基于老年、儿童医疗风险视阈下海南自贸港医疗风险分担机制的问题与对策

苗博，曾猛，韩丽珍

海南省人民医院(海南医学院附属海南医院)后勤保障部，海南 海口 570311

随着海南自由贸易港建设纳入国家战略，经第十三届全国人大常委会批准通过了《中华人民共和国海南自由贸易港法》。强调推进改革创新，加强风险防范。海南省委、省政府也将2030 年前，全面建成具有海南特色、适应自由贸易港建设需求，全面实现服务法治化、智慧化、国际化的医疗保障服务列入发展规划。如何提高医疗风险防控能力，特别是老人、儿童等就诊高发人群医疗风险防控能力，妥善化解医患矛盾，维护社会和谐稳定，是在助推自贸港建设前提下，值得研究和探索的问题。本文通过收集海南省近年来老年、儿童意外损伤数据，分析海南现行医疗风险分担机制现状，以期制定有针对性的风险分担机制改进建议，为进一步拓宽海南医疗风险分担机制，提升医患矛盾化解能力提供参考依据。

1 海南医疗风险的现状

我国在短短几十年内走过了欧美发达国家上百年的发展历程，正处于工业社会向信息/知识社会转型的重要转型期，因此所面临的社会问题具有前所未有的复杂性和挑战性。随着公民权利意识的觉醒，对医疗服务的期望值也越来越高，由医疗风险引发的纠纷频发，赔偿金额也越来越大，非理性维权行为甚至是暴力袭医事件屡见不鲜，医患之间的对抗和冲突形成了双输局面。在因医疗行为引发的矛盾冲突中，涉及老年与儿童医疗行为成为高发因素。

1.1 老年人意外损伤情况 老年人因生理机能普遍下降、视力衰退、肌肉力量不足、平衡能力下降等因素，容易发生意外损伤导致住院，以海南省某三甲医院2016—2020 年数据为例[1]，因意外损伤住院老年患者5 444 例，损伤原因包括交通事故、跌落跌倒、机械事故、烟火爆炸伤、异物进入口腔、机械力量损伤、溺水、触电、烧烫伤、接触有毒动物、意外中毒、操劳过度、营养不良、自杀或自伤、意外事故、医疗并发症等16 种，其中占前三位的分别为跌落/跌倒，占57.27%；交通事故，占14.64%；物体击中/接触锐利工具/机械事故，占8.32%。而由此导致的损伤部位下肢损伤、肩与上肢损伤、头部损伤是老年患者损伤与中毒的三大主要类型，分别占44.03%、13.04%、11.99%。

1.2 儿童意外损伤情况 而同时段，因身体协调能力不够、探索欲增强、喜欢攀爬、自我防护意识不足，安全自控能力和对风险的评估预判能力较差等因素，海南省某三甲医院意外损伤收治入院儿童数量为2 695例[2]。跌落/跌倒、异物进入腔口、物体击中/接触锐利工具/机械事故、交通事故、意外中毒成为主要原因，分别为858 例、567 例、410 例、376 例和112 例。导致损伤的主要类型包括骨折、脱臼、撕裂伤、堵塞气道、颅脑及肢体损伤等。

1.3 老年及儿童医疗风险情况 老年人及儿童生理、心理因素特点不仅容易导致损害发生，还容易导致医疗纠纷出现。据统计，2011—2022年海南省共发生55 岁以上老年人医疗纠纷2 049 起，0~12 岁儿童医疗纠纷936 起；其中因死亡原因导致医疗纠纷分别达到1 180起和433起，分别占老年和儿童医疗纠纷数的46.2%和57.5%。纠纷争议要点主要为治疗时机延误、治疗方案不当、病情观察不到位、遗漏诊断、用药不当、手术中损伤组织器官。

2 海南医疗风险分担机制的现状

医疗风险是指存在于整个医疗过程的各类诊疗环节中，可能会导致损害或伤残事件不确定性，包括可能发生的一切不安全事件，如医疗事故、医疗纠纷、医疗意外、并发症等。因此，医疗风险具有客观存在性、普遍性，不确定性，复杂性、危害性以及社会性等特征。医疗风险的上述特性，使得发达国家为了保护本国医疗行业的健康发展，持续探索行之有效的医疗风险分担机制。以美国为例，经过近100年的演变，先后经历三次医疗责任保险的危机性变革，才逐步形成了目前较为完善的医疗风险责任保险体系。

海南省自2010 年由政府主导运用市场化运作机制建立了化解医患矛盾的第三方人民调解和医疗责任保险相结合的调赔机制，初步实现了医疗损害责任社会化分担。在过去的一段时期内，对化解我省医患矛盾起到了积极的作用。但随着时间的推移，该机制在运行进程中逐渐显露出一些新的问题。

2.1 基于“大数法则”的保费率较高以及保费结余的处理方式不合理，致使非财政全额拨款的公立医疗机构投保主动性欠缺 以海南省2022年数据为例，据统计，全年海南省发生医疗纠纷449起，其中三级医院占46.53%，二级医院占37.13%，一级及以下医院占16.34%。但从赔偿金额来看，一、二级医院赔偿金额较三级医院赔偿金额多28.43%。而海南省医疗责任险投保标准主要基于医疗机构业务量、床位数及医护人员数量，由此形成保费由三甲医院占主要份额，但医疗损害赔偿金额占次要比例的倒挂现象。大型综合医疗机构的化解风险能力较强但保费高，中小型医院保费低而赔付高，难以体现医疗损害责任分担机制价值。

