基于健康信念模式和计划行为理论的寻常型银屑病病人自我管理干预方案的应用效果

2023-09-04李伊婷陈一萍

护理研究 2023年15期

李伊婷，李莉，陈一萍，乔宁，杨辉*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，具有反复发作的特点[1]。该疾病尚无有效的治疗方法，目前仍无法治愈。基于全球疾病负担（GBD）大数据调查显示，1990-2017 年我国银屑病患病率持续增长[2]。自我管理是个人为管理与疾病相关的症状体征、情绪变化、生活方式改变而采取的行为[3]。相关研究表明，银屑病病人的自我管理能力不足[4-5]，结合其慢性病特征，对银屑病病人实施自我管理干预是十分必要的。健康信念模式是目前应用广泛的健康相关行为改变模式[6]，强调个体信念的改变，促进病人形成积极的行为态度[7]。计划行为理论是在理性行为理论的基础上提出的[8]，重点在于改变个体的行为，帮助病人建立正确的行为[9]，将二者结合起来，以行为态度为出发点，更有利于病人自我管理行为的建立，可以充分发挥理论的指导作用。本研究旨在构建基于健康信念和计划行为整合理论的寻常型银屑病病人自我管理的干预方案，并验证其应用效果，为临床医护人员实施干预措施提供思路。

1 对象与方法

1.1 对象

采用类实验研究，于2022 年6 月—11 月在山西省某三级甲等医院皮肤科进行。病人纳入标准：年龄≥18 岁；根据《中国银屑病诊疗指南（2018 完整版）》确诊为寻常型银屑病；同意参加该项研究并签署知情同意书者。排除标准：智力或者阅读理解障碍；患有其他系统严重疾病；最近6 个月内接受过其他干预治疗。采用两样本均数比较的样本含量公式，预试验得到干预组和对照组样本量分别为30 例，按照20%的失访率，确定最终样本量为36 例。为避免沾染，入院时间为2022 年6 月、8 月、10 月的病人为对照组，7 月、9 月、11月的病人为干预组。两组病人性别、年龄、学历、婚姻、病程、家族史、合并症、皮损部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组病人一般资料比较单位：例

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组实施皮肤科常规护理，包括疾病知识健康宣教、科室环境介绍和出院指导等。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 成立研究小组

该研究小组成员由10 人组成，包括研究生导师2人、皮肤科医生2 人、皮肤科护士3 人、护士长1 人、研究生2 人。

1.2.2.2 干预步骤

干预组在对照组基础上实施基于健康信念和计划行为理论的自我管理干预方案，该方案通过文献检索和小组讨论构建，并经2 轮德尔菲专家咨询和预实验修改完善，确保了干预方案的科学性和全面性。住院期间干预分4 次进行，按照干预框架中行为态度的4 个方面，4 次干预内容分别为严重感、危机感、益处感和障碍感，干预地点为病房或科室示教室，干预形式以思维导图和知识手册为主，团体讲课和一对一为辅；出院后干预内容为主观行为规范、知觉行为控制、自我管理行为，采用微信和电话干预，微信分享自我管理相关知识，举行病友交流会，定期随访或面谈。具体干预方案见表2。

表2 寻常型银屑病病人自我管理干预具体实施方案

1.3 评价工具

1.3.1 银屑病自我管理行为调查表

该量表由谭玉惠[10]编制，包括疾病管理、日常生活管理、情绪管理、社会功能与人际关系管理4 个维度，共36 个条目，采用4 级评分法，“不知道、基本知道、大部分知道、完全知道”分别计1、2、3、4 分，最高分为144 分，分值越高说明银屑病病人自我管理能力越好。

1.3.2 银屑病知识问卷

该量表由张薇[11]修改后形成，包括基本知识、用药知识、皮肤护理知识和日常生活知识4 个维度，共24 个条目，采用3 级评分法，“不知道、不确定、知道”分别计1、2、3 分，得分越高说明病人对疾病相关知识掌握程度越高。

1.3.3 慢性病自我效能感

该量表由Lorig 等[12]于2001 年制定，包括症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能2 个维度，共6 个条目，每个条目计1～10 分，由病人根据自身情况进行评分，最高60 分，得分越高表示自我效能感越好。

