肺腺癌患者中PD-L1与Ki-67表达的相关性及其对预后的影响

袁轶群，魏龙，方宁宁

1.生产建设兵团第一师医院病理科，新疆 阿克苏 843000；2.生产建设兵团第一师医院呼吸与危重症医学科一区，新疆 阿克苏 843000；3.生产建设兵团第一师阿拉尔医院，新疆 阿拉尔 843300

肺癌是我国发病和死亡人数最多的恶性肿瘤，肺腺癌是肺癌主要的病理亚型之一[1]，大部分患者确诊时已处于疾病的中晚期，失去了手术机会，而传统的治疗方法如放化疗和姑息治疗等预后差，因此，靶向治疗和免疫治疗成为目前关注的焦点。当前国内外关于肺癌研究的热点大多是通过靶向治疗，以此来改善症状和延长患者的生存时间[2-3]。研究发现，程序性死亡配体1 (programmed death ligand 1，PD-L1)在肿瘤的免疫逃逸中扮演着极为重要的角色，PD-L1可以诱导性地表达在活化T 细胞、B 细胞以及单核细胞上，在肺癌、乳癌、胃癌、食管癌等肿瘤细胞中表达时，除了抑制T 细胞的增殖外，还可以明显减少细胞因子的产生，从而参与肿瘤的免疫逃逸功能[4-6]。还有研究认为，PD-L1 高表达的非小细胞肺癌患者中，其肿瘤组织中的细胞增殖核相关抗原(Ki-67)表达水平也较高[7]。目前关于Ki-67 的研究多是回顾性小样本研究，且关于Ki-67 设定的阈值不同，其结果也不尽相同，因此对非小细胞肺癌患者的预后也没有明确的结论[8]。

目前，有关肺腺癌患者中PD-L1 与Ki-67 表达的相关性及联合预测患者预后的研究较少。因此，本研究旨在检测肺腺癌患者中PD-L1与Ki-67 14%和50%的表达阈值之间的相关性，探讨PD-L1 联合不同阈值的Ki-67对肺腺癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2022 年5 月在生产建设兵团第一师医院经手术切除或纤维支气管镜活检、经皮肺穿刺、胸水细胞蜡块等方法获取，并经病理组织学明确诊断为肺腺癌的146 例标本。其中男性61 例，女性85 例；年龄32~86 岁，平均(63.15±6.58)岁。根据2017 年国际抗癌联盟(UICC)第8 版肺癌TNM 分期标准：Ⅰ期17 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期42 例，Ⅳ期67 例。为排除标本的选择偏倚，在收集标本时，剔除临床上不能完全证明肿瘤的原发部位在肺部的病例。所有病例术前均无放化疗。本研究经我院伦理委员会审查并批准。

1.2 标本检测 采用免疫组织化学法分别检测PD-L1 (克隆号：22C3，Dako 平台)和Ki-67 (克隆号：MIBI)的表达。抗体均购自北京中杉金桥生物技术公司，运用罗氏全自动免疫组化机器(Ventana Benchmark GX)。由经过系统培训的两名高年资病理科医师对检测结果进行评估和复核。

1.3 判断标准 PD-L1 阳性表达在细胞膜上，对镜下完全膜染色的肿瘤细胞或任何强度染色的肿瘤细胞占标本中所有肿瘤细胞的百分比(TPS)<1%，作为阴性表达，TPS≥1%作为阳性表达。Ki67 阳性表达为核着色，呈棕黄色。高倍镜下取5 个不同视野，每个视野计数100 个癌细胞中阳性细胞，按照染色的强度及阳性细胞所占的比例进行评定，并根据相关文献分别选择了Ki-67 14%和50%的表达值作为阈值节点[9]；任何可检测的Ki-67核染色(点状或弥散)均为阳性反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计软件进行数据统计分析。计数资料以例数或率表示，采用χ2检验，采用Pearson 相关分析PD-L1 和Ki-67 的相关性，单因素生存分析采用Log-rank χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺腺癌组织中PD-L1与Ki-67蛋白的表达水平 选取具有代表性的染色图片3 张，从图片中可以观察到PD-L1 蛋白均在细胞膜上表达，Ki-67 蛋白均在细胞核里表达，均呈灶状、片状或弥漫性分布，见图1、图2和图3。

图1 PD-L1在肺腺癌表达(SP×200)Figure 1 Expression of PD-L1 in lung adenocarcinoma(SP×200)

图2 肺腺癌Ki-67高表达(SP×200)Figure 2 High expression of Ki-67 in lung adenocarcinoma(SP×200)

图3 肺腺癌Ki-67低表达(SP×200)Figure 3 Low expression of Ki-67 in lung adenocarcinoma(SP×200)

2.2 不同临床特征肺腺癌患者PD-L1和Ki-67蛋白阳性率比较 PD-L1 和Ki-67 蛋白在肺腺癌组织中均呈阳性表达。PD-L1 蛋白表达阳性率为38.36%(56/146)，与患者的性别、族别、是否吸烟、组织学类型、淋巴结转移、分化、组织来源等均无关(P>0.05)。Ki-67 表达≥14%的阳性率为80.82%(118/146)，与是否吸烟、TNM 分期、淋巴结转移有关(P<0.05)。Ki-67 表达≥50%的阳性率为30.82%(45/146)，与TNM 分期、淋巴结转移有关(P<0.05)，见表1。

表1 PD-L1、Ki-67蛋白的表达与肺腺癌患者临床病理特征的关系[例(%)]Table 1 Relationship between PD-L1,Ki-67 protein expression and clinicopathological features of lung adenocarcinoma[n(%)]

