肺血管发育不良致非对称性肺间质纤维化1例

孙 亮,陈彦君,吕方方,张玉华

肺间质纤维化是由多种原因引起,以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质沉积、肺组织结构破坏为特征的间质性肺疾病终末期改变。临床表现以干咳和进行性呼吸困难为主,多为两肺弥漫性起病。非对称性肺间质纤维化,或者说以单侧为主的肺间质纤维化,临床上少见,多以个案报道为主。其常见原因是循环障碍、胸部手术[1]、放射性损伤[2]或呼吸机诱导,以及局部慢性炎症(如支气管扩张或胃食管反流病[3])、药物及肺胎盘样变引起单侧肺损伤[4,5]。笔者收治因肺血管发育不良致非对称性肺间质纤维化1例。

1 病例报告

患者,女,16岁,主因“活动后喘息2个月”入院。患者于入院前2个月无明显诱因出现活动后喘憋,休息能缓解。无咳嗽、咳痰、胸痛,无心悸、乏力,无发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无皮疹及关节痛等症状。因喘息症状较轻,一直未予重视。入院前7 d入学查体胸部X线片检查发现左肺病变,遂于2021-09-09到我院就诊。门诊胸部CT示:双侧肺野纹理增重紊乱,双肺可见斑片状模糊影、密度不均,双肺胸膜下小叶间隔增厚,局部可见条索影,双肺局部可见囊状低密度影。各叶段支气管通畅,无扩张及狭窄。纵隔左偏,纵隔内未见肿大淋巴结,心脏不大,未见心包积液(图1A,B)。遂以间质性肺炎收入院。既往体健,无长期药物服用史及家族遗传病史。

入院查体:体温36.5 ℃,心率120次/min,呼吸20次/min,血压125/80 mmHg。双侧胸廓对称,听诊双肺呼吸音粗,左下肺可闻及细湿啰音,余未见阳性体征。入院后完善相关化验示:血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率、前降钙素、甲状腺功能、心肌酶谱、心房利钠肽、肝功能、肾功能、凝血功能、呼吸系统肿瘤标记物均未见异常;病毒五项显示:风疹病毒抗体IgG阳性(+),巨细胞病毒抗体IgG阳性(+);风湿、免疫全项及抗中性粒细胞抗体组合均未见明显异常。肺功能示:中度限制性通气障碍(用力肺活量:实测值/预测值63.0%,一秒率:89.77%),弥散功能轻度下降(弥散量,实测值/预测值62.1%),残气量重度升高(实测值/预测值129.0%)。心脏彩超示:心脏结构及功能未见异常。肺泡灌洗液显示:可见大量多核巨细胞和单核细胞,偶见核异质细胞;细胞计数显示:单核细胞30%～40%,中性粒细胞40%～50%,淋巴细胞5%,嗜酸性细胞1%～2%。支气管镜肺活检病理显示:局部肺泡腔可见较多巨噬细胞及多核巨细胞,局部肺萎缩,间质明显纤维化,平滑肌增生,淋巴细胞浸润(图1C)。免疫组化结果:TTF-1(上皮+),SMA(平滑肌+),PR(-),HMB45(Melanoma)(-)。特殊染色结果:PAS(-),抗酸染色(-)(图1D)。肺动脉CTA显示:主肺动脉、双侧肺动脉干及其远端分支行走自然,管壁光滑,管腔通畅,未见充盈缺损征象;左侧肺动脉及属支纤细,主干管腔约10 mm;左上、下肺静脉纤细,考虑发育不良(图1E,F)。

图1 肺血管发育不良致非对称性肺间质纤维化患者影像学及病理学检查A.入院胸部CT;B.入院胸部CT;C.肺活检病理常规×100;D.肺活检病理细胞学×400;E.胸部CT冠状位重建图片;F.肺动脉CTA三维容积重建(翻转)。

2 讨 论

患者既往无基础疾病,无药物、放射、手术及呼吸机治疗史,肺组织活检未见胎盘样变性,亦无结缔组织病及胃食管反流相关症状,虽未行24 h食管测压检查,但根据年龄、病史、症状、体征及辅助检查结果,仍可排除胃食管反流病可能。

肺循环障碍是导致单侧肺间质纤维化的罕见原因,包括先天性肺血管发育异常、肺动脉血流中断或肺静脉血栓形成。在先天性肺血管发育异常中,单侧肺动脉缺如或发育不良较为常见[6,7];而肺动脉血流中断常见于慢性肺血栓栓塞症或肺低度恶性肿瘤导致的血管腔阻塞[8]。本例虽未发现单侧肺动脉缺如,但3D CT血管造影显示患侧(左侧)肺动脉及肺静脉管腔与健侧相比明显变细,结合患者年龄及发病过程,本例肺纤维化的非对称性进展是由于单侧肺动脉发育不良所致。

肺循环障碍导致肺纤维化的机制,目前尚未阐明。有作者认为,肺动脉异常导致单侧肺动脉灌注不足[9],并通过肺内支气管肺动脉吻合或经胸膜体肺动脉吻合发展全身血管侧支循环,以供应受影响的肺。这种体动脉和肺动脉之间的压力梯度或高氧饱和度水平可直接导致肺损伤[10,11],或产生活性氧自由基(reactive oxygen species,ROS)损伤正常肺组织,导致单侧肺纤维化的发生[12]。

关于单侧肺血管发育不良所致肺纤维的组织病理类型,目前报道不一,根据胸部HRCT及肺组织活检结果,较为常见的有以磨玻璃影及小结节为表现的非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)[13],及以蜂窝及支气管扩张为特点的寻常性间质性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)[3]。而本例患者的肺活检病理显示:局部肺泡腔可见较多巨噬细胞及多核巨细胞,局部肺萎缩,间质明显纤维化,平滑肌增生,少量淋巴细胞浸润;HRCT显示斑片状模糊影、密度不均,胸膜下小叶间隔增厚,局部可见条索影及囊状低密度影;根据影像学及组织病理学,目前尚不能归类于任何一种组织类型。

早期发现并行手术治疗(如同侧肺血管栓塞或全肺切除),是肺血管发育异常的最佳治疗方法。一旦出现肺间质纤维化,目前没有特异的治疗方案,主要是预防感染及对症支持治疗。抗纤维化治疗是目前特发性肺间质纤维化的主要治疗手段,推测可能对此类肺纤维化亦有治疗效果[14]。考虑到活性氧暴露的增加,抗氧化治疗也被认为可能适用于此类患者[12]。