三法联合治疗青少年特发性脊柱侧弯的疗效及对肺功能的影响

李连泰，胡华，王书君，谢双喜，计小青，于瑞杰，贾立炜

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年的结构性脊柱侧弯畸形，目前发病原因不十分明确，近些年临床患病率较高，因病人身材改变，晚期可能影响病人的肺功能，所以对病人身心健康会造成较大影响。目前，AIS病人多通过手术或非手术疗法进行校正，手术治疗的疗效显著但创伤较大，风险较高，术后恢复较慢，且多以丧失脊柱运动功能为代价，一定程度影响病人生活质量，病人及家长不易接受；非手术治疗主要包括牵引治疗、矫形支具治疗、医疗体操及推拿按摩等，不同疗法的疗效亦不相同［1-2］。矫形支具治疗主要通过在AIS进展期进行外力干预，最大限度降低手术治疗率，其临床疗效确切，已成为AIS的主要保守治疗手段，但支具固定时间过长会对病人的呼吸及肺功能均造成一定影响，易产生副作用［3-4］。整脊手法通过放松脊柱两侧肌肉、定点旋转复位的特色治疗，能明显矫正脊柱侧弯，且无不良反应。因此，本研究在矫形支具及牵引治疗的基础上配合使用中医特色整脊疗法，三法联合治疗AIS，旨在探讨整脊疗法配合三维牵引及矫形支具，对病人临床疗效及肺功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年1月承德医学院附属医院收治的76例AIS病人作为本研究对象，采用随机数字表法进行单纯随机分组，以密闭信封法将病人分为两组，每组38例。对照组年龄范围为10～18岁，Cobb角范围为12°～40°；观察组年龄范围为10～18岁，Cobb角范围为11°～40°。

纳入标准：①年龄在10～18岁的青少年；② 全脊柱正位片显示脊柱侧弯，测量Cobb角10°～40°之间；③病人或其近亲属对本研究知情并签署同意书，依从性好；④治疗前未接受手术矫正等治疗。

排除标准：①新鲜或陈旧外伤性脊柱侧弯；②先天性脊柱侧弯畸形病人；③脊柱结核或肿瘤病人，椎体滑脱Ⅱ度以上者；④背部皮肤出现大面积破损、红肿等，易导致感染的。⑤患有严重的心脏病（如先天性心血管病、心脏瓣膜病）、脑血管病（如大脑性瘫痪、颅脑损伤后遗症）、肾脏（如肾功能不全）等系统疾病；⑥精神不正常病人，不配合治疗，依从性差的。

所有研究对象或其近亲属均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准通过（批号：院字第CYFYLL2021172号）。

1.2 治疗方法 （1）对照组：采用三维牵引及矫形支具进行治疗。①三维牵引治疗：所有病人第1～2周，先采用二维牵引放松关节，在牵引床沿身体纵轴方向进行牵引，牵引力度为病人体质量的20%～30%，依病人耐受能力，可适当增加牵引力度，每次20 min，每天1次；第3周开始，病人取俯卧位抬腿，下肢悬吊使支点在胸腰位置，采用河南鑫诺医疗器械有限公司生产的XN-IIIA多功能三维电脑牵引床进行悬吊牵引，每次20 min，隔日1次。针对旋转侧弯的病人，可采用反向旋转牵引，电脑控制反向牵引的角度和力度。牵引完成后平卧10 min方可离床。前后牵引共3个月，观察疗效。见图1，2。②佩戴YJ-019型号脊柱侧弯矫形支具（由西安盛德康假肢矫形器技术有限公司生产）治疗：支具制作按照病人个体情况量身定做，将病人的身高、体质量、脊柱正位X线片提供给厂家，根据病人脊柱侧凸点位置的整体轮廓定制合适的矫形工具，在穿戴时不能直接接触皮肤，需穿在棉质内衣外面；第1周穿戴2～3 d，后期逐渐增加穿戴时间，在度过适应期（3周）后开始每天穿戴，且每天穿戴时间不低于16 h，夜间休息时可卸下矫形支具。注意日常的皮肤护理和清洁，防止压疮发生，并根据脊柱矫正情况适当调整松紧度。佩戴支具治疗3个月，与牵引治疗同步。3个月后复查脊柱正位片，观察疗效。

