都承担着能量转换及新陈代谢的作用，在人体生命活动中有着重要作用；（5）病理变化相似，气的生理功能失调及线粒体病变均可致多系统及相关组织功能衰退，代谢紊乱，表现形式不一；两者在来源、构成、功能、形态及病理变化等诸多方面均具有关联性。

3 脉与血管

心主身之血脉，心与脉管相连形成一个密闭的循环系统，使血行于脉内，周而复始，如环无端，运行无阻，全身血流都于脉中运行。《内经·脉要精微论》言: “夫脉者，血之府也。”，脉作为气血运行的通道，对人体沟通表里、连接四肢百骸、联系脏腑官窍发挥着至关重要的作用。血管作为人体最大的网络组织，是保证机体渗灌濡养、营养代谢正常的前提条件。脉结构特点体现在支横别出，逐级分细，交错纵横，全身遍布，中医“脉”除指血府之外，脉与经交叉并用，广义涵盖了针灸之经脉，包括奇经八脉、十二经脉；这与西医学从大血管逐级下分为中血管、小血管、微血管及微循环的认识颇具相通之处[6]。传统中医“脉”与西医血管系统相互关联，但又不能等同而论。

4 气脉常通与CMVD

CMVD 的发病机制主要体现在结构及功能的异常，其结构异常包括血管重构、管壁浸润、管腔内阻塞、血管稀疏及周围纤维化；功能异常则包括平滑肌细胞功能障碍、自主神经功能异常及内皮功能障碍[7]。最新研究发现，冠脉微血管功能障碍的重要原因之一是冠脉血管内皮功能障碍[8]。血管内皮功能是指血管内皮细胞释放及合成多种细胞因子，对于平滑肌细胞功能有至关重要的作用[9]；此外，也与血管张力、管壁重塑、内皮黏附、脂质的过氧化等因素相关。研究[10]发现，NO 可松弛心肌，使心肌舒张张力降低，增加冠脉血流。在各种因素的作用下，血管内皮细胞调节抗凝血、抗血小板、血管紧张度等出现功能障碍，最终可导致血栓形成。因此，内皮功能受损后，NO 的释放减少及降解增多，从而发生动脉平滑肌增殖，血管内壁增厚，管腔内部变窄，引起冠脉痉挛收缩，导致心肌缺血，进而可引起血管系统血流速度降低、通畅度下降或通而不畅的共同结局。

气脉常通指维持机体处于气血充足及脉道通行无阻、顺畅的状态。气血运行通畅便可以实现脏腑之间的内外连属、表里沟通。中医从宏观层面分析现代医学CMVD 与气脉常通之间的关系发现二者密切相关。CMVD 主要表现为气、脉、血三者关系的失于调和。血与气两者相互资生为用、相互影响，可分而不可离。气为血之帅，气可化生血液、推动血行、摄血于脉内，三者是气对血统帅的体现；血为气之母，血可为气的生成及功能活动提供保障，血可载气及养气，是血对气基础作用的体现。如气虚无力则运血失司，血运失畅，停滞于脉内，不通则痛；血虚化气乏源，不能载气于脉内，不荣则痛，两者皆可致胸痹心痛。两者运行于脉内，其生理功能失调，均可致血管收缩舒张功能受损、血管内皮功能障碍，最后导致脉络结构及功能异常改变。冠脉微循环系统因管腔细窄、血流速度缓慢、血黏度较高，故易发生病理产物停聚。中医从整体观出发，重视气、脉、血三者之间的生理病理联系，认为任何环节异常均可致整体功能受损，导致疾病的发生。胸痹的发生病理机制繁杂，而“瘀”则是其病机的关键。

5 理气活血法在CMVD 防治中的运用

CMVD 是以心肌缺血为客观依据或以劳力性心绞痛为常见临床表现的临床综合征，故而其治疗总则当为理气活血。彭立等[11]以力学- 生物信号机制为切入点，通过观察理气活血法防治冠心病的机理，发现理气活血类中药对患者血管内皮功能、血流状态、炎症反应的改善作用显著。王茹[12]通过临床观察发现，理气活血中药对冠心病患者中医症状及生活质量的改善作用突出，其可抑制血小板聚集、改善内皮依赖性血管舒张功能、调节血脂代谢，从而起到保护血管内皮功能的作用。中医基于“气脉常通”理念，临床以“气脉同治”为总纲，“理气活血”为治则，常用“益气和脉、顺气和脉、和营通脉、血脉并治”治法来实现“气脉共康”，最终可从根本上达到防治CMVD 的目的。

