年轻女性肺癌患者术后症状群特点及非药物干预的研究进展

杨玉立, 张丽萍, 陆红艳

(江苏省江阴市人民医院 胸心外科, 江苏 江阴, 214400)

肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一[1]。肺癌也是中国发生率和病死率较高的恶性肿瘤,近年来肺癌发病率呈年轻化趋势。研究[2]表明,中国年轻患者(18～40岁)肺癌发病率高达12.1%。既往学者主要是针对肺癌患者围术期的单个症状表现进行管理,但实际上,肺癌患者的多种症状往往是同时存在的,围术期症状管理是肺癌患者健康管理的重要组成部分。21世纪初,DODD M J等[3]提出了恶性肿瘤患者的相关“症状群”定义,群内症状具有协同作用,相比于单一症状,症状群不仅会降低患者的功能状态以及生存质量,还会缩短患者的生存期限。目前,开展的肺癌症状群调查研究未对患者性别和年龄做分类。本文以年轻女性肺癌患者为切入点,对其症状群分类、评估工具、非药物干预进行综述,以期为临床实践提供理论支持。

1 年轻女性肺癌

目前,对于年轻肺癌患者的年龄截点未达成一致。世卫组织(WHO)通常将18～44岁的人群定义为青年。但在相关肺癌年龄截点的研究[4]中,中国学者一般将年轻肺癌的年龄截点控制在18～40岁。且研究[5-7]显示,年轻肺癌占所有肺癌总数的2%, 女性发病率高于男性[8-9], 年轻女性肺癌[7]年龄在18～30岁占比23.3%, 31～40岁占比76.7%。

2 术后症状群的评估工具

对肺癌术后患者进行相关症状评估,目的是为后续的治疗和干预提供依据。肺癌术后常用症状群评估工具主要包括以下量表或模块。

2.1 安德森症状评估量表(MDASI)

此评分表由美国Anderson癌症中心的CLEELAND C S等[10]学者在2000年所研制,用于癌症患者相关症状的评估,这些症状表现通常是疾病本身所导致或是在治疗过程中发生。该量表具体包括2个部分,由19个条目组成。第一部分用于评估癌症患者过去24 h疼痛、疲乏、恶心等常见症状; 第二部分用于评估上述症状对患者走路、工作等6个方面日常自理的困扰水平。每个症状都是采用客观数值计分,从0分起,单个最高分10分,分数越高表示程度越严重。该量表中文版内在一致性可信度在0.82～0.94[11], 因该量表使用简单、易懂,故成为适用于中国癌症患者的测量工具。

2.2 修订版肺癌特异性症状模块

2011年MENDOZA T R等[12]制定了包括咳嗽、便秘、咽喉痛共3个条目的肺癌特异性症状模块。但张立力等[13]在研究过程中发现,该模块存在一定缺陷,无法对肺癌患者的特异性症状进行综合评估,因此,对原模块进行了适当修改。修订版量表包括胸闷、咳嗽、咯血、咳痰、体重下降、便秘共6个条目,计算分值形式同MDASI, 修订后的模块内容效度为0.944, 内部一致性信度为0.773, 研究发现该模块内容评估方面更适合中国肺癌患者。

2.3 肺癌术后症状评估量表

2017年王明铭等[14]根据现行癌症症状测评工具、临床指南,制订了适合中国国情和文化背景的评估工具(肺癌术后症状评估量表),该症状量表共评估8种症状(咳嗽、气促、疼痛、疲劳、失眠、咽喉疼痛、虚汗和便秘),其易于操作和评价。临床应用可信度为0.888, 效度为0.900, 计分方法同MDASI, 此量表适合肺癌术后患者的症状评估。

3 年轻女性肺癌术后症状群的特点

中国年轻女性肺癌患者病理分期以Ⅰ期为主,以原位癌为主要病理分型,而腺癌是其主要病理亚型,主要治疗手段为手术[7]。术后患者常见的症状群包括呼吸道相关症状群、消化道症状群、身心症状群。

