预后营养指数及其他临床指标与脑胶质瘤术后患者预后的相关性分析

刘 娟, 刘 洋, 刘小华, 杨 宇, 连治琼

(四川省宜宾市第一人民医院, 1. 神经外二科, 2. 神经内科, 3. 肿瘤科, 4. 神经外一科, 四川 宜宾, 644000)

目前,脑胶质瘤的临床治疗手段以手术为主,包括全切除术和次全切除术,两者术后生存期存在一定差异[1]。研究[2]表明,脑胶质瘤预后与患者年龄、性别、肿瘤放射组学特征、分子生物学特征(自噬相关基因、DNA甲基化、非编码RNA等)和机体功能状况等因素有关。恶性肿瘤因代谢改变可诱发机体营养不良和恶液质,从而对患者临床结局产生不利影响,故术前营养状况对脑胶质瘤患者临床结局有一定预测价值[3]。预后营养指数(PNI)是一项基于血清白蛋白(ALB)和外周血淋巴细胞计数(LYM)计算的用于评估患者营养风险的指标,可综合考虑患者营养和免疫状况,已被广泛用于各类肿瘤的预后评估[4]。本研究回顾性分析脑胶质瘤术后患者的临床资料,探讨PNI及其他临床指标对脑胶质瘤术后患者临床预后的预测价值,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2015年1月—2020年12月宜宾市第一人民医院神经外科收治的行手术治疗的151例脑胶质瘤患者作为研究对象,其中男81例,女70例,年龄20～67岁,平均(43.54±9.44)岁。纳入标准: ① 符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)》[8]中的脑胶质瘤诊断标准者; ②术后病理诊断为原发性脑胶质瘤者; ③ 世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分级(以下简称WHO分级)为Ⅱ级及以上者; ④ 能收集完整资料者。排除标准: ① 合并其他颅脑疾病或其他器官组织恶性肿瘤者; ②随访期内死于脑胶质瘤以外的其他病因者; ③ 初次诊断即为复发性或转移性脑胶质瘤者; ④ 不配合随访者。本研究经宜宾市第一人民医院伦理委员会审核批准(2020-YBET-004),患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案: 对入院后患者完善各项辅助检查,参照《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)》[5]进行术前评估,根据WHO分级选择合适的手术方式和术后放化疗方案。所有手术操作由经验丰富的副主任医师及以上级别的医师完成。

1.2.2 资料收集: 一般资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、既往病史(糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症等); 术前血液学指标水平,包括血常规指标、ALB、前白蛋白(PA)、C反应蛋白(CRP); 术前卡氏功能状态(KPS)评分; 病理及影像学检查结果,包括肿瘤直径、病灶部位; WHO分级(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)和手术方式(全切除术和部分切除术)等。

1.2.3 PNI: 于术前1～3 d抽取患者清晨空腹血检查血常规指标,根据血液学指标计算PNI,PNI=ALB浓度(g/L)+外周血LYM(×109/L)×5, 数值越高表示营养状况越好, PNI界值通过受试者工作特征(ROC)曲线计算。

1.2.4 预后随访: 患者出院后定期复查和随访,出院后第1年每个月电话随访1次,每3个月门诊复查1次,出院后第2年起每3个月电话随访1次,每半年门诊复查1次。复查内容包括生存状况与生存时间,以患者是否生存将其分为预后良好组和预后不良组。随访截止日期为2022年12月30日,中位随访时间为13个月。总生存时间(OS)定义为确诊至死亡或随访截止日期的时间。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 基线资料与预后

151例患者中,糖尿病11例,高血压病19例,高脂血症28例,高尿酸血症16例; 术前KPS评分为60.00(50.00, 70.00)分,肿瘤直径为(5.19±0.51) mm; 病灶部位为幕上93例,幕下58例; WHO分级为Ⅱ级41例、Ⅲ级67例、Ⅳ级43例; 全切除术58例,部分切除术93例; 平均随访时间为13.00(9.00, 19.00)个月,平均生存周期21.89个月; 随访期内死亡101例,死亡患者占比66.89%; 患者6个月和1年生存率分别为88.74%和53.64%, 总生存曲线见图1。

图1 151例脑胶质瘤患者的总生存曲线

2.2 各指标预测患者预后的ROC曲线

ROC曲线显示, ALB、PA、LYM、PNI、BMI和CRP指标均可预测患者生存状况(P<0.05), 见图2。各指标预测患者预后的曲线下面积、最佳截断值和约登指数见表1。

表1 不同指标对患者预后的预测效能

图2 不同指标预测患者预后的ROC曲线

2.3 患者临床预后影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示, WHO分级、术式、术前KPS评分、ALB、PA、LYM、BMI、CRP和PNI均为脑胶质瘤患者临床预后的影响因素(P<0.05), 见表2。