2.3 肺腺癌中PD-L1 与Ki-67 蛋白表达的相关性 经Pearson 相关分析结果显示，Ki-67≥14%与PD-L1 表达呈正相关(r=0.205，P<0.05)，Ki-67≥50%与PD-L1 表达无相关性(r=0.023，P>0.05)，见表2。

表2 肺腺癌中PD-L1与Ki-67蛋白表达的相关性Table 2 Correlation of expression of PD-L1 and Ki-67 proteins in lung adenocarcinoma

2.4 PD-L1、Ki-67 蛋白表达对肺腺癌患者预后的影响 146例肺腺癌患者中，失访13例，死亡73例。PD-L1 阳性患者的中位生存期为18.5 个月，PD-L1 阴性患者为21.9 个月，经Log-rank χ2检验，差异有统计学意义(χ2=6.455，P<0.05)。Ki-67 表达≥14%的患者中位生存期与Ki-67 表达<14%的患者比较(20.7 个月vs 20.3 个月)差异无统计学意义(χ2=0.007，P>0.05)，而Ki-67 表达≥50%的患者中位生存期与Ki-67 表达<50%的患者相比较(18.6 个月vs 21.4 个月)，其前者的生存率明显低于后者，差异有统计学意义(χ2=8.265，P<0.05)，见图4、图5和图6。

图4 PD-L1表达与预后的关系Figure 4 Relationship between PD-L1 and prognosis

图5 Ki-67 14%表达与预后的关系Figure 5 Relationship between Ki-67 14%expression and prognosis

图6 Ki-67 50%表达与预后的关系Figure 6 Relationship between Ki-67 50%expression and prognosis

3 讨论

PD-L1 属于一种跨膜糖蛋白，在异常状态下与其受体PD-1 相结合，可以抑制免疫T 淋巴细胞的活化与增殖，其结果使T 淋巴细胞失去活性，最终出现肿瘤的免疫逃逸现象，导致恶性肿瘤的发生和发展[6，10]。Ki-67 属于一种非组蛋白性核抗原，在G0期以外的整个细胞增殖周期中都可以产生表达，特别对蛋白酶敏感性极高，其蛋白水平的轻微变化就会导致信号的转导异常，已知在大多数进展期的恶性肿瘤中，Ki-67均呈高表达，其与肿瘤的增殖、远处转移和生存期等密切相关[11-12]。

PD-L1 在非小细胞肺癌中的阳性表达率为20%~70%[13]，而且其表达率的高低与阳性设置值，甚至组织的来源和用于检测的抗体等均有关。本实验PD-L1阳性率为38.36% (56/146)，与其阳性表达率基本一致。同时，既往指南和文献中对Ki-67 表达阈值的高低分组标准并不完全统一，也无法通过具体的阈值来进行分组和鉴定，本实验根据范银星等[9]的研究结果为参考，分别以14%和50%为界对Ki-67 的表达进行了分组，分组后的结果表明Ki-67 表达≥14%的为80.82% (118/146)，Ki-67 表达≥50%的为30.82% (45/146)，与其结果趋于一致。

王珊等[14]的研究结果表明，PD-L1 的表达与患者的性别、是否吸烟、组织学类型、淋巴结的转移和分化等均无关，这与本实验研究的结果相一致，即PD-L1的表达与肺腺癌患者的临床病理特征无相关性。另外，本实验结果认为，无论是Ki-67 表达≥14%还是Ki-67 表达≥50%的患者，其表达结果与淋巴结的转移和分期均有关，这与Wei等[15]的研究结果相吻合，说明Ki-67与患者的预后可能存在一定的联系。

Takada等[7]发现，鳞癌中Ki-67在PD-L1阴性组的表达显著低于PD-L1 阳性组，且PET CT 扫描的最大标准摄取值也是与PD-L1 阳性率呈正性相关的。因此，本实验分别对Ki-67 14%阈值和Ki-67 50%阈值与PD-Ll 做了相关性比较，结果表明，Ki-67 14%阈值与PD-Ll 存在明显正性相关(r=0.205，P<0.05)，但与Ki-67 50%阈值无正性相关(r=0.023，P>0.05)。这可能与本实验随访时间过短、研究病例较少有关，后期需加大标本量及延长随访时间，有助于制定一个对治疗和预后有价值的Ki-67阈值。当然，也有不同的观点，Shimoji 等[13]的实验发现肺腺癌中PD-L1 的表达与高细胞增殖活性相关，鳞癌中并未发现Ki-67 与PD-Ll的相关性。

除此之外，Ki-67和PD-L1的表达是否与患者的预后相关呢？Reck 等[16]的研究认为，肿瘤细胞中PD-L1的表达对非小细胞肺癌患者的预后具有一定的预测作用。范银星等[9]也认为，非小细胞肺癌患者的组织中Ki-67 和PD-L1 均为患者预后不良的危险因子，且认为Ki-67 14%与PD-Ll 为两者联合应用的阈值点，两者的联合应用对非小细胞肺癌患者的预后不良具有“叠加效应”。而且既往指南和文献中也没有明确制定Ki-67表达的阈值来判断患者的治疗和预后。本研究结果显示，PD-L1 阳性患者的中位生存时间为18.5 个月，低于PD-L1 阴性患者的21.9 个月，说明PD-L1 的表达与患者的预后有关。Ki-67 表达≥14%的患者中位生存期与Ki-67表达<14%的患者相比较，其生存期相当，但Ki-67表达≥50%的患者中位生存期明显短于Ki-67 表达<50%的患者，说明Ki-67 表达得越高，且高于50%时，其预后也更差。因此，Ki-67 50%阈值点联合PD-L1 的表达可能对肺腺癌患者生存率和生存期的评估具有一定的临床指导意义。