半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型胃溃疡的机理分析

袁慧姗，吴钰淇，刘 滨，郭绍举

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000 ；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000）

胃溃疡（gastric ulcer，GU）是消化系统的常见病、多发病，指发生在胃内壁的消化性溃疡，其多发于胃角和胃窦小弯侧[1]，好发于41 ～50 岁的中老年群体[2]。其临床表现为慢性、周期性、节律性上腹痛，患者常有反酸、嗳气等症状，严重者可并发消化道大出血和穿孔，病情急且危重[1]。研究者认为胃溃疡的发病机制主要为以胃酸和胃蛋白酶为主的攻击因子和胃肠黏膜防御机能之间的失衡[3]。目前西医治疗此病以药物治疗为主，虽然疗效确切，但长期使用会产生不良反应，且会导致幽门螺杆菌的耐药性不断升高[4-5]。同时，胃溃疡的诱发因素较多，因此停药后容易复发。大量研究表明，合理应用中药可以降低西药不良反应的发生率及胃溃疡复发率，有效抑制幽门螺杆菌感染，提高溃疡愈合质量[6-7]。临床观察发现，半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型胃溃疡的效果确切。本文主要是分析其机理并介绍相关临床验案，现报告如下。

1 中医对胃溃疡的认识

胃溃疡为现代医学病名，我国古代并无“胃溃疡”一词。根据其临床表现，古代医家所论述的“胃脘痈”“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”“便血”等病与之相似；在《中医临床诊疗术语》中，胃溃疡被命名为“胃疡”[2]。古代医家认为本病与“热”密切相关。《素问》云：“人病胃脘痈者……则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也”，认为热盛肉腐是本病的关键。《圣济总录》云：“胃脘痈，由寒气隔阳，热聚胃口，寒热不调，故血肉腐坏。”指出胃溃疡与“热”关系密切——胃脘部寒气郁闭，阳气不能生发而聚于中焦，耗伤胃阴，久之血络灼伤，酿生溃疡。关于寒热错杂证的描述可追溯至《灵枢·师传》：“胃欲寒饮，肠欲热饮，两者相逆”。现代医家对胃溃疡的理解更加深入，许多医家根据长期的临床实践经验，认为寒热夹杂是胃溃疡的重要病机。国医大师伍炳彩教授认为，溃疡病人脾胃虚弱，湿热毒邪日久损伤胃肠黏膜而致溃疡，单纯出现热证或者寒证的患者已不多见，大多是虚实寒热错杂[8]。国医大师周学文教授认为，胃溃疡以脾胃素虚为本，以“毒热”为标，寒热互化演变贯穿于疾病的整个发展过程[9]。

2 寒热错杂型胃溃疡的病机分析

寒热错杂型胃溃疡患者总以脾胃亏虚为本，气机升降失司为标，常兼以肝气郁结、水湿内停为患。《景岳全书·脾胃》谓：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气”[10]。胃溃疡病人多素体脾胃虚弱，脾失运化，水谷精微不能发挥正常的濡养功能，胃黏膜损伤腐败而易生溃疡。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃居中，是气机升降活动的中心枢纽。患者脾胃之气受损，阴阳逆乱，往往可导致气机升降失调而成痞。中焦气机阻滞，上下不得交通，下寒不得上奉，上热无法下达，形成上热下寒之寒热错杂证，临床常见病人上有口干口苦或口腔溃疡，下则腹泻或下肢虚冷。患者气机结滞于中焦，久则郁而化热，耗伤胃络，热盛肉腐，终成溃疡。由于脾胃与肝同属中焦，生理功能相互影响，《血证论·脏腑病机论》云: “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，肝与脾气血相通、经络相连，因此，肝胆气机是否调畅，会直接作用于脾胃气机的升降。胃溃疡患者多有情志抑郁的表现[11]，肝气郁结，横逆犯胃，会导致脾胃气机郁滞，久生郁热；同时，现代科学研究证明，抑郁、焦虑等情绪会刺激胃酸分泌增多[12]，是导致胃溃疡产生与加重的重要因素。因此，肝气郁结会导致胃溃疡进行性加重或复发。长期临床实践发现，寒热错杂型胃溃疡患者多伴水湿内盛。《内经》云: “诸湿肿满皆属于脾。”脾气不升，则水液难以运化，五行中湿属脾，同气相感，湿邪易留于中焦。湿阻中焦，日久化热灼津，损伤胃络，病情将进一步发展。