3.1 呼吸道症状群的主要表现

咳嗽是机体重要的防御机制,对于清除咽部和呼吸道的黏性分泌物、吸入有害物和异物具有重要作用[15], 但经常剧烈咳嗽会对患者的工作和社交造成很大干扰。研究[16]显示, 24.7%～50%的患者肺切术后会发生持续性咳嗽症状。一项肺癌术后咳嗽相关危险因素分析[17]发现,右肺为手术部位、肺叶为手术范围、支气管残端为缝合器钳闭处理、气管树周围淋巴结切除、吸烟史是肺癌患者术后并发慢性咳嗽的高危因素。余艺文等[18]对中国非吸烟女性肺癌Meta分析显示,与非暴露女性相比,成年期及终生被动吸烟暴露女性罹患肺癌风险是其1.2～1.5倍。此外,患者术中由于肺组织的牵拉、单肺通气以及镇静、镇痛药物的使用等因素致使呼吸道分泌物增加,进而导致咳嗽、咳痰[19]。且术后疼痛致使患者术后咳嗽无力,减小了患者呼吸幅度,从而加重呼吸困难,更有甚者可能出现胸闷、气短等症状。

3.2 消化道症状群的主要表现

肺癌手术具有创伤大、应激性反应及全身炎性反应强烈和对阿片类药物需求大等特点[20], 全麻术后会出现恶心、呕吐。研究[21]发现,女性是引起患者术后恶心、呕吐的独立风险因子,其作用机制可能是女性激素水平随月经周期变化,而卵泡刺激素和雌激素水平浓度的变化可以影响化学受体触发区或呕吐中心的敏感性[22-23]。患者恶心、呕吐的反复发作会造成胃液丢失、血钾丢失; 且由于术后镇痛泵中阿片类镇痛药物的使用可导致食欲不振,影响正常进食,或患者虽已进食,但实际进食量极少,造成了钾摄入不足[24]。低钾血症等电解质紊乱易造成恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等,形成不良循环。

3.3 身心症状群的主要表现

女性肺癌术后最常见的临床表现为疼痛,一般认为与手术引起患者切口不适,及操作器械压迫肋间神经引起疼痛有关[25]。吴昕仪等[26]研究发现,不同年龄术后的疼痛感觉不一样,年龄越小,社会认知和自身经验越不足,面对手术带来的疼痛,心态不佳,注意力不容易转移。因此,年轻女性患者疼痛感稍强。研究[27]显示,肺癌患者在手术24 h后疼痛最明显,术后72 h中、重度疼痛的发生率为45.5%。疼痛是导致恐动的一个主要因素,随着疼痛增加,恐动程度也会增加[28]。研究[29]认为,疼痛与疲乏相互影响,肺癌手术术后疼痛进一步加重疲乏症状,导致患者恐动程度加重。年轻女性肺癌患者,在面对手术时,可能会出现部分角色转换上的障碍,心理状态方面难以得到有效改善,且焦虑情绪越严重,患者内啡肽物质分泌越少,使得疼痛阈值进一步降低[30]。

4 年轻女性肺癌非药物干预方法

手术后,可以通过药物和非药物介入缓解患者的多种症状。在减轻患者不适症状方面,药物干预更有效。但药物本身会存在副作用,且药物产生机理尚不清楚,或许可导致某些症状加重。与药物治疗相比,非药物治疗具有更大的经济效益,且更易于被患者接受。

4.1 术前非药物干预

研究[17]证实,术前咳嗽训练是肺癌患者术后并发慢性咳嗽的保护措施。咳嗽训练可以提高呼吸肌肌力,有助于提高呼吸肌对疲劳的阈值,促进患者养成规律、缓慢的呼吸习惯,从而使呼吸肌紧张状态获得改善,增加肺泡潮气量与通气量,改善通气与血流比值,缓解肺部通换气能力,从而避免患者术后出现缺氧,以改善患者呼吸困难。此外,咳嗽训练可轻度兴奋迷走神经,扩张外周血管,降低外周血管阻力,促使外周血液循环量增加,还可增加呼吸与咳嗽力度,及时清除术后气管黏膜分泌物,促进肺腹胀,缓解呼吸梗阻,一定程度上降低术后咳嗽发生率。YORKE J等[31]发现,术前通过控制呼吸技巧和缓解咳嗽技术可以降低术后呼吸道症状群的发生率,并且能有效改善患者的肺通气功能[32], 使患者更快康复。

