老年人健康综合评估理念及其工具应用研究进展

李婉玲，王 玫，郭玉丽，苗华丽，冯晓芳，韩 颖

1.山西医科大学，山西 030001；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院；3.山西白求恩医院(山西医学科学院同济山西医院）山西医科大学第三医院

据第七次人口普查数据显示，我国≥60 岁人口高达2.6 亿人，其中患慢性病的老年人约1.9 亿人，占70%以上[1]。老年人身体机能逐渐衰退，出现多病共存、多药共用的现象，影响其健康状态。研究显示，老年人的健康状况和复杂的护理需求仅通过传统的医学评估方法难以全面了解和识别。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）作为现代老年医学的三大核心技术之一，与传统医学评估相比较，能更好地反映老年人在生理、心理和社会等方面的潜在问题，明确其医疗及护理需求，指导制定诊疗方案和照护计划，提升老年人的健康状况和生活质量[2]。随着老龄化进程的加速和护理学科的发展，老年综合评估逐渐应用于老年人的健康评估中且日益受到研究者的关注[3]。本研究旨在总结国内外老年综合评估及其工具的选择和应用现状，以期为我国老年综合评估工作的开展和工具的选择提供参考。

1 老年综合评估现状

1.1 老年综合评估定义

老年综合评估是从躯体功能、疾病、精神心理、社会、认知、环境等多维度对老年人进行全方位的评估过程，明确现存和潜在的健康问题，经多学科团队合作确立干预方案和随访计划，旨在最大限度地改善老年人的生活质量，是老年医学诊断的基石[4-5]。传统医学评估和单一干预措施对普通人群效果良好，但对于存在认知障碍、睡眠障碍、尿失禁、营养不良、活动减少、跌倒等症候群的老年人群，以上症状往往容易被忽视。老年综合评估围绕老年人生理功能、心理状况及社交能力等展开评估，以维持和改善老年人自我照护能力为目的，通过筛查和识别影响老年人疾病预后、增加死亡率的危险因素[6]，提升诊断的准确率，从而有效促进老年人生活质量的改善[7]。

1.2 老年综合评估的起源和发展

老年综合评估理念提倡通过对老年人进行生理、心理、认知等多方面评估，并根据评估发现的健康问题及需求，制定科学的康复训练方案，帮助老年人摆脱卧床状态，甚至康复回家。这种评估方式很快在医院和社区流行起来，美国一些医院在20 世纪70 年代也陆续引进，起初仅针对住院病人，后来逐步应用于门诊病人，成为老年医疗保健领域的重要评估方法。

还有一些国家也将老年综合评估引入，并尝试应用于不同的人群中，均获得了显著的成效，且很多老龄化程度较高的国家也将老年综合评估作为筛查老年临床问题的诊疗常规[6]。有学者将老年综合评估应用于大型综合慢性病医院，根据评估结果为病人制定相应的治疗策略，使大多数长期住院的老年人通过干预后住院时长缩短，初步验证了老年综合评估的有效性[8]。但因老年综合评估的评估内容繁多使其临床应用受限，服务对象局限于多病共存的虚弱老年人。日本京都医院的学者使用老年综合评估评估309 例门诊老年病人，发现其中2/3 的老年人存在认知障碍，表明在门诊使用老年综合评估能够有效筛查出老年病人是否存在感觉、认知功能受损和抑郁症[9]。社区老年人接受老年综合评估筛查，有助于尽早识别老年综合征，以及时给予治疗，进而改善并维持社区老年人的健康水平，降低医疗费用，提升生活质量，提高平均寿命，促进社区内各种资源的协调和利用，进一步满足老年人的保健需求[10]。国外关于老年综合评估的研究起步较早，2011 年发文量达到70 篇，之后相关文献报道逐渐增多。欧美国家建立了老年综合评估基础数据库和国际居民评估工具（International Resident Assessment Instruments，InterRAI）数据库等为老年综合评估研究做支撑[11-12]。

我国台湾荣民总医院于20 世纪90 年代引入老年综合评估，2013 年我国民政部发布了《老年人能力评估》行业标准，指导全国老年人的能力评估工作。北京、四川、江苏、上海等地将老年综合评估应用于慢性病病人，之后我国该领域相关研究数量迅速增长[3]。刘宇等[13]对社区居家老年人进行探索和实践，研究显示，老年综合评估在加快治疗进展、提升生活质量、维持功能状态等方面发挥了重要作用。但是，这些研究未形成标准、规范的评估体系，并缺少持续评估和干预效果方面的循证依据[3,5,14]。目前，国内老年综合评估仍局限于综合医院老年科，由医生为主导，尚未在老年人群中推广应用[15]。