图1 XN-IIIA多功能三维电脑牵引床沿身体纵轴牵引治疗青少年特发性脊柱侧弯

图2 XN-IIIA多功能三维电脑牵引床侧方成角牵引、下肢悬吊牵引治疗青少年特发性脊柱侧弯

（2）观察组：观察组的病人第1～2周，每日牵引1次，第3周开始，每2天牵引治疗1次，佩戴脊柱侧弯矫形支具YJ-019，以上治疗与对照组相同。在此基础上，每周进行2次中医特色整脊手法治疗。具体整脊手法操作如下：病人俯卧按摩床上，全身放松，术者主要运用点、按、揉、㨰等手法，在脊柱两侧的骶棘肌自上而下的推拿按摩10 min，放松背部肌肉；在脊柱凸起侧采用弹拨的手法进行放松，在脊柱凹侧采用㨰、揉的方法进行轻柔推拿，使肌肉紧实；在脊柱两侧自上而下进行推拿按摩往返15次，约10 min；病人再取坐位，坐于正骨椅上，助手面向病人夹住棘突偏歪位置对侧腿部（假如棘突右偏则夹住左腿），术者用左手拇指按压棘突右侧，右手从病人右臂下穿过并抱住左肩，并以脊柱为中心前屈并右旋至最佳角度，当力点到达偏歪椎体的棘突时，术者用左手拇指用力向对侧推顶位移椎体的棘突，以拨正偏歪棘突，这时可以听见复位的“咔嚓”声，让病人坐正，运用分筋、理筋手法放松脊柱侧弯两侧的肌肉，完成整个整脊治疗过程。上述治疗3个月后观察疗效。治疗期间嘱咐病人保持正确坐姿、卧姿（家长负责日常监督），适当腰部功能锻炼（如形体操、小燕飞、靠墙站立等，每日1次，每次20～30 min）。整脊手法见图3，4。

图3 坐于正骨椅上，分筋理筋，摸清青少年特发性脊柱侧弯病人偏歪棘突

图4 定点旋转复位的整脊手法治疗青少年特发性脊柱侧弯

1.3 检查指标 测定治疗前及治疗3个月后的Cobb角，观察前后变化，测定方法：在站立位全脊柱X线片上，确定侧弯的上下端椎，并在上椎体的上边缘及下椎体的下边缘各画1条直线，分别画两条线的垂直线，垂直线相交的角度即为Cobb角。由两位医师对同一病人测量，取两者的平均值，记录为该病人的Cobb角。采用德国耶格公司肺功能检测仪对病人治疗前后的肺功能进行检测，主要检测指标有用力肺活量（ forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积 （forced expiratory volume in one second，FEV1）、每分钟最大通气量（maximum voluntary ventilation，MVV），所有操作均由同一名具备资格的专业技师按照肺功能检测操作指南进行，并与主治医师共同判定。

1.4 疗效判定 依据《中国整脊学》［5］和《实用骨科学》［6］拟定临床治疗效果评价标准。根据Cobb角恢复情况及临床表现进行疗效评估。治愈：全脊柱X线片显示侧弯消失或基本消失，治疗后测量Cobb角＜10°，临床症状消失；有效：全脊柱X线片显示侧弯畸形明显好转，虽然治疗后测量Cobb角≥10°，但Cobb角治疗前后改善程度≥5°，临床症状基本消失。无效：脊柱仍有侧弯，治疗前后Cobb角改善程度＜5°，临床症状无改善，甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对实验数据进行统计学分析。计量资料以表示，同一组内治疗前后的比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人基线资料情况 对照组与观察组两组病人在年龄、性别及Cobb角方面相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），基线一致，具有可比性，见表1。

表1 两组青少年特发性脊柱侧弯病人基线资料比较

2.2 两组病人治疗前后Cobb角变化 两组病人治疗前后Cobb角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后Cobb角小于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。典型病例见图5。

表2 两组青少年特发性脊柱侧弯病人治疗前后Cobb角比较/（°，）

表2 两组青少年特发性脊柱侧弯病人治疗前后Cobb角比较/（°，）

组别对照组观察组t值P值例数38 38治疗前19.52±3.63 19.05±4.02 0.52 0.604治疗后12.05±3.45 7.93±2.15 6.08＜0.001 t值16.48 7.93 P值＜0.001＜0.001

图5 青少年特发性脊柱侧弯典型病例治疗前后Cobb角变化：A为治疗前胸椎Cobb角40°；B为经3个月治疗，Cobb角减少到15°

2.3 两组病人临床疗效比较 观察组病人整体疗效优于对照组，且总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组青少年特发性脊柱侧弯病人临床疗效分析/例（%）

