血压晨峰及血栓弹力图与进展性脑梗死的相关性分析

李宏锦 李景莉 李亚楠 李英杰 郭永勃 孙丽燕

中国人民解放军陆军第81集团军医院，河北 张家口 075000

急性脑梗死是指由于脑动脉的栓塞或闭塞引起的脑组织缺血性损伤，常常发生在静息状态下，具有突然起病、快速进展、局部神经损害的特点［1］。患者会出现突发性头痛、眩晕等症状，严重时还会出现失语、偏瘫、意识混乱等表现。进展性脑梗死是指原有脑梗死的病情在短时间内迅速加重或扩展，其病因主要包括脑血管阻塞、微循环障碍、缺氧引发细胞代谢障碍等［2］。进展性脑梗死具有症状快速加重、局部神经损害明显、危险程度高等特点。其临床表现与急性脑梗死类似，但症状更为严重，并可能导致患者出现昏迷和死亡。进展性脑梗死如果不及时治疗，预后会更差［3］。因此，早期筛查可早期发现进展性脑梗死的高危人群或征象，及时采取治疗措施减轻其病情和危害，并避免可能的严重后果［4］。血压晨峰值是指在清晨醒来后的几小时内，血压达到峰值。通过测量患者的晨起血压，可更准确地评估患者的高血压风险，并制定更合适的治疗方案［5］。在进展性脑梗死中，检查晨起血压的优势在于可以发现高血压患者，及时采取降压治疗，防止或减轻进展性脑梗死的危害。

血栓弹力图是一种血液凝固功能评估技术，可定量评价血小板、纤维蛋白原和凝血因子等凝血因素的活性与浓度，帮助判断患者的凝血状态，并对危险性做出科学合理的判断，已在麻醉、心脏手术等领域展现出积极意义［6-7］。目前探究血压晨峰及血栓弹力图与进展性脑梗死相关性的研究稀缺，本研究通过对152例患者进行分析比较，旨在为早期发现进展期脑梗死提供科学意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料选2020-10—2022-09 在陆军第81 集团军医院神经内科住院的急性脑梗死患者152例，根据患者入院2 周内是否出现进展性脑梗死分为试验组（53例，发生进展性脑梗死）、对照组（99例，未发生进展性脑梗死）。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014 版）》［8］中关于急性脑梗死的定义；（2）年龄＞18周岁；（3）入院后完成各项影像学、体征检查，明确诊断为急性脑梗死；（4）首次发病，且于发病后12 h 入院；（5）入院前后意识障碍或认知功能异常；（6）入院美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分［9］在16 分以内。排除标准：（1）入院前有华法林、利伐沙班等抗凝药物使用史；（2）入院前后阿替普酶、尿激酶等溶栓药物使用史；（3）合并严重心、肝、肾等脏器功能异常；（4）无法实施24 h动态血压监测；（5）妊娠期或哺乳期妇女。152 例患者中男82 例，女70 例；年龄36～78（56.17±7.84）岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》内容，患者或家属已签署知情同意书。与对照组相比，试验组发病至治疗时间更长，纤维蛋白原水平更高，存在心房颤动占比更高（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较 ［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups ［±s，n（%）］

表1 2组患者一般资料比较 ［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups ［±s，n（%）］

指标性别试验组（53例）对照组（99例）χ2/t值0.676 P值0.411男女年龄/岁吸烟31（58.5）22（41.5）56.21±7.79 51（51.5）48（48.5）56.15±7.91 0.042 0.103 0.967 0.748是否20（37.7）33（62.3）40（40.4）59（59.6）饮酒0.095 0.758是否19（35.8）34（64.2）38（38.4）61（61.6）高血压0.000 0.988有无16（30.2）37（69.8）30（30.3）69（69.7）糖尿病0.016 0.898有无发病至治疗时间/h颈动脉不稳定斑块15（28.3）38（71.7）6.13±3.62 29（29.3）70（70.7）4.45±2.41 3.418 0.005 0.001 0.946有无26（49.1）27（50.9）48（48.5）51（51.5）心房颤动11.021 0.001有无纤维蛋白原/（g/L）同型半胱氨酸/（nmol/L）D-二聚体/（μg/L）25（47.2）28（52.8）3.61±1.24 19.69±3.45 0.70±0.20 21（21.2）78（78.8）3.06±1.29 18.45±4.45 0.65±0.31 2.551 1.762 1.057 0.012 0.080 0.292