老年综合评估在住院病人、门诊病人及社区居家老年人的评估作用显著，且可用于急诊病人中。Caplan等[16]研究证实，对就诊于急诊且年龄≥75 岁以上老年人行老年综合评估，可显著降低30 d 再住院率。急性衰弱网络[17]和英国老年学会[18]呼吁在急诊常规开展老年综合评估。我国急诊老年病人死亡病例占急诊病人死亡总数的81.0%[19]，急诊老年病人护理需求复杂[20]，实施老年综合评估可识别急诊老年病人复杂的护理需求，进而开展精准干预，改善急诊老年病人的结局指标[21]。Taylor 等[22]使用老年综合评估对急诊老年慢性病病人进行评估并给予护理干预。还有学者于2021年研发适用于急诊的改良版老年综合评估工具，目标人群为急诊衰弱病人，目前处于临床试验阶段[23]。朱海兰等[24]对 InterRAI 急性病照护量表（InterRAI AC）进行汉化和修订，应用于急诊老年病人中并取得了良好的效果。

老年综合评估管理和应用在欧美国家相对成熟，但目前尚没有形成全球老年综合评估共识或指南。我国老年综合评估虽处于起步阶段，但发展迅速，有着广阔的发展空间。

2 老年综合评估工具的应用

老年综合评估工具的选择决定了评估的全面性和准确性，对健康干预计划的制定有着极其重要的指导意义。国内外常用的老年综合评估工具主要分为单一性、标准化和综合类评估工具3 类[4,25]。单一评估工具使用比较灵活、简单，但因其独立研发、结构不同，各工具之间缺乏系统性、整体性。若将几个单一评估工具叠加使用，不仅存在复评或漏评等问题，还会削弱评估结果的准确性和全面性。综合测评工具是多维度测评工具，评估内容较全面，结构设置合理，可避免单一测评工具叠加使用造成的弊端，但因研发团队存在国家、地域、语言等差异，且评估标准、评估尺度也各不相同，限制了不同地域研究结果之间的可比性，所以不易推广。为了避免以上不足，实现不同地域、医疗或护理环境之间评估结果共享、成果标准化和应用传播，有学者在综合评估工具的基础上研发了标准化评估工具。标准化评估工具的评估内容全面，不仅应用统一的护理语言，还可将收集的个人信息和评估结果在不同照护场所中连续使用，实施动态比较。现对国际常用的老年综合评估工具及其应用现状进行总结。

2.1 老年综合评估工具及其应用

2.1.1 美国老年人资源与服务多维评估问卷(Older American Resources and Services，OARS)

该问卷于1975 年由美国杜克大学老龄研究中心构建，是世界上最早和使用最广泛的老年综合评估量表之一[26]。OARS 包括多维功能评价量表(Multidimensional Functional Assessment Questionnaire，MFAQ)和 服 务评价量表(Services Assessment Questionnaire，SAQ)两个部分，两个部分可同时使用亦可以独立应用。MFAQ 包含精神健康、躯体健康、经济状况、社会资源和生活自理能力5 个维度，共94 个条目，效度为0.67～0.89，各条目从“优秀”到“完全受损”分为6 个等级，评分1～6 分；修正后维度得分等于该维度条目得分的平均分；各维度分数总和即为总问卷得分，分数越低则表示功能越好。SAQ 可用于评估老年人24 项常见服务内容（医疗服务、社会服务、个人护理服务等）的使用状况及其他特殊需求，由评估者根据评估结果给予质性评价。OARS 被西班牙、英国等多个国家翻译和应用，主要用于肿瘤病人、社区居民的健康状况及其影响因素、服务需求和服务利用等方面的评估工作，被认为是一种可靠、有效的评估工具[27]。

1991 年，我国学者邱亨嘉等[28]将该问卷引入国内，受到国内学者的广泛关注。1994 年，刘淼等[29]将OARS 进行调试，并命名为上海市老年人综合健康功能评估量表，验证并调试后的量表具有良好的信效度和一致性，但填写该量表耗时较长。陈先华[30]应用该量表评估武汉某社区的老年人，发现导致社区老年人躯体功能受损、生活自理能力差的主要影响因素是年龄大、合并慢性病数量多、疾病主观意识差。2014 年，茅范贞等[31]在OARS 的基础上开发了一款包含生活自理能力、躯体、认知、精神、社交、经济6 个维度的老年健康功能多维评定量表，共30 个条目，经大样本验证，量表具有良好的信效度和稳定性。2015 年，刘淼等[29]基于OARS 并结合我国文化背景，研制了社区老年人健康综合评估量表，共6 个维度、53 个条目，该量表的信效度有待于在大样本研究中进一步验证。