2.4 两组病人治疗前后肺功能变化 两组病人治疗前后FVC、FEV1、MVV比较，均差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后各指标均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组青少年特发性脊柱侧弯病人治疗前后肺功能变化/（L，）

表4 两组青少年特发性脊柱侧弯病人治疗前后肺功能变化/（L，）

注：FVC为用力肺活量，FEV1为第1秒用力呼气容积，MVV为每分钟最大通气量。①与治疗前比较，P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值FVC FEV1 MVV治疗后69.33±10.98①80.56±7.69①、5.02＜0.001例数38 38治疗前2.46±0.35 2.51±0.43 0.54 0.590治疗后2.29±0.34①2.87±0.21①8.71＜0.001治疗前2.23±0.37 2.21±0.21 0.56 0.574治疗后2.08±0.32①2.32±0.23①3.65＜0.001治疗前75.26±13.75 76.15±8.46 0.33 0.742

2.5 随访 两组病人治疗3个月后，均随访3个月，要求每位病人1个月复诊1次，观察病人的Cobb角的改善情况及临床症状、肺功能有无变化等。为更好地观察后期疗效，将病人分为3个不同年龄段统计：小学组（10～12岁）、初中组（13～15岁）、高中以上组（16～18岁）。经3个月的随访，治疗组有5例Cobb角或临床症状、肺功能较治疗时加重，其中小学组4例，初中组1例，高中组0人，复发率或加重率为13.2%。对照组病人复诊时有12例Cobb角较治疗时增加，临床症状或肺功能较治疗时加重，其中小学组7例，初中组4例，高中组1例，复发率或加重率为31.5%。

3 讨论

AIS是常见的结构性脊柱侧弯，主要指病人在身体发育过程中脊柱的椎体冠状面偏向一侧，导致椎体侧弯或旋转，进而引起盆骨和肋骨倾斜，出现畸形［7］，临床可无明显症状，一般都是父母发现或到医院体检时发现。随着电脑、手机的利用率增高，加之目前学习任务繁重，青少年坐姿、卧姿不正确，脊柱长期处于歪斜状态，缺乏体育锻炼，AIS的发病率逐年上升，且多发于女性病人。AIS好发于10～18岁青少年，约占学生总数的0.5%～3.0%，其中10%需要矫正干预治疗［8］。目前有关其发病原因主要有遗传基因、神经系统异常、生物化学因素、生物力学因素及肌肉骨骼系统学说等，但无法统一确切病因病理，推测其可能由多种因素共同作用［9］。AIS的病因较为复杂多样，因此针对AIS的临床治疗方法亦较多，其主要治疗目标在于矫正畸形、维持平衡、尽可能减少融合范围［10］。

目前国内外治疗AIS的方法主要有保守治疗和手术治疗。当Cobb角在10°～40°时采用保守治疗，主要有推拿疗法、电刺激、牵引疗法、矫形体操、支具疗法等，当Cobb角＜10°时，可嘱病人保持正确坐姿，自行矫正即可。手术治疗主要用于Cobb角＞45°的病人，脊柱侧弯明显，主要包括微创手术、前路手术和后路手术［11］；手术疗法的病人多具有严重畸形，需要进行多次矫正，对手术技术要求较高［12］，且术后并发症较多，很难在基层医院推广使用。因此，探寻一种保守治疗AIS且疗效好的方法，非常有实际意义。牵引治疗主要包括倒悬牵引、悬吊牵引及盆骨牵引等［13］，根据病人体质量及病情严重程度进行个体化牵引，通过持续大重量牵引降低椎旁软组织的张力，进而矫正侧弯。支具矫形疗法主要依据夹板压垫的力学原理对病人进行三点固定，通过长期佩戴支具进行矫形，分为波士顿支具和舍努支具两种，是目前公认的最有效的支具保守疗法［14］。AIS病人如果发现较晚，或未得到及时治疗，多伴有胸廓畸形，存在一定程度的肺功能障碍，支具治疗在长期矫形的同时会使病人胸廓活动受限、肌力下降，对呼吸系统及肺功能造成严重影响，因此在支具治疗时应重视病人的肺功能变化。陶有平等［15］研究表明病人在穿戴支具后，FVC、FEV1及功能残气量均有不同程度的下降，接受支具矫形治疗会影响青少年肺组织发育，增加哮喘等肺部疾病的发生率；于斌等［16］研究显示青少年AIS病人支具治疗总时长与FEV1%呈负相关，AIS病人多伴有胸段侧凸，而胸段侧凸矢状面的Cobb角与肺功能的FEV1%和FVC%呈正相关。本研究结果同样显示三维牵引联合矫形支具组病人在治疗6个月后FVC、FEV1及MVV较治疗前明显下降，再次说明支具矫正治疗对肺功能具有一定的损害。但另有研究［17］显示，对支具治疗病人进行近10年的随访，结果显示病人肺功能较治疗前及治疗初期均有提高，提示支具治疗AIS可能是一个较为漫长的起效过程。