1.2 方法进展性脑梗死判断标准：采用斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）评分［10］评价患者神经功能缺失情况，包括语言功能、意识水平、眼球运动、上肢运动及下肢运动5 个维度，当7 d内后4 个维度中任意一个连续两次分数上升≥2 分或语言功能评分上升≥3分则为进展期脑梗死。

1.3 观察指标收集患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、发病至治疗时间、颈动脉不稳定斑块、心房颤动、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、D-二聚体、血压晨峰值、血栓弹力图指标等。

血压晨峰值：患者入院后24 h内，采用深圳迈瑞动态血压监测仪MC-6800 行动态血压监测，监测时间从09：00 至次日09：00，9：00 至22：00 时间段血压测量频率设定为1 次/15 min，22：00 至次日09：00 时间段血压测量频率设定为1次/30 min，计算血压晨峰值（以收缩压为准），血压晨峰值为起床后2 h内平均收缩压与24 h 内平均最低收缩压（即最低收缩压及其1 h 内前后两个收缩压测得值的平均值）差值，血压晨峰值≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为血压晨峰值升高。

血栓弹力图：使用TEG-5000 分析仪进行检查，包括最大血凝块强度、凝固角、血凝块形成时间指标。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，进行χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血压晨峰值、血栓弹力图数值比较152例患者入院2 周内出现进展性脑梗死53 例，发生率为34.9%。与对照组相比，试验组血压晨峰值更高（P＜0.05），最大血凝块强度、凝固角更大，血凝块形成时间更小（P＜0.05）。见表2。

表2 2组血压晨峰值、血栓弹力图数值比较 （±s）Table 2 Comparison of the values of morning peak blood pressure and thrombosis between the two groups （±s）

表2 2组血压晨峰值、血栓弹力图数值比较 （±s）Table 2 Comparison of the values of morning peak blood pressure and thrombosis between the two groups （±s）

组别试验组对照组t值P值n 53 99最大血凝块强度/mm 66.45±5.79 62.34±4.18 5.034＜0.001凝固角/%65.41±6.12 60.43±5.98 4.853＜0.001血凝块形成时间/min 1.74±0.20 1.89±0.21—4.271＜0.001血压晨峰值/mmHg 36.14±9.07 28.45±4.43 7.029＜0.001

2.2 影响进展性脑梗死的二元Logistic回归分析以血压晨峰值、最大血凝块强度、凝固角、血凝块形成时间、发病至治疗时间、纤维蛋白原水平、心房颤动（有=1，无=0）为自变量，以进展性脑梗死（试验组=1，对照组=0）为因变量，Logistic回归分析显示血压晨峰值、最大血凝块强度、凝固角、血凝块形成时间、发病至治疗时间是进展性脑梗死发生的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响进展性脑梗死的二元Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis affecting progressive cerebral infarction

2.3 血压晨峰及血栓弹力图联合预测进展性脑梗死的ROC 曲线分析将血压晨峰及血栓弹力图指标代入二元Logistic 得到联合曲线，结果可知，血压晨峰值、最大血凝块强度、凝固角、血凝块形成时间联合预测进展性脑梗死的曲线下面积为0.963，敏感度、特异度分别为0.887、0.949，约登指数为0.836，界值为0.497。见图2。

图1 影响进展性脑梗死的二元Logistic回归结果森林图Figure 1 Forest plot of binary Logistic regression results affecting progressive cerebral infarction