为增加同类研究结果的可信性，OARS 使用者需经过美国杜克大学的规范化培训后才可使用。OARS虽评估内容完善，信效度较高，但存在以下缺点：对调查员要求较高、步骤繁多、未涉及老年人营养、居住环境、生活等[5]。

2.1.2 综合评价量表（the Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE）

该量表是由Gurland 等[32]基于半结构式问卷和特定的等级清单于1977 年创建而成。CARE 包含了OARS 的部分条目，用于评估老年人的健康和社会状况，同时评价服务供给的成本和效益，可作为服务等级和分类的指导依据，主要应用于英国的医疗机构中。CARE 量表共包含1 500 个条目，虽评估内容全面且详细，但存在条目较多、耗时长、耗费人力的缺点，故推广受到限制。此后，有研究者相继研发了核心综合评价量表和简洁综合评价量表。核心综合评价量表包含329 个条目、22 个质量评价指标；简洁综合评价量表共包含143 个条目、6 个质量评价指标，这两个量表均用于评估老年人的认知状况，得分越低表示功能越好[33]。

2.1.3 多水平评估量表（the Multilevel Assessment Instrument，MAI）

为帮助老年人选择适宜的居住环境，1982 年由美国费城老年研究中心Lawton 等[34]编制了MAI，用于评估老年人的居住方式是否合适。该工具包括躯体、认知、自理能力、时间分配、社会交往、个人适应、环境和活动8 个维度，共计140 个条目，各维度独立评分。MAI 也包含了OARS 的部分条目，可自评或他评，各维 度Cronbach's α 系 数 为0.70～0.93，重 测 信 度 为0.55～0.99，目前已在加拿大、英国、瑞典等国家应用，用于评估老年人的多项健康功能[35]。此外，在MAI 的基础上还有中版（40 个条目）和短版（26 个条目）两种，用于评估老年人的认知功能。Kiosses 等[36]将MAI 量表应用于105 例合并抑郁症的失能老人，结果表明，认知功能受损影响老年人的进食准备、药物管理、购物等工具性日常生活活动能力（instrument activities of daily living，IADL）。另有研究者应用MAI 量表评估腿部溃破对老年人生活质量的影响，结果显示，在认知、社会交往和时间利用、日常生活能力等方面，无腿部破溃老年人较有破溃者得分高，生活状态更佳[37]。与OARS 相比，MAI 除关注老年人的服务利用情况外，还聚焦环境方面的评估，着重于老年人健康问题的归纳、整理、分类等。MAI 的缺点是问卷设计不够简洁，目前该量表的信效度、敏感性、特异性缺乏循证依据。国内鲜有相关应用情况报道，后期我国学者可将该量表汉化，并在不同人群中应用，进一步验证量表的信效度，为我国老年综合评估提供依据。

2.1.4 老年评估系统问卷（Elderly Assessment System-Care Instrument，EASY-Care）

1993 年，美国和欧洲老年医学专业组共同研发了该问卷，后经多学科团队多次实践并调试，EASY-Care Standard 2010 为目前最新且最受欢迎的版本[38]。此问卷分为3 个板块：版块一是老年人基本信息；版块二包括自理能力、视听能力、沟通能力、活动性、安全、经济、健康习惯和精神心理9 个方面内容及两个开放性问题，共49 个条目；版块三根据版块二的评估结果，对老年人的入院风险（0～12 分）、跌倒风险（0～8 分）和独立需求（0～100 分）进行评估，评分越高表示发生该不良事件的风险越大。EASY-Care Standard 2010 应用简便、省时，该问卷在世界卫生组织初级保健应用中得到学者的广泛认可，且取得良好的应用效果[39]。我国学者林淑缓等[40]于2012 年将其汉化，应用于我国老年人的健康需求评估，证实问卷效度为0.89～0.94。Brandao等[41]将其翻译并在社区老年人中开展调查，发现EASY-Care Standard 2012 可有效发现老年人未被满足的需求，量表各维度Cronbach's α 系数均≥0.70。该问卷内容简洁，可应用于初级卫生保健工作，确定服务对象健康需求的优先级并制定简要的健康计划；不足之处是评估内容不够全面，不能完全满足临床应用需求，故在临床环境中应用的信效度有待进一步验证，且该版本尚未在国内开展和应用。