1.3.4 皮肤科生活质量指数量表

该量表由Finlay 等[13]制定，是皮肤科专有的生活质量量表，该量表包含生理、心理、日常活动、穿衣、社交娱乐、运动、工作学习、个人关系、性生活和治疗10个条目，采用4 级评分法，没有、轻微、严重、极严重分别计0、1、2、3 分，最高为30 分。得分越高表示生活质量越差。

1.3.5 医院焦虑抑郁量表

该量表由Zigmond 等[14]编制，共14 个条目，采用4级（0～3 分）评分法，焦虑和抑郁分量表均为0～21 分，分数越高表示个体的焦虑或抑郁越严重。分量表总分≥8 分表示病人处于焦虑或抑郁状态。

1.3.6 银屑病皮损面积和严重程度指数（Psoriasis Area and Severity Index,PASI）

PASI 是目前临床上广泛用于评估银屑病病人严重程度的方法[15]。该评分头部、上肢、躯干、下肢的体表面积分别占10%、20%、30%、40%。皮损严重程度用红斑、浸润、鳞屑评估，采用5 级（0～4 分）评分法对红斑、浸润、鳞屑进行评分，得分越高，表明病情越严重。

1.3.7 瘙痒评分（Visual Analogue Scales,VAS）

该量表是目前常用的瘙痒评定量表，在测定瘙痒程度方面具有较高的可靠性。具体方法为选择一条10 cm 的标尺，评分为0～10 分，请病人对过去1 周的瘙痒情况进行评分，0 分为无瘙痒，1～2 分为轻度瘙痒，3～6 分为中度瘙痒，7～10 分为严重瘙痒[16]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示。定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。干预前后重复测量数据采用广义估计方程，不同时间段干预组和对照组数据比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，复发率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人自我管理行为、银屑病知识、自我效能感、生活质量得分比较（见表3～表6）

表3 两组病人自我管理行为得分比较（±s）单位：分

注：Wald =3 590.492，P＜0.001；Wald =63.752，P＜0.001；Wald =131.578，P＜0.001。

组别干预组对照组t 值P干预后2 个月131.56±4.87 115.53±5.99 12.451＜0.001例数36 36入院时81.08±6.68 80.92±6.97 0.104 0.918干预后即刻95.89±7.12 89.28±6.96 3.984＜0.001干预后1 个月116.83±6.08 102.03±6.63 9.876＜0.001

表4 两组病人银屑病知识得分比较（±s）单位：分

注：Wald =1 351.777，P＜0.001；Wald=49.665，P＜0.001；Wald=51.438，P＜0.001。

组别干预组对照组t 值P干预后2 个月68.19±2.19 59.61±2.81 14.456＜0.001例数36 36入院时43.86±5.01 43.58±5.74 0.219 0.827干预后即刻53.50±3.67 49.42±4.31 4.328＜0.001干预后1 个月61.64±2.52 54.03±3.27 11.055＜0.001

表5 两组病人自我效能感得分比较（±s）单位：分

注：Wald =1 190.886，P＜0.001；Wald=20.598，P＜0.001；Wald=161.892，P＜0.001。

组别干预组对照组t 值P干预后2 个月50.42±4.18 39.47±4.82 10.289＜0.001例数36 36入院时30.31±5.70 30.36±6.39-0.039 0.969干预后即刻38.11±4.93 34.25±6.35 2.880 0.005干预后1 个月44.06±4.22 36.97±6.46 5.507＜0.001

表6 两组病人生活质量得分比较（±s）单位：分

注：Wald=793.031，P＜0.001；Wald =7.874，P＜0.01；Wald=43.964，P＜0.001。

组别干预组对照组t 值P干预后2 个月6.14±2.06 10.03±2.88-6.586＜0.001例数36 36入院时17.33±4.61 17.11±4.26 0.213 0.832干预后即刻12.53±4.07 14.25±3.75-1.866 0.066干预后1 个月8.81±2.72 12.08±3.48-4.454＜0.001