图2 相关指标联合预测进展性脑梗死的ROC曲线分析Figure 2 ROC curve analysis of relevant indicators jointly predicting progressive cerebral infarction

3 讨论

进展性脑梗死常发生在高龄人群、动脉粥样硬化、心血管疾病、高血压患者等易感人群中［11］。常规预测进展性脑梗死的方式包括MRI 与CT 等神经影像学检查，可通过评估灶周不同阶段的变化来预测患者是否存在进展性脑梗死的风险，但这些方法仍存在一定误诊率和漏诊率，需结合临床实际情况进行综合判断［12-13］。因此，寻求更有效、敏感度更高的诊断指标是关键。

ANDREADIS等［14］研究显示，评估早晨血压峰值对检测心血管疾病较为可靠。JIN等［15］研究显示，血栓弹力图对预测脑梗死患者出现下肢深静脉血栓形成具有较好价值。以上研究对本文有一定指导价值。本研究显示，试验组血压晨峰值较对照组高，在血栓弹力图检查中，试验组最大血凝块强度、凝固角更大，血凝块形成时间更短，且四项指标是影响进展期脑梗死的独立性影响因素，究其原因在于，血压晨峰值主要是由于人体激素和神经系统的活动增强［16］，导致心率加快、血管收缩等原因所致。进展期脑梗死患者的血压晨峰值较高，表示其血管炎症情况更严重，血栓形成风险更大，从而脑血管功能受损。在进展性脑梗死患者中红细胞、白细胞、血小板等成分的比例和数量不同于正常人，导致血液黏稠度增加，患者凝血因子活性增强，如纤维蛋白原、凝血酶原等因子的含量也相应升高，且血管内皮损伤会促进凝血因子的释放，导致血流动力学改变，最大血凝块强度与凝固角更大，血凝块形成速度上升。另外，心房颤动、发病至治疗时间、纤维蛋白原均在2 组患者中表现出差异，其中发病至治疗时间是影响进展期脑梗死发生的危险因素，这可能因为心房颤动是导致进展性脑梗死常见的心血管疾病，会引起心脏排血功能降低，导致血流减慢或静滞，使血栓形成的可能性增大［17］。同时心房颤动也会导致血栓发生在左心耳附近，进而造成脑血管内血栓形成和小血栓的脱落引起脑梗死。尽早治疗对预防进展性脑梗死非常重要，而发病至治疗时间是影响治疗效果的关键因素之一。如果患者在脑梗死发作后较长时间内未得到有效治疗，由于缺氧及时、神经元坏死等因素影响，病情可能发展为进展性脑梗死［18-19］。故发病至治疗时间较长的患者，在出现脑梗死症状后应尽快就医，并接受早期诊断和治疗避免进展。纤维蛋白原是血液中一种凝血因子，与血栓形成密切相关［20-23］。纤维蛋白原水平升高，则说明血液中凝血因子活性增强，促使血栓形成的可能性增大，当纤维蛋白原水平升高时，进展性脑梗死的风险也就相应增加［23-24］。本研究通过ROC 曲线分析，结果指出血压晨峰及血栓弹力图联合预测进展性脑梗死效能较好，这是因为血压晨峰值与心血管疾病的发生和进展有关，而血栓弹力图则是评估血液凝固功能的有效工具［25-26］，能反映血栓形成的倾向性，血压晨峰值较高的患者，血栓弹力图指标也偏高，血栓形成的风险也相应增加。因此，将这两个指标结合起来，可以更全面评估患者的进展性脑梗死风险。

进展性脑梗死发病与血压晨峰值、血栓弹力图相关指标均有关，且两者联合预测进展性脑梗死发病具有较好的诊断效能，值得临床参考借鉴。但本研究还存在不足，如未纳入更多的病例，且未加入更多血栓弹力图检测指标进行分析，在今后将会针对性改进。