2.1.5 中国老年人健康综合功能评价量表

该量表由华西医院胡秀英等[42]于2012 年研发，量表包含精神心理、生活功能和社会功能共3 个维度，用于测量老年人抑郁、日常活动能力、社会支持等7 项内容，共计67 个条目。研究团队使用该量表对社区、养老院和医院共267 名老年人展开调查，结果显示，Cronbach's α 系数为0.909，各维度Cronbach's α 系数为0.625～0.952，各 指 标Cronbach's α 系 数 为0.718～0.960，维度相关系数＞0.5，因子分析累计方差贡献率为76.88%。该量表因简短、评估方便，适用于各种照护场所；不足之处是尚未在大样本人群中展开应用，且无统一的使用标准。

2.1.6 老年健康综合评估量表

2016 年，谢世麒[43]在既往评估量表的基础上，使用德尔菲法研发了该量表，包括躯体、生活、社会功能和精神心理4 个维度，共计37 个条目。条目采用4 分制评分，各条目累积得分即为量表总得分，分值越低则表示功能越好。研究团队在医院、社区和养老机构展开调查，结果显示总量表的Cronbach's α 系数为0.955，各维度 Cronbach's α 系数为 0.699～0.897，因子分析累计贡献率为66.47%。该量表条目少且操作简单，同样适用于社区、养老机构和医院等各种不同的照护环境。但因缺乏针对老年综合征的评估内容，限制了其推广应用，尚未在大样本人群中进一步验证。

2.1.7 老年人能力评估

2013 年8 月，我国民政部颁发了《老年人能力评估》行业标准，但该标准的功能较单一，目前主要应用于评估老年生活照料服务的分配。2017 年，《老年综合评估技术应用中国专家共识》指出，应将老年群体视为整体，给予个性化、综合评估、综合介入和管理。王玫等[44]应用该工具对110 例老年住院病人进行综合评估，结果显示，70.9%的老年人存在吞咽障碍；营养不良、多重用药、握力下降是80 岁及以上者发生吞咽障碍的危险因素。2021 年4 月，国家有关部门下发《老年人能力评估》征求意见稿，将老年人能力等级科学划分，旨在为推进养老服务体系的建设、优化养老服务供给、规范养老服务机构运营等提供依据。与2013 年行业标准相比，2021 年的版本在框架、内容、评价指标等方面进行了较大调整，旨在为老年人提供适宜养老服务奠定基础。2013 年和2014 年的《老年人能力评估》均包含4 个一级指标，与2013 年版本比较，2021 年版本将日常生活活动改为自理能力，将感知觉与沟通改为感知觉，依然保留了精神状态和社会参与这两个一级指标；2021 年版本的国家标准包括26 个二级指标，相较2013 年版本增加了2 个二级指标。2021 年版本对老年人能力等级也进行了调整，2013 年与2021 年版本分为4 个能力等级，分别为能力完好、轻度受损、中度受损和重度受损，2021 年版本从能力完好到完全失能分为5 个等级。

2019 年8 月，中医药管理局颁发《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》[45]，指出根据老年人能力（日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）分级，对老年综合征进行评估，以确定老年人的护理需求等级，但尚未检索到相关的临床应用研究。

2.2 标准化评估工具及应用

InterRAI 开 发 于20 世 纪80 年 代，是 由 来 自23 个国家的多名学者、医生和其他领域专家共同组建的公益性组织研发，经过30 多年的应用和发展[46]，发布了包含家庭照护评估（home care，HC）、长期照护评估（long term care，LTC）、急性照护评估（acute care，AC）等20 余种评估套件。InterRAI 是目前世界认可的应用最广泛、发展最健全的标准化评估工具，旨在为各照护机构制定统一的评估标准。InterRAI 由国际合作研究组织全程监管、运营和维护，在北美、欧洲和亚洲等地区广泛使用[47]，已有40 多个国家和地区加入。2014年，我国清华大学公共卫生健康研究中心首次引入此评估工具并进行深入研发和推广。InterRAI 通过高质量的数据收集和分析,指导临床制定干预计划，帮助老年人、慢性病病人和失能者提升健康管理水平和生活品质，同时为医疗费用支付、政策决策提供参考依据[48]。InterRAI 评估套件由评估表、评估表使用手册、临床评估协议（clinical assessment protocols，CAPs）及状态和结局的测量标尺（scales）4个部分组成。InterRAI和其他老年综合评估相比最大的不同是该工具对评估结果进行编码而不是评分，编码在使用手册中均有统一定义，使得核心评估内容可持续使用，评估者根据InterRAI 特有的触发程序（triggers）可发现老年人现存或潜在的健康问题。InterRAI 评估系统可依据触发的健康问题给出临床评估协议进而指导干预措施制定，临床评估协议在统一的科学标准指导下制定，制定的措施考量了病人的偏好和意愿，同时结合了医护人员的临床经验。InterRAI 科学的干预措施和干预后效果评价，使评估、干预、评价有证可循、有据可依。