2.2 医疗风险分担功能不完善 医疗责任保险的保险责任是以医疗过错为前提的人身损害，无法分散无过错医疗损害或医疗意外损害风险。以2011—2022年海南省老年与儿童医疗纠纷数据为例，2 049起老年患者医疗纠纷中，无过错医疗纠纷案例为341 起，占比16.64%；936起儿童患者医疗纠纷中，无过错医疗纠纷案例为163 起，占比17.41%。根据2011—2019年海南省医调委医疗纠纷统计数据[3]，8年间，海南省共医疗纠纷数4 506起，其中涉及群体事件等重大风险422起，群体事件等重大风险发生率为9.37%。而2011—2022年老年及儿童患者无过错医疗纠纷案例中，可能发生群体事件等重大风险数47.22起，平均每年4.29起。

长期以来，涉医群体事件复杂性已经造成了显而易见的负面影响，比如，造成医务人员安全感缺失，迫使医务人员实施更加保守的防御性诊疗措施，可能导致过度检查，既增加临床工作量，又提高患者经济负担；干扰正常医疗秩序，影响大多数患者诊疗环境稳定，侵害公共利益；造成负面影响，与国家道德化、法制化文明形象背道而驰；损害医患关系，影响社会安定团结。

2.3 无法有效应对法制化进步及惠民医保制度改革 为了实现人民群众对全面依法治国的需求，保障和促进社会公平正义。2022年4月24日，最高人民法院发布《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(2022 修正)》，自2022 年5 月1日起，“残疾赔偿金”“死亡赔偿金”“被抚养人生活费”统一以城镇居民来作为计算标准。基于此前提，海南省2022年医疗责任保险件均理赔额10.92 万元，较2021 年件均6.17 万元增长43.49%。而海南省某三甲医院2022 年医疗责任保险投保额较2019年增加35.55%。

患者诉讼意识觉醒与诉讼技巧日趋成熟，也将增加医疗责任保险的赔付比例。虽然海南自贸港建设中，针对医疗机构提出“大病不出岛”的发展要求，但在患者自主选择前提下，前往北京、上海、浙江等经济发达地区医疗机构就诊情况屡见不鲜，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定，患者同时起诉多家医疗机构承担赔偿责任，被法院判决两个及以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。近年来，海南公立医疗机构已经发生多起参照北京等地区赔偿标准承担责任案例。

2021 年5 月，国家在全国推开基于按病种分值付费(DIP)医疗保障措施。DIP 付费方式下，医院面临成本的巨大挑战。各公立医疗机构需要在确保医疗质量的前提下，降低疾病费用、提高收入。而随着自贸港建设的持续推进，海南城镇居民收入将显著增加，势必出现人身损害赔偿额计算标准与医疗责任保险额度的持续增加，最终将影响海南医疗机构的健康发展。

3 完善海南自贸港医疗风险分担机制的建议

3.1 进一步完善海南自贸港医疗风险分担机制的立法保障 自贸港是为促进贸易自由化和便利化、投资自由化、人员流动自由化等方面提供制度创新、政策创新和管理创新的特殊区域。虽然我国已经具有《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《民法典》等解决医疗风险的成熟法律法规，但主要基于平衡国内医患法律关系。海南自由贸易港医疗风险分担机制必须充分考虑平衡我国医疗机构与国内患者、我国医疗机构与涉外患者、外国人投资兴办医疗机构与国内患者、外国人投资兴办医疗机构与涉外患者等多种法律关系[4]。

3.2 进一步多元化协同治理机制下的海南自由贸易港医疗风险调处机制 在十九大报告中，以习近平总书记为核心的党中央提出了创新社会治理体制的新思想新理念，并明确要求“打造共建共治共享的社会治理格局”。二十大报告中，习近平总书记代表党中央再次提出“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。”基于新时代社会治理新理念，出于对人的基本权利的尊重和社会公平正义价值观的实践，对于医疗风险，应当形成政府行政部门、行业协会、医疗机构、医务人员、患方、第三方组织、基金会、保险机构、保险经纪人等多元化社会主体参与的调处机制[5]，积极化解医患矛盾，促进医疗卫生事业的健康可持续发展。

3.3 进一步拓展海南自由贸易港医疗风险分担途径 在现行较为成熟的由医疗机构购买的医疗责任保险基础上，参考深圳、南京等地先进做法，进一步推行医务人员个人购买医疗意外险、患者个人购买手术意外险；考虑在海南自由贸易港建设成熟阶段，通过政府补贴，患者自愿模式，推行以门诊就诊患者为群体的普惠性医疗意外保险。

普惠性医疗意外保险以患者单次门诊就诊为起购点，覆盖本年度患者各家、各级医疗机构就诊、住院全过程。针对就诊患者在诊疗中因意外导致人身损害、身故等情况进行赔付。以海南省2022年上半年门诊就诊患者数14 799 145 人测算，如按照0.5~1.5 元标准购买，则可形成7 399 572.5 元至22 198 717.5 元保险资金池。如按照2 万元至5 万元标准赔付，则可以覆盖369 至443 起案例，可以有效覆盖海南省每年发生无过错医疗纠纷，避免涉医群体事件等重大风险案例产生不良社会影响。

综上所述，海南现行医疗风险分担机制，虽然对和谐医患关系，维护社会稳定起到积极作用，但随着经济发展及法制化进步，在风险分担能力方面仍存在能力不完善，机制待改进、立法待加强等问题。今后应紧密围绕自贸港建设要求，适时拓宽渠道，改进机制，加强监管，为自贸港发展、医疗能力提升和人民群众健康需求保驾护航。