4.2 术后非药物干预

4.2.1 运动疗法: 运动疗法可以改善肺癌患者的生活质量和心理状态。运动方式包括有氧运动、抗阻运动。有氧运动包括健步走、骑自行车、慢跑等方式; 抗阻运动包括仰卧起坐、俯卧撑、平板支撑及引体向上等方式。中国传统运动如太极拳、八段锦、武术等也被证实可促进患者功能状态恢复。一项随机对照试验[33]显示,气功可以减轻疲劳,提高免疫功能,缓解患者睡眠障碍。研究[34]表明,肺癌术后患者可耐受所有级别的训练强度(轻度、中度和剧烈)。运动可以促进机体新陈代谢,有利于机体耐力及体力恢复。

4.2.2 心理教育干预: 患者的心理健康素质与治疗效果以及术后生活质量息息相关。一项由233例肺癌术后患者组成的研究[35]表明,电话干预能缓解患者抑郁、焦虑、情绪困扰和疲劳。正念冥想[36]也是心理教育干预的一种类型,其被证明能显著改善患者的焦虑、抑郁,促进术后早期快速康复。上述提示,通过对肺癌患者的心理调整,可以缓解其相关症状,促进其身心康复。

4.2.3 中医疗法: 中医理疗通过对人体经络疏通和穴位按摩、敷贴等方式,从而达到缓解恶心呕吐、镇痛的目的。耳穴埋豆是通过刺激呕吐患者的耳廓穴位,以此来疏通对应经脉,从而达到调整脏腑的效果,穴位贴敷是将药物放置在身体指定穴位,以推动脏腑功能来逐渐恢复胃肠道功能。隔姜灸法原理是通过患者皮肤,利用姜的药物性与灸融合,在艾炷的引导下产生温热效果,再由经络走向其他穴位,从而产生全身调整的效果。何盈蓉等[37]将神门、交感、胃部穴位的贴豆护理和内关、中脘、神厥穴等穴位的敷贴护理相结合,并且联合神厥穴中医隔姜灸法技术,有效缓解了患者恶心呕吐反应。刘璐等[38]研究结果显示,对内关穴、合谷穴、足三里及三阴交穴位进行针灸联合芒硝胸壁外敷,可以调理脏腑,促进经络气血运行,达到镇痛目的。中医疗法操作简便、方法灵活,但其理论架构基础薄弱。今后应总结可改善肺癌患者术后症状群的重要穴位,进行进一步探索,以丰富中医疗法在症状群干预中的理论架构。同时,应规范中医疗法操作流程,使更多的肺癌患者受益。

4.2.4 芳香疗法: 芳香疗法是由芳香植物提炼出的精油或香味通过吸入、按摩、空气喷雾等方式进行治疗。芳香疗法可能的机理: 刺激嗅觉神经细胞,进而刺激神经传递素、血清素、内啡肽等,从而起到抑制焦虑的作用; 此外,其可以促进大脑中的记忆区域更新事件和情感,降低对疼痛的感知强度。一项荟萃分析[39]发现,吸入和按摩方式的芳香疗法可显著降低患者焦虑水平,尤其是围术期患者。另一研究[40]对术后立即出现恶心的1 036例患者应用了芳香疗法(主要物质是薄荷油),结果显示,芳香疗法仅在3 min内就有效减轻恶心的严重程度。相关随机对照研究[41]中,接受芳香疗法治疗患者的疼痛和血压显著低于对照组,疼痛管理满意度显著高于对照组。芳香疗法为一种非药物性、补充性和替代性的治疗方式,不良反应少,但目前针对不同疾病的芳香种类选择不明确,作用机制尚未明确,今后仍需进一步验证。

5 总结与展望

症状群是根据患者术后病情呈现出动态的变化,护理人员应该根据患者治疗期间的需求随时调整非药物干预方案,从而更好地管理患者症状群。在非药物干预方案的实施过程中,可借助于互联网对出院患者进行延续性护理。目前研究倾向于量化,今后可以进行质性研究,深入探讨年轻女性肺癌患者手术后的临床症状,可提供更为精确、全面的临床症状资料。此外,症状群管理需加强医护配合,进行多学科交叉协作,进一步深入研究以及实施非药物干预。