2.2 两组病人焦虑、抑郁、PASI、瘙痒评分比较（见表7～表10）

表7 两组病人焦虑评分比较[M(P25,P75)]单位：分

表8 两组病人抑郁评分比较[M(P25,P75)]单位：分

表9 两组病人瘙痒VAS 评分比较[M(P25,P75)]单位：分

表10 两组病人PASI 评分比较[M(P25,P75)]单位：分

2.3 两组病人复发情况比较（见表11）

表11 两组病人复发率比较

3 讨论

3.1 基于健康信念和计划行为理论的自我管理干预可提高病人的自我管理能力及知识水平

本研究结果显示，寻常型银屑病病人自我管理得分较低，与张薇[11]研究结果一致。相关研究表明，银屑病自我管理不良的原因包括医护人员的重视程度不高、病人不了解疾病和自我管理水平低、药物不良反应以及银屑病病程长、易反复发作等[17-18]。本研究结果还显示，两组寻常型银屑病病人自我管理得分在时间效应、组间效应和交互效应上均有统计学意义（P＜0.01），干预后干预组得分均高于对照组（P＜0.01），表明基于健康信念和计划行为理论的自我管理干预可以提高银屑病病人的自我管理能力。本研究基于健康信念模式和计划行为理论，以态度为源头，通过使病人认识到银屑病的危机感和严重性，同时宣讲自我管理的益处并解决自我管理实施的障碍因素，建立了积极的自我管理行为态度；随后通过主观行为规范和知觉行为控制的强化干预，提高病人自我效能感，建立正确、有效的自我管理行为。

寻常型银屑病病人疾病知识水平同样较低，病人缺乏疾病相关知识，可能原因为：一方面，病人主观能动性低，寻求疾病相关知识的积极性低，这通常与文化程度相关[19]；另一方面，病人缺乏了解银屑病的正确渠道。本研究结果还显示，两组寻常型银屑病病人疾病知识得分在时间效应、组间效应和交互效应上均有统计学意义（P＜0.01），干预后干预组得分均高于对照组（P＜0.01），表明基于健康信念和计划行为理论的自我管理干预可以提高银屑病病人的知识水平。本研究根据病人的具体需求编制《寻常型银屑病自我管理手册》，结合手册内容，采用多种形式讲解疾病及自我管理相关知识，为病人提供个性化自我管理指导。病人出院后通过微信分享推文或视频，巩固病人对自我管理的掌握。研究表明，病人通常希望获取疾病相关知识的途径包括个性化指导、知识手册、同伴教育等[20-21]。

3.2 基于健康信念和计划行为理论的自我管理干预可提高病人的生活质量

本研究结果显示，病人入院时存在焦虑、抑郁状态，自我效能感和生活质量较低，与倪月琴[22]研究结果一致。银屑病病人自我效能水平低可能与长期病程导致其对建立自我管理行为失去信心有关[23]。本研究结果还显示，两组寻常型银屑病病人自我效能感、生活质量、焦虑及抑郁得分在时间效应、组间效应和交互效应上均有统计学意义（P＜0.05），干预后1 个月和2 个月干预组得分均优于对照组（P＜0.01），但干预后即刻两组病人生活质量得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因为：该研究中病人病情比较严重，且大多病程≥5 年，疾病对病人影响较大，短期的自我管理干预无法快速提高病人的生活质量。该研究通过加强病人之间的沟通交流，邀请责任护士示范并教会病人正确涂抹药物，促使病人逐步发现自我管理的可行性和对疾病的有效性，提高病人的自我效能感。《寻常型银屑病自我管理日志》和《银屑病日常护理表》是研究小组自行编制的，用于评估病人自我管理的执行情况，如发现情绪低落，研究者教会病人管理情绪的方法，并邀请主管护士和主治医生与病人积极沟通，缓解病人的消极情绪，提升生活质量。

3.3 基于健康信念和计划行为理论的自我管理干预可缓解病人的临床症状

本研究结果显示，两组病人基线PASI 和瘙痒评分较高，表明病人病情比较严重，与于思琪[24]研究结果大致相同；两组寻常型银屑病病人疾病PASI 和瘙痒评分在时间效应和交互效应上有统计学意义（P＜0.01），但PASI 评分在组间效应上无统计学意义（P＞0.05），干预后即刻两组病人得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与银屑病是慢性疾病，在干预后即刻无法发生显著变化有关。相关研究表明，对银屑病病人实施以认知为出发点、行为为终点的认知行为干预可以降低病情严重程度[24]。健康信念模式强调信念对行为的重要性，而计划行为理论注重自身行为的改变，将两者结合起来，可以实现从认知到行为的干预方式。