一项纵向类试验研究证实，在衰弱老年人中应用Inter RAI-HC 进行评估及个体化干预，可改善其躯体功能状况，缩短住院时长，减少住院次数，降低医疗费用，延缓衰弱进程[49]。2015 年，王国庆等[50]借助长期照护评估套件对老年住院病人进行评估和干预，结果表明，试验组的生活质量、自我照护能力显著改善。朱宏伟等[51]的研究表明，应用长期照护套件评估机构中的老年人，且根据触发的临床协议制定措施，可改善老年人的营养状况。刘宇等[13]在翻译家庭照护评估套件后，用于评估社区老人的照护需求，结果显示，相较于社区老人接受的常规服务而言，家庭照护评估套件能发现更多的老年人尚未满足的需求。InterRAI-HC 中文版涵盖了功能状态、认知和心理健康、社会功能状况、临床健康问题4 个维度，共20 个子项目，条目信度为0.71，效度为0.8～1.0。InterRAI 主要应用于老年人心理[52]、吞咽障碍[53]和口腔问题[54]等多方面的评估与分析。InterRAI-AC 已在我国云南地区引入，但目前尚未发现相关研究报道。相对于综合测评工具来说，标准化评估工具反映老年人的健康状态较为全面、准确，且只有经过国际居民评估工具组织（the Inter RAI Organization）规范培训并获得资质才可以使用，增加了标准化评估工具的研究成果之间的可比性。

3 小结及展望

综上所述，老年综合评估在欧美国家发展较为成熟，并已纳入卫生资源配置、初级卫生保健工作和医疗支付体系中，现阶段研究主要聚焦于标准化评估工具的推广及使用。近年来，老年综合评估虽然在我国快速发展，但仍处于老年综合评估理念的推广和工具的调试阶段，整体落后于美国、英国等发达国家。我国老年综合评估多应用于大型综合医院老年科，评估的收费标准、使用规范均未达成一致。老年综合评估对评估人员的专业技术能力有很高的要求，评估耗时间长，因此人力成本高，这些因素均制约了老年综合评估在我国的发展。

相较于单一评估工具、综合评估工具以及我国发布的国家标准而言，InterRAI 具备以下优势：1）评估人员通过统一培训并考核，保证了各地区、各部门评估结果的同质化；2）InterRAI 评估系统评估内容全面，避免了多量表叠加使用带来的复评、漏评；评估条目结构化，最大限度地减少了重复性文字工作；3）在专业的计算机软件系统的支持下，录入评估数据后系统会自动触发风险评估标尺和临床资料库，复评时可直接计算质量指数（quality indicators，QIs）；4）针对触发的健康问题，系统会给出标准化的指导意见，可结合病人意愿制定符合病人偏好的健康管理措施。基于上述特点，老年综合评估在老年医学领域中得到了广泛应用并产生诸多有益的循证依据，符合我国相关的养老政策，但因评估和制定健康管理方案耗时较长，再加上医护人员人力资源过于紧张，限制了老年综合评估的发展。因此，结合当前国际形势和我国国情提出以下建议：1）制定老年综合评估收费标准，将老年综合评估纳入医保范畴，使之作为一种必备、全面、科学的可持续改善老年人生活质量的方法；2）推广标准化评估工具应用，InterRAI 应用计算机技术将评估过程、计划拟定、干预方案等标准化，不仅可提升专业能力，还可使老年人在照护场所中的保健工作保持连续性；3）转变健康观念，医院、社会、家庭和个人将对老年人健康管理重心从过去的治疗老年疾病为目的转变为以改善老年人健康功能为目标；4）在我国医院、社区、机构的老年人群开展随机对照试验，根据不同老年群体特征制定相对应的健康管理策略，验证老年综合评估的效果，为政府制定健康养老政策，医院、社区、照护机构合理配置卫生资源提供参考依据，为提升我国老年人的生活质量奠定基础。