表2 患者临床预后影响因素的单因素分析

2.4 患者临床预后影响因素的多因素分析

多因素分析结果显示, PNI≥46.9、术前KPS评分≥60分和WHO分级Ⅱ级、Ⅲ级(相对于Ⅳ级)均为脑胶质瘤患者临床预后的保护因素(HR=0.925、0.964、0.122、0.577,P<0.05), 见表3。

表3 患者预后影响因素的多因素Cox回归分析

A: 不同PNI患者的生存曲线; B: 不同KPS评分患者的生存曲线; C: 不同WHO分级患者的生存曲线。图3 不同PNI、KPS评分和WHO分级患者的生存曲线

2.5 不同PNI、KPS评分、WHO分级患者的生存分析结果

WHO分级Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者的1年生存率分别为85.37%、50.75%、16.28%, PNI<46.9和PNI≥46.9患者的1年生存率分别为34.38%和87.27%, 术前KPS评分<60分和KPS评分≥60分患者的1年生存率分别为30.23%和62.96%, 见图3。

3 讨 论

脑胶质瘤预后较差,大部分接受手术治疗的患者较年轻,不管是全切除术还是部分切除术,术后恶性肿瘤细胞仍可能侵袭性生长,导致短期内复发[6]。相较于其他级别, WHO分级Ⅱ级以上的脑胶质瘤致死率更高,患者临床结局不容乐观[7]。目前,各种治疗方法均不能确保脑胶质瘤患者预后良好,因此早期评估影响患者预后的可能因素并针对性采取干预措施,对于改善患者临床结局具有重要作用。国内外学者[8-9]报道的脑胶质瘤患者术后生存情况均显示,患者2年生存率较低,病死率高于50%。术前指标在一定程度上能预测患者的临床预后,前期有研究基于放射组学因素[10]、自噬相关基因[2]、DNA甲基化和非编码RNA[11]等构建了预测脑胶质瘤临床结局的模型,但适用性有限,故需要探寻更简便且直观的术前指标用于脑胶质瘤临床预后的预测。PNI是基于血清ALB和LYM计算的一种用于肿瘤预后预测的指标,其计算简便,易于获取,能反映机体营养状况和炎症状态,且在多种肿瘤的临床结局预测中得到了有效性验证[12-13]。此外亦有研究[9, 14]采用PNI预测脑胶质瘤预后,但结论不一,故本研究进一步探讨PNI在脑胶质瘤临床预后预测中的应用价值。

本研究发现,患者平均生存周期为21.9个月,随访期内死亡者占比高达66.89%, 与晁储瑞等[15]报道的68.94%接近,说明不论接受何种术式和术后治疗方案,脑胶质瘤患者预后均较差,本研究患者1年生存率仅53.64%。PNI预测不同肿瘤预后的截断值有所不同,结直肠癌为45[16], 胃癌为52.7[17], 大B细胞淋巴瘤为44.85[18], 脑胶质瘤为48.5[9](与本研究PNI截断值46.9略有差异)。本研究还分析了ALB、PA、LYM、BMI和CRP预测脑胶质瘤预后的截断值,与医学参考值范围存在一定差异,说明医学参考值范围主要是提示指标正常或异常,在预测疾病预后方面价值有限。

本研究多因素Cox回归分析显示, PNI、术前KPS评分和WHO分级均为脑胶质瘤患者临床预后的影响因素。营养状态是影响恶性肿瘤患者预后的重要因素,血清ALB、BMI等反映机体营养状况的指标可用于疾病预后预测,且肿瘤慢性炎症反应过程中ALB水平会呈现降低趋势[19]。不同于常规炎性指标或营养指标, PNI可综合反映营养状态(基于ALB)和炎症状态(基于LYM),预测脑胶质瘤预后的价值更高[20]。术前KPS评分可反映机体功能状态,是评估患者能否耐受各种抗肿瘤治疗的重要依据,且术前KPS评分较低与OS较短有关。手术切除可能对患者的功能状态产生显著影响,从而改变患者KPS评分,故刘竞辉等[21]认为术后KPS评分相较术前KPS评分对患者预后具有更好的预测价值。相较于低级别脑胶质瘤,WHO分级为高级别的脑胶质瘤细胞生长速度快,肿瘤组织新生血管更多,侵袭性更强,更易术后复发。不同级别脑胶质瘤采取的术式有所不同,低级别脑胶质瘤通常选用全切除术,能更好地延长患者生存时间,高级别脑胶质瘤则通常选用部分切除术,复发风险高,患者生存时间短[22]。

综上所述,脑胶质瘤临床预后较差, PNI、术前KPS评分和WHO分级均与患者临床预后密切相关(PNI、术前KPS评分越高,患者预后越好; WHO分级越高,患者预后越差)。但本研究为单中心回顾性研究,样本量亦较少,未来还需进一步开展多中心大样本量前瞻性研究对结论加以验证。