ICU病人气管插管拔管后吞咽障碍筛查的研究进展

台 瑞，方 芳*，况 莉

1.上海市第一人民医院，上海 200080；2.中国医学科学院北京协和医学院护理学院

气管插管是重症监护室（ICU）内常见的机械通气方式，在危重症病人的抢救和呼吸维持方面发挥着重要作用[1]。临床中发现有病人在拔除气管插管后会出现饮水呛咳的现象，提示这些病人可能发生了气管插管拔管后吞咽障碍（post-extubation dysphagia，PED）。PED 是继发于气管插管之后出现的吞咽障碍，主要表现为拔管后首次饮水出现呛咳、水从口角溢出、吞咽后声音改变等[2]。据报道，ICU 病人PED 的发生率为41%，吞咽障碍导致的误吸、吸入性肺炎、延迟口服进食及其继发的营养不良和脱水等大大增加了ICU 病人不良结局的风险[3]；更重要的是，PED 可能会一直持续至病人出院，甚至成为病人拔管后28 d 和90 d 死亡的独立预测因素[4]。因此，早期识别PED 并给予相应的干预十分重要。目前，尚未检索到关于PED 评估和筛查的指南，现对PED 的筛查时机和筛查工具进行综述，以期为临床护理人员提供参考。

1 PED 的筛查时机

ICU 病人拔除气管插管后第1 次进行吞咽障碍筛查的时机并不明确。一项美国的全国性调查发现，拔管和第1次吞咽评估之间间隔时间的中位数为24 h[2]，不过，也有报道显示部分医疗机构会推迟到36 h[5]、48 h[6]，甚至是72 h 以后[7]。有学者认为，大多数病人咽喉部肌肉组织、呼吸功能以及精神状态会在拔管后随着时间的推移慢慢改善和恢复，发生误吸的风险在拔管24 h之后会大大降低，此时进行吞咽评估是较为安全的[8]，这也是大多数医疗机构和医务人员选择拔管24 h 后进行吞咽评估的原因，不过这一推断尚未被证实。Leder等[9]的一项前瞻性调查，研究对象来自5 个ICU 的202例成年病人，在其拔管后的1 h、4 h 以及24 h 进行吞咽障碍筛查，结果显示，82.2%的病人在拔管后1 h 内即通过筛查，91.6%的病人在拔管后24 h 内通过吞咽筛查。Schefold 等[4,8]的研究结果也证实了大多数病人在拔除气管插管之后4 h 内就可以进行安全吞咽测试，提示临床医务人员没有必要推迟ICU 病人的PED 筛查。

2 PED 的筛查工具

PED 是一种获得性吞咽障碍，最为理想的评估方法是仪器检查，例如吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）和软管喉内镜吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES）等[10]。但无论是VFSS 还是FEES 都需具备专业人员和设备，尤其是VFSS 需要将病人暴露于射线中，并且有误吸造影剂的风险，因此，在临床上大规模应用受到限制。而吞咽障碍的筛查一般使用非仪器评估方法，旨在初步快速地确定吞咽障碍的高危人群，以决定是否需要进一步的检查和治疗[11]。目前，已有的吞咽障碍筛查工具众多，现主要介绍国内外适合气管插管拔管后病人且护士可以单独使用的筛查工具。

2.1 非特异性的PED 筛查工具

2.1.1 简单饮水试验和多步骤饮水试验

洼田饮水试验（water swallowing test，WST）是最简单及常见的吞咽障碍筛查方法，仅包含1 次或2 次简单的饮水试验，记录病人吞咽的时长和有无呛咳反应，操作简单、耗时短，因此应用广泛。但是，WST 无法辨别病人是否存在隐性误吸[12]。对于拔管后的ICU 病人，直接饮水试验会导致较高的误吸风险，因而此类工具并不十分适用于PED 的筛查。

