血管内治疗与药物治疗大面积核心梗死的急性脑卒中患者的预后对比

寇文辉 王小琴 杨金水 乔 楠 聂晓慧 禹爱梅 宋爱霞 薛 茜

河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 050051

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）系脑组织缺血缺氧导致神经功能障碍综合征，是最常见卒中类型，占全部卒中的69.6%～70.8%［1］。大面积脑梗死后因闭塞血管无法及时再通，侧支代偿循环不良，会出现大面积核心梗死区，发病早期即出现神经功能严重恶化，大面积核心梗死AIS患者病死率高达60.9%［2-3］。目前，血管内治疗（endovascular therapy，EVT）为大血管闭塞急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）首选治疗方法，但对于大面积核心梗死AIS 患者能否从EVT 中获益，尚存在较大争议［4-5］。本研究通过分析EVT与药物治疗对大面积核心梗死AIS患者预后的影响及其相关因素，以期为大面积核心梗死AIS防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020-01—2022-01 收治60 例大面积核心梗死AIS患者，以随机数字表法随机分成观察组及对照组各30 例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（下称“指南”）［6］诊断标准，且核心梗死体积≥70 mL，颈内动脉系统和椎基底动脉系统AIS 均连续入组；（2）年龄＞18 周岁，发病时间＜8 h；（3）患者家属知晓且签署知情协议书。排除标准：（1）已证实颅内出血或有出血倾向；（2）梗死体积＜70 mL；（3）合并严重肝、肾功能障碍；（4）已证实存在动静脉畸形或动静脉瘤，或具有占位效应脑肿瘤；（5）既往卒中史；（6）对本研究治疗方式禁忌；（7）中途失访，无法获知预后情况。观察组男17 例，女13 例，年龄37～79（57.17±10.48）岁。对照组男18例，女12例，年龄40～77（56.83±9.77）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究遵循《世界赫尔辛基宣言》有关要求。

1.2 方法

1.2.1治疗方法：对照组：药物治疗。根据“指南”意见标准化治疗方式，采用阿托伐他汀、阿司匹林、注射用重组人尿激酶原、甘露醇、依达拉奉、人尿激肽原酶、厄贝沙坦、胰岛素等药物治疗。

观察组：EVT治疗。局麻，若患者躁动则视情况予以全麻/静脉复合麻醉。嘱患者取仰卧位，穿刺股动脉，放置8F 动脉鞘，开展全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查定位梗死部位。随后于颈总动脉远端处将8F MPA1导引导管置入，并把5F-125 Naven 中间导管置入至颈内动脉远端，0.014 微导丝引导下将Rebar-18 微导管通送至血栓远端，造影确定血栓位置和闭塞血管远端通畅情况。放置Solitaire AB支架，5 min后等待支架充分释放后，一并回撤支架及微导管，再以50 mL 注射器迅速抽吸血液，注意动作轻柔，避免血栓脱落引发远端血管闭塞。取栓完毕再行DSA 探查血管再通情况，如果改良脑梗死溶栓血流分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）＜2b 级则二次取栓，直至mTICI 血流分级≥2b 级，完成手术。

1.2.2 随访及预后分组：2 组均盲法随访3 个月，以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评估患者预后情况。mRS评分标准［7］：0分：无遗留症状；1分：有症状但无明显残疾；2分：轻度残疾，具有一定自理能力，但无法从事以前的工作活动；3分：中度残疾，可自行行走，生活需他人照顾；4分：重度残疾，无法自行行走，生活无法自理；5 分：重度残疾，卧病在床，大小便失禁，需他人24 h 照顾；6 分：死亡。0～2分代表预后良好，3～6 分代表预后较差。根据3 个月后mRS 评分情况分成预后良好组（43 例）、预后较差组（17例）。

1.3 观察指标主要指标：mRS 评分。次要指标：治疗1 周后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分及治疗48 h 内复查颅脑CT 观察症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）情况。记录不同预后亚组患者的性别、年龄、发病时间、既往史、核心梗死体积、入院时NIHSS 评分、血压、血糖、血常规、Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、DSA侧支循环代偿评分、治疗方式等资料。

1.4 统计学方法数据以SPSS 22.0软件处理，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t 检验；影响因素以单因素分析、多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后、NIHSS 评分及sICH 发生情况比较所有患者未出现随访脱落病例。观察组预后优于对照组，治疗1周后NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）；2组治疗48 h 内sICH 发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。典型患者治疗前后影像图见图1。

图1 典型患者治疗前后影像图Figure 1 Image diagram of typical patients before and after treatment