5.1 益气和脉

中医治疗疾病讲究“和”的思想，以实现机体的气血调和、阴阳平衡。气虚不足以行血、养脉，可致气脉皆虚。当以益气和脉为法，着眼于补气生血，健脾气，养心血。脾气可化生精血，脾气虚弱则精血化生乏源，无以生血，脉失濡养，可致心脉拘急，甚至萎弱；心气虚不足以鼓动脉道、推动血行，脉气不相维系，致使心脉失养，可见心动悸，脉结代。临床以虚羸少气、先天不足或久病年老者常见，临证可予复脉汤加减。治宜复脉通阳、益气养血滋阴。取生地养血、滋阴；大枣、人参、炙甘草健脾气、益心气，可资气血生化之源，麻仁、麦门冬、阿胶养血充脉以资心阴；生姜、桂枝辛温而行散，使用血脉得通、心阳得温。以清酒辛热之力加强温通血脉之效。诸药相伍，温而不燥、补而不滞，使气血充盈，阴阳调和，气脉相续。

5.2 顺气和脉

气滞则血行失畅，使瘀血生于脉内并瘀阻脉道，可见气滞脉阻，宜顺气和脉。要做到顺气，与肝之生理联系密切相关。肝以肝血为体，其性静属阴，气为用，其性动属阳，体阴用阳，主疏泄，调畅气机及情志，与人体情志活动密切相关。《脏腑病机论》曰:“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。可理解为如肝喜调达，主疏泄功能紊乱则气机失常，气滞郁结不能推动血行，阻于脉内，发为胸痹心痛。这以情志抑郁、精神紧张之人多见。可予柴胡疏肝散加减，方中柴胡解郁疏肝，枳壳、陈皮、香附疏肝经之郁、理气行滞，川芎行血中之气，助柴胡解肝经郁滞，和之以白芍养血柔肝、甘草甘缓益气，诸药相合，以达疏肝顺气、养血和脉之功。

5.3 和营通脉

《灵枢·营卫生会》曰:“五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，……阴阳相贯，如环无端。”，卫敷于肌表，腠理不固，致使卫气外泄，营阴失守于脉内，故和营指的是调和营卫；气不足则行血不利，气滞则血滞，血滞而致瘀于脉内，可见气虚脉浊，治宜和营通脉。脾气亏虚，运化水谷失常，痰湿内生，气机被遏，气血停滞，瘀血始生，致使水湿、痰浊、瘀血等病理产物形成。与西医血脂紊乱、血液高凝状态及血栓栓塞密切相关。临床以素体虚弱、喜食肥甘及肥胖多痰湿之人多见。临证可予桂枝、白芍和营卫之气，法夏、薤白、瓜蒌等通阳散结、化痰理气，薏仁、泽泻、厚朴等祛湿化痰，桃仁、红花、丹参等活血化瘀。

5.4 血脉同治

血脉病变是以动脉粥样硬化为病变基础，《内经》说：“心主身之血脉”，血与脉关系密切，血病可及脉，脉病亦可及血，血脉共患为病，使心之体用受制。人过五旬，脾肾之脏日渐衰落，外加劳逸失度，饮食不节，痰浊内阻，气血壅遏于脉内，血循规律异常，或血行缓慢、停滞，甚则出现局部凝聚，日久化热成痈毒，此谓血病及脉。《血证论》曰: “旧血不去，则新血断然不生”，残存瘀血可致血脉化生受阻，新血不生则旧血难除，新脉无力代偿则脉之气化失调，脉管舒张与收缩杂乱无序可致血液涩集凝聚、濡润失司，此谓脉病及血，所以血脉互相影响，共患为病。如《素问·调经论》说：“病在脉，调之血；病在血，调之络”，血和则脉自通。故在此过程中，当重视血脉同治。

6 小结

随着社会的快速发展、人们生活习惯及方式的转变，CMVD 的发病率呈现出逐年攀升的态势，其预后较差，严重影响患者的正常生活，给患者个人、家庭及社会带来了沉重的负担。提前干预、及时治疗、改善预后是防治CMVD 的关键，也是每个医务工作者的共同使命。《内经》中的“气脉常通”观念在指导心脑血管疾病的防治方面意义重大。基于“气脉常通”理论，以辩证观及整体观为基础，着眼于“气- 血- 脉”三位一体的布局思路，以“理气活血”为治则，注重早期预防、中期诊治、后期调护，从防、治、养不同阶段进行处理，最终可达到“气脉共康”的目的。中医药在治疗CMVD 方面具有广阔的应用前景，值得临床推广。