多步骤饮水试验在简单饮水试验的基础上进行改良，在直接饮水之前一般先对病人的意识状态进行初步判断，之后从小剂量的液体（例如5 mL）吞咽开始，若病人无异常反应，逐步过渡至10 mL、20 mL、30 mL以及50～60 mL；病人如果能顺利通过多次饮水试验，不出现呛咳、喉运动、流口水、发声异常等情况则代表通过筛查。此类工具数量较多，例如标准吞咽功能评价表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[13-14]、耶鲁吞咽方案（The Yale Swallow Protocol）[15-17]、多伦多床边吞咽筛查试验（The Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST）[18]等均是采用类似的方法来评估病人的吞咽功能。其中，标准吞咽功能评价表的应用最为广泛，已被证实的适用对象包括脑卒中病人[19]、颅脑外伤病人[20]、老年病人[21]、外科术后病人[22]及头颈癌病人[23]等。近年来，国内有部分学者将此类工具引入PED 病人的筛查[13-14,24]，但由于缺乏与“金标准”吞咽造影的比较，尚且无法确定其对PED 的筛查价值。此外，研究表明，吞咽稀流质食团（例如清水等）的受试者误吸风险更大[25]，因此不论是简单饮水试验还是多步骤饮水试验均会导致ICU 病人面临较高的误吸风险。

2.1.2 不同性状的食物吞咽试验

2.1.2.1 吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Scree，GUSS)

Trapl 等[26]开发的GUSS，最大的优势是从非液体测试开始进行病人的吞咽功能评估，从而将误吸的风险降到最低。量表分为间接吞咽试验和直接吞咽试验两部分，其中，间接吞咽试验包含5 个条目，得分为0～5 分，该阶段测试达到5 分方可进入直接吞咽试验；直接吞咽试验按糊状食物、液体食物和固体食物的顺序进行3 个阶段的吞咽测试，观察指标均为吞咽、咳嗽、流口水和声音改变，根据病人吞咽食物之后的表现进行打分，得分为0～5 分，达到5 分的病人方可进入下一阶段。GUSS 总分为0～20 分，满分20 分为无吞咽障碍，15～19 分为轻度吞咽障碍，10～14 分为中度吞咽障碍，9 分及以下为重度吞咽障碍。该量表根据筛查结果制定了相应的饮食推荐，可作为临床护士的参考[27]。在脑卒中病人中的试验结果发现，GUSS 的敏感性为96%，特异性为65%，对吞咽障碍和误吸具有较强的鉴别能力[28]。该量表主要为脑卒中病人研制，不过多项国内外的研究发现其在帕金森病人、急性呼吸衰竭病人及PED 病人中具有较好的筛查作用[29-31]。

2.1.2.2 体积-黏度吞咽试验（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）

V-VST 主要是通过不同体积和黏度的食物对病人吞咽的安全性和有效性来判断病人吞咽障碍的风险，测试时溶液的体积按照5 mL、10 mL 和20 mL 的顺序，黏度按照中稠度（糖浆）、低稠度（水）和高稠度（布丁）的顺序，共进食9 次，观察病人进食后的反应。V-VST 在脑卒中病人吞咽障碍筛查中的敏感度为88.2%，特异度为64.7%，对误吸的敏感度为100.0%。不过，该工具完整的测试过程较为复杂，耗时较长，测试结果在一定程度上受病人主观因素影响。此外，PED 病人吞咽障碍的机制与脑卒中病人存在较大差异，该工具是否适用于PED 病人还有待验证[32]。

2.2 特异性PED 筛查工具

2.2.1 PED 筛 查 工 具（Postextubation Dysphagia Screening Tool）

PED 筛查工具由美国班纳大学医学中心于2018年研制开发，该工具包含5 个阶段。第1 阶段：由语言治疗师进行专业的评估。第2 阶段：意识判断，病人清醒且能配合操作。第3 阶段：呼吸状态评估，病人能够脱离正压通气达15 min 以上；在未进行呼吸支持或面罩通气的情况下维持血氧饱和度（SpO2）稳定最少15 min；呼吸频率＜30/min（SpO2＞90% 或下降比例＜10%）。第4 阶段：症状和管道评估，主要项目为病人有肠内营养管、既往吞咽困难史、肺部异常听诊音、声音嘶哑、发音障碍、头颈外伤史、不能正常发声、音量小、病人主诉吞咽问题、无法自行咳嗽或清嗓、原因不明的体重减轻或脱水史、头颈部癌症或手术史、有脑卒中、帕金森、多发性硬化症、COPD 等病史。第5 阶段：进行口服试验。多中心的前瞻性研究证实该工具的总体效度为0.93，各条目效度均大于0.82，评定者间信度为0.92，敏感度和特异度分别为81% 和69%，用于PED 的筛查具有良好的有效性和可靠性[33]。不过，该工具自开发以来尚未在其他国家和医疗机构进行验证，目前也缺乏中文版本，未来可以考虑引进并翻译成中文版PED 筛查工具，探索其在国内ICU 病人中的敏感度和特异度。