青少年特发性脊柱侧弯属于中医“小儿龟背”“背痛”“腰痛”等范畴，其病因病机可能为先天禀赋不足，肝肾亏虚，筋骨失养，气血瘀滞，导致背肌僵硬，脊柱逐渐失去平稳。青少年在青春期身体发育较快，骨骼增长迅速，但凹侧软组织易出现“弓弦效应”使脊柱不能平衡生长，长期即出现侧弯。在脊柱侧弯发病的过程中，运动系统（骨骼-肌肉）的各个组成成分都发生改变［18］。整脊手法属于中医推拿疗法，主要在于筋骨并重、平衡一体，其通常选择点、按、推、揉、㨰的手法对督脉、膀胱经第一侧线及华佗夹脊穴进行推拿，可有效放松脊柱椎旁肌肉及软组织，有助于侧弯的纠正及整脊后的稳定［19］。平乐正骨“筋滞骨错”理论总结了古人正骨学术思想，以整体观和平衡观为基础，提倡“筋骨并重、以筋为先、以衡为用”的治疗理念［20］。中医特色整脊手法，是祖国医学的瑰宝，注重中医的整体观念、内外兼顾，定点旋转复位，轻巧用力，最终达到骨正筋柔，使偏歪椎体复位，从根本上矫正了侧弯。纵向及旋转牵引疗法，可以拉伸脊柱，改善椎体序列。矫形支具巩固疗效，对病人的不良姿势起到纠正作用。与矫形支具治疗相比，整脊手法能够随时根据病人的脊柱恢复情况调整推拿手法及力度，因人而异，辨证论治，大大提高了疗效，且无明显不良反应，病人及其近亲属较易接受。在整脊治疗过程中发现，年龄比较小的（10～13岁），骨骼柔韧性较好，易于调正，效果更好，但稳定性较差，而年龄较大的（14～18岁），整脊治疗效果较慢，但脊柱稳定性更好。林伟锋等［21］研究表明手法治疗AIS组的病人Cobb角在治疗期间呈直线下降，具有较好的临床疗效；张惠香等［22］研究表明整脊推拿治疗AIS的临床疗效优于牵引及功能锻炼对照组；沈嘉平、李海龙［23］研究表明中医综合疗法组在治疗24个月后FVC、MVV、FEV1/FVC各指标较术前明显升高，而支具治疗组均有不同程度下降。王旭、张盛强［13］运用“四维牵引”配合理筋整脊手法治疗青少年脊柱侧弯，可明显改善Cobb角。本研究同样表明：三维牵引及矫形支具对照组病人的FVC、MVV、FEV1较治疗前明显下降，而整脊手法三法联合组治疗后，病人的肺功能与治疗前比较均得到明显改善，与上述观点一致，提示基于改善脊柱内外平衡失调的中医整脊疗法能够有效矫正侧弯，缓解脊柱两侧肌肉痉挛，使腰背部两侧肌力牵拉均衡，恢复胸背对称，改善病人肺功能。在随访观察中，针对不同年龄段的病人进行远期效果的观察，发现小学组，也就是年龄比较小的，身体处在快速生长阶段，依从性差，自制力不强，严重影响了远期疗效，说明家长的监督及协助治疗很重要，矫正脊柱侧弯是一个相对较长的过程。而在随访中发现，初中组和高中组的病人，也就是年龄比较大的病人，他们的自制力较强，依从性较好，加之病人的骨骼发育日趋成熟，稳定性较好，因此复发率及加重率较低，也说明积极配合治疗很重要。

综上所述，在AIS治疗中采用整脊手法配合三维牵引及矫形支具，三法联合治疗，由内到外，相辅相成，疗效可靠，立竿见影，注重整体观念，能够显著改善病人的侧弯角度，且整脊手法能有效降低矫形支具对病人肺功能的损害，减少长期佩戴矫形支具的不良反应，治疗费用不高，提高了病人的生活质量，是保守治疗青少年特发性脊柱侧弯的新方法，值得临床推广应用。