综上，临床问诊可围绕患者脾胃是否亏虚、中焦气机是否升降失常及是否存在肝气郁结、水湿内停这四个方面询问病史，辨别主次兼夹，调整临床用药。

3 半夏泻心汤加减方药的分析

半夏泻心汤加减方（法半夏15 g、黄连片5 g、黄芩片10 g、干姜10 g、党参片15 g、北柴胡10 g、麸炒枳壳10 g、苍术15 g、姜厚朴15 g、佩兰15 g、豆蔻15 g、茯苓30 g、麦芽30 g、海螵蛸20 g）主要由半夏泻心汤合小柴胡汤加健脾祛湿利水药组成，全方在平调寒热的基础上，疏肝理气，健脾除湿，令脾胃升降复常，中焦得安。

本方以半夏泻心汤为基础，其中半夏辛温、干姜辛热，散结除痞、温中散寒，黄芩、黄连苦寒，泄热开痞。寒热相配，寒得温散，热得泄减；辛开苦降，消痞散结，脾气得升，胃气得降，正气复充。然胃溃疡患者多素体脾胃虚弱，因此苦寒药物的使用需谨慎，以防进一步损伤胃阳，故在原方的基础上减少黄连的用量，增加党参的用量，以固护脾胃，补益中气，正如《冯氏锦囊秘录》云：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也”。伤寒大家刘渡舟先生指出，半夏泻心汤证之病机为上下枢机不利，病位在中焦，与胃溃疡之病位病机相符[13]。现代医学研究表明，半夏泻心汤可促进胃黏膜修复，具有抗幽门螺杆菌、调节胃肠动力的作用，因此被广泛应用于胃肠系统疾病的治疗[14]。方桂华[15]的研究证实，半夏泻心汤可促进胃溃疡症状的改善，且不会增加不良反应发生率。

柴胡发于天地春气，味辛苦，辛可透气，苦则可泄气机之瘀滞。不同剂量的柴胡功效区别较明显。柴胡中等用量9 ～15 g 时，可发挥疏肝解郁、调畅气机的功效[16]，其与黄芩、半夏、党参共为小柴胡汤之主药。寒热夹杂型胃溃疡患者中焦气滞，常兼肝气横逆犯胃更伤气机，小柴胡汤有和解少阳、调和胃气的作用，枢机得利，肝之疏泄恢复正常，有助于中焦气机的调畅，郁热则消，脾胃得以健运。同时，加用炒枳壳，既加强行气理气之功效，又健胃消食。诸药合用，肝郁得解，中焦气机升降得以调畅，有利于胃溃疡的恢复。

湿邪是胃溃疡进展转归中的重要因素，健脾祛湿法在胃溃疡的治疗中具有重要意义。苍术与厚朴两味药均性温而辛苦，燥湿之力强，厚朴还长于行气除满，二者合用，燥湿运脾，行气和胃。佩兰、豆蔻均可芳香化湿，对湿阻中焦证有良好的疗效。茯苓善渗泄水湿，所谓“治湿不利小便，非其治也”。以上五味药，均归脾经，在燥湿、化湿、利水的基础上，健脾益气，使中焦水湿得以布散，对祛除中焦湿邪起到标本兼治之功效。