2.2.2 吞咽评估量表（Gugging Swallowing Screen-ICU，GUSS-ICU）

GUSS-ICU 评估量表是澳大利亚学者Martin 等[34]在GUSS 量表基础上进行修改后形成的针对PED 的特异性吞咽障碍评估量表。GUSS-ICU 保留了原量表的间接吞咽试验，同时增加了对ICU 病人镇静深度评分和谵妄的评估，并对病人的插管时长和拔管后开始评估的时间进行了限定；直接吞咽试验则是修改为5个不同容量的饮水测试，由3 mL 开始逐渐进阶到20 mL。2020 年，魏亚倩[35]将GUSS-ICU 引进汉化并进行验证，结果显示，中文版 GUSS-ICU 量表条目水平的内容效度指数为 0.80～1.00，灵敏度和特异度分别为88.52%和87.05%，但该研究的样本量较小，且未做进一步的临床推广应用。

3 小结与展望

3.1 ICU 病人尽早开始PED 筛查

多项研究证实，没有必要推迟ICU 病人拔除气管插管后的吞咽障碍筛查，超过2/3 的病人在拔管后的4 h 内能够进行安全吞咽[9,36-37]。早期筛查旨在拔管初期快速确定PED 高危病人以便进一步的医疗评估和干预，延缓病情恶化；同时也能够帮助大部分低危病人尽快恢复口服进食，缓解口渴、饥饿感等不适体验，避免临时放置胃肠营养管，有利于ICU 病人摄取营养以及口服药物，加快病人恢复。

3.2 明确吞咽障碍筛查和评估的区别及护士的角色分工

吞咽障碍的评估应由专业人士通过仪器检查完成，国外一般由言语治疗师（speech-language pathologist,SLP）负责[38]，但国内目前配备言语治疗师的医院较少，大多由临床医生或物理治疗师负责。筛查只是初步快速了解病人有无吞咽障碍的风险，主要目的是识别吞咽障碍的高风险人群，决定是否需要进一步的检查和治疗[11]。对于所有拔除气管插管后的ICU 病人进行昂贵且耗时耗力的仪器检查既不现实也不必要[9]，基于临床护士的工作模式，由经过培训的护士完成PED 的床边快速筛查是科学且可行的[33]。ICU 护士在病人拔管后的适当时间对其进行床旁吞咽障碍筛查，并将筛查结果报告给医生或物理治疗师。筛查结果为低风险的病人可遵医嘱口服进食，避免不必要的有创检查；而高风险的病人暂不口服，待进一步的临床评估和仪器检测之后明确吞咽障碍的诊断，继而开展后续的治疗和康复。ICU 护士具有每天24 h 位于病人床旁的优势，由护士承担PED 筛查的工作，可随时、便捷地对病人的吞咽障碍风险进行动态评估，从而及时调整病人的营养支持方案；同时，尽早发现具有吞咽障碍高风险的ICU 病人，以便尽早开展干预措施，促进病人康复，改善预后。

3.3 结合使用多种工具使吞咽障碍的筛查更为准确

本研究对国内外常见的吞咽障碍筛查工具的主要内容和特点进行了综述，非特异的筛查工具应用广泛，准确性较高，但是否适用于PED 病人尚且未知；针对PED 病人的特异性筛查工具虽有报道，但以国外开发的工具居多，且受样本量和研究人群的限制，该类工具应用于我国PED 病人的准确性和可靠性暂不明确。因此，目前尚没有统一标准、准确可行的针对ICU 病人PED 的筛查工具。未来的研究方向，一方面可以考虑在临床工作中结合使用多种工具，例如吞咽前的评估方面可参考GUSS-ICU 的间接吞咽试验的内容，吞咽试验则可采用不同稠度的食物进行试验，较饮水试验更为安全；另一方面需要进一步开发和测试适宜我国PED 病人的吞咽障碍筛查工具。