表1 预后、NIHSS评分及sICH发生情况比较Table 1 Comparison of prognosis，NIHSS score and occurrence of sICH

2.2 大面积核心梗死AIS 患者预后影响因素分析单因素分析表明，性别、年龄、发病时间、既往史、入院时NIHSS 评分、血压、血糖、血红蛋白、血常规等与大面积核心梗死AIS 患者预后无关（均P＞0.05），而核心梗死体积、ASPECTS评分、DSA侧支循环代偿评分、治疗方式等可能为大面积核心梗死AIS患者预后影响因素（均P＜0.05）。见表2。以预后作为因变量（0=良好，1=较差），以核心梗死体积、ASPECTS 评分、DSA 侧支循环代偿评分（1=0～1 级，2=2～4级）、治疗方式（1=EVT，2=药物治疗）等作为自变量行多因素Logistic 回归分析，结果显示，核心梗死体积为大面积核心梗死AIS 患者预后较差的独立危险因素，ASPECTS 评分、DSA 侧支循环代偿评分（2～4 级）为大面积核心梗死AIS 患者预后的独立保护因素，而治疗方式（药物治疗）对大面积核心梗死AIS 患者的预后有显著影响（均P＜0.05）。见表3。

表2 大面积核心梗死AIS患者预后的单因素分析Table 2 Univariate analysis of the prognosis of patients with massive core infarct AIS

表3 大面积核心梗死AIS患者预后的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the prognosis of patients with massive core infarction AIS

3 讨论

研究表明，核心梗死体积大小和AIS患者预后密切相关，核心梗死体积越小，AIS 患者获得良好预后可能性越大［8-9］。EVT 作为治疗AIS 重要手段，能明显提升闭塞血管再通率，及时恢复脑血流灌注，改善患者预后。既往研究指出，采用EVT 治疗大面积核心梗死AIS患者虽然可实现闭塞血管早期再通，但依旧无法从中获益［10-12］。

近年来研究发现，大面积核心梗死AIS患者仍有可能从EVT 中获益，PANNI 等［13］研究中约30%患者获得良好预后，DHILLON等［14］报道中97.44%患者获得较高血管再通率，42.31%患者获得良好预后。本研究中30例接受EVT治疗的大面积核心梗死AIS患者中25 例（83.33%）获得良好预后，明显高于上述研究结果，分析可能与本研究纳入样本少于以上研究，且患者年龄相对更小有关，提示EVT 是治疗大面积核心梗死AIS 有效方式。进一步分析EVT 与药物治疗大面积核心梗死AIS对预后的影响发现，观察组患者预后明显优于对照组，NIHSS评分低于对照组，提示EVT 治疗大面积核心梗死AIS 预后优于药物治疗；此外，2 组患者的sICH 发生率并差异无统计学意义，证实EVT治疗的安全性［15-18］。

本研究在分析大面积核心梗死AIS 患者预后影响因素时发现，除治疗方式外，核心梗死体积、ASPECTS 评分、DSA 侧支循环代偿评分等均为影响患者预后独立影响因素［14-24］。核心梗死体积与ASPECTS 评分具有明显关联，ASPECTS 评分为评估早期脑组织缺血缺氧及缺血半暗带情况的敏感指标，同时也为加权的梗死体积评分［25-26］。研究显示，预后较差组患者ASPECTS 评分更低，且核心梗死体积更大，究其原因为大面积核心梗死AIS 治疗目的在于拯救缺血半暗带，抑制核心梗死体积继续扩大，但血管再通前核心梗死体积较大，已出现无法逆转组织细胞损伤坏死，即使血管再通也无法获得良好结局，甚至有可能增大颅内出血风险，从而影响患者预后［27-29］。DSA 侧支循环代偿评分是反映核心梗死区侧支循环情况指标，等级越高代表侧支循环越好，而良好的侧支循环能提供代偿性血液，维持核心梗死区周围组织血液相对稳定，并减少核心梗死体积及再灌注损伤发生率；相反，侧支循环较差会扩大核心梗死体积，加剧缺血半暗带损伤，并增大再灌注损伤发生率，从而影响患者预后［30］。

EVT 较药物治疗能有效提升大面积核心梗死AIS 患者预后，且不会增大颅内出血风险，核心梗死体积、ASPECTS评分、DSA侧支循环代偿评分均为大面积核心梗死AIS 患者预后独立影响因素。本研究局限在于样本量有限，随访时间较短，可能对结果产生一定偏倚，且未深入探讨影响因素机制，仍需大样本、多中心、长随访时间研究加以证实。