现代研究证明，抑制胃酸分泌能促进溃疡愈合[1]，故方中加海螵蛸制酸止痛。同时，健脾应先开胃，胃纳充盛则脾生化有源，通过运化将饮食水谷转化为精微物质，营卫之气旺盛，人体正气充足，利于溃疡恢复，故方中加入一味麦芽。随证加减，胃胀痛明显者，加醋延胡索、木香等行气止痛药；胃脘痛、胃酸过多者，加浙贝母、瓦楞子等抑酸药；痰湿明显者，加白术、白扁豆等健脾化湿药；伴口苦、呕吐酸水者，加吴茱萸；伴有失眠者，加首乌藤、合欢皮、酸枣仁等养心安神药；多梦者可加龙骨、牡蛎，安神潜阳；伴舌下脉络瘀紫者，加三七、白花蛇舌草、半枝莲等活血化瘀药；伴腹泻重者，可加肉桂温肾助阳，石榴皮、金樱子肉涩肠止泻。

4 病案举例

患者黄某，男，60 岁，2022 年10 月20 日初诊。主诉：胃痛两年余，加重1 月。2022-10-19 胃镜示：胃窦溃疡（A1），病理诊断：（胃窦）非萎缩性胃炎，局部见炎症坏死组织，符合溃疡病变，Hp 阳性。现症见：胃痛胃胀伴饥饿感，时吐酸，嗳气，口苦，纳可，大便1天1 ～2 次，质稀，舌淡苔黄腻，脉细滑。西医诊断：胃溃疡。中医诊断：胃脘痛，证型：寒热错杂证。所用方药组成：法半夏15 g、黄连片5 g、黄芩片10 g、干姜10 g、党参片15 g、北柴胡10 g、麸炒枳壳10 g、佩兰10 g、豆蔻10 g、茯苓30 g、麦芽30 g、海螵蛸20 g、吴茱萸3 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分两次服用。二诊：2022 年10 月31 日，患者服药后疼痛缓解，故选择先根除幽门螺杆菌（采用四联疗法治疗14 天）。三诊：2022 年11 月14 日，患者仍有饥饿感，无胃痛、胃胀，无吐酸、嗳气、口苦，纳可，大便正常，舌淡苔黄腻，脉滑。初诊方基础上加姜厚朴15 g、苍术10 g，14 剂，煎服法同前。嘱患者保持心情舒畅，规律饮食，适当运动。此后电话随访3 个月，患者胃脘部无不适，且未诉其他特殊不适。

按：患者长期胃痛，近来加重，结合胃镜及病理报告，可诊断为胃溃疡。临床辨证：吐酸、苔黄，是胃中积热的表现，胃热消谷，故患者诉饥饿感明显，结合患者大便频而质稀，脉细的寒象，可诊断为寒热错杂证。胃胀、嗳气均是中焦气滞的表现，结合口苦可知，患者肝失疏泄，胆气上逆；脉滑而苔腻是湿阻中焦的表现，患者脾胃亏虚、气机升降失司，兼有肝气郁结、水湿内停为患。但患者热象较重，寒象较轻，故在寒热错杂方的基础上减性味辛温的苍术、厚朴以防胃热更盛；又因肝失调达，加吴茱萸与黄连相配，降逆和胃，泻火制酸。二诊患者诸证较前改善，患者选择先根除幽门螺杆菌。三诊患者除仍有饥饿感外，其他胃脘部不适均无，希望进一步巩固治疗。因患者胃热得减而湿象仍在，故加苍术、厚朴运脾燥湿，但慎其之温燥，苍术用量仍小于正常用量。心情舒畅可助肝之疏泄，体育锻炼可健脾之运化，故嘱患者保持良好的生活习惯。此后电话随访3 个月，患者胃脘部无不适，溃疡未复发。

5 小结

寒热错杂型胃溃疡的病机总以脾胃亏虚为本，气机升降失司为标，常兼以肝郁、水湿为患，因此活用经方加减化裁，通过加减半夏泻心汤，在平调寒热的基础上，健脾除湿，疏肝理气，令脾胃升降复常，中焦得安，疗效显著，值得临床借鉴。