全髋关节置换术不同手术时机治疗老年股骨颈骨折的疗效观察

刘欣 陈伟 鲁洲宏 骆蓉 王艳 严芳

（湖南省澧县人民医院 澧县 415500）

股骨颈骨折是老年患者常见的骨折类型之一，约占全身骨折的3.6%。股骨颈骨折主要由间接或直接暴力导致股骨头以下、股骨颈基顶部以上发生骨折，老年患者由于机体功能衰退、骨质疏松及骨脆性增加，在受到轻微的创伤后即可造成骨折。目前，临床针对老年股骨颈骨折患者主要以全髋关节置换术进行治疗，该术式通过替换人工髋臼、股骨柄及股骨头从而保证股骨颈部位解剖结构正常，恢复髋关节功能[1]。目前，已有诸多研究证实全髋关节置换在股骨颈骨折的治疗中具有良好的效果，但对于手术时机的选择仍存在争议[2～3]。有学者认为老年股骨颈骨折患者可能会合并诸多基础疾病，应先进行控制后再行手术治疗[4]。还有学者认为，应尽早接受手术治疗从而缩短术后恢复时间，降低并发症发生风险，从而提高预后生活质量[5]。鉴于此，本研究将对全髋关节置换术不同时机治疗老年股骨颈骨折患者的疗效进行观察，为临床手术时间的选择提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2022年12月湖南省澧县人民医院收治的104 例老年股骨颈骨折患者的临床资料，其中男56 例，女48 例；年龄65～82 岁，平均年龄（72.25±3.62）岁；受伤原因：跌倒伤67 例，交通事故18 例，坠落伤13 例，其他6 例；Garden 分型：Ⅲ型62 例，Ⅳ型42 例；基础疾病：高血压12 例，糖尿病10 例，冠心病9 例。两组性别、年龄、受伤原因、Garden 分型及基础疾病对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比（±s）

表1 两组一般资料对比（±s）

组别n男（例） 女（例）年龄（岁）受伤原因（例）跌倒伤 交通事故 坠落伤 其他Garden 分型（例）Ⅲ型Ⅳ型基础疾病（例）高血压 糖尿病 冠心病A 组B 组t/χ2/Z P 52522729 0.1550.694252372.14±2.9872.36±3.410.3500.72735321.7160.6331085 82433 290.6390.42419237 5464 50.8130.666

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合股骨颈骨折相关诊断标准[6]；年龄≥65 岁；Garden 分型为Ⅲ～Ⅳ型；均接受全髋关节置换术治疗且符合手术适应证；病历资料完整。（2）排除标准：合并其他类型骨折；合并肝、肾等脏器功能不全；精神功能障碍无法正常交流；多发骨折；因肿瘤转移的病理性骨折。

1.3 治疗方法 两组均接受全髋关节置换术治疗：取侧卧位，行椎管内麻醉，常规进行消毒铺巾，于髋关节后外侧取切口，以大粗隆为中点，近端处在粗隆与前后上棘之间的1/3 处，依次将皮肤、浅筋膜、深筋膜切开，并将臀大肌钝性分离；于大粗隆止点部位处暴露外旋短肌，挫断部分肌束，将梨状肌、上孖肌、下孖肌切断于止点，向近端翻起，在暴露关节囊后切开，在骨折线1.5 cm 左右将股骨颈垂直锯断，清除残端后取出股骨头，对其直径进行测量后选择相应的假体，再依次将髋臼打磨至软骨面消失至松质骨面。外展髋臼假体40°，以15°角前倾放置于臼内，多次检查髋臼假体是否安装牢靠。之后对1～5 号髓腔进行扩髓操作，将假体置入试模，内旋45°，内收、外展及屈髋均为90°，确认各方向活动无脱位情况。取出试模假体使用0.9%氯化钠注射液对髋臼进行冲洗，将股骨假体保持适当的前倾角置入髓腔内，安装无误后再次进行髋关节复位，各方向角度与上述一致，再次确认无脱落表现。在进行假体安装后对切口进行反复冲洗，并进行止血操作，对外旋短肌进行缝合修补然后对切口进行逐层缝合、包扎，外置引流。A 组于骨折24 h 内进行手术；B 组于骨折24 h 后进行手术。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。于术后3 个月进行手术疗效评估，显效：术后疼痛感较轻，髋关节可以正常伸展并能够完成简单的活动；有效：疼痛相对明显，但髋关节活动度基本正常，可在协助下完成日常简单活动；无效：疼痛程度剧烈，无法进行日常正常活动。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）围术期指标。记录两组手术时间、术中出血量及住院时间。（3）髋关节功能。于术前及术后3个月对比髋关节Harris 评分，量表包含疼痛（0～44分）、日常活动（0～14 分）、步态（0～11 分）、步行距离（0～11 分）、畸形（0～4 分）、辅助行走（0～11 分）及活动范围（0～5 分）等7 个方面，总分100 分，得分越高则髋关节功能越好。（4）血清指标。采集两组术前及术后7 d 清晨空腹静脉血5 ml，以3000 r/min 转速离心10 min 后取血清保存待检，采用比浊法检测超敏C 反应蛋白（hs-CRP）；采用酶联免疫吸附法检测抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRAP-5b）、分泌型蛋白Dickkopf-1（DDK-1）水平。（5）并发症发生情况。统计假体松动、髋关节疼痛、脱位、深静脉血栓（DVT）等发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。围术期指标、Harris 评分、血清指标等计量资料以（±s）表示，采用t检验；临床疗效及并发症等计数资料以%表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 A 组治疗总有效率96.15%高于B 组的78.85%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组围术期指标对比 两组手术时间、住院时间及术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组围术期指标对比（±s）

表3 两组围术期指标对比（±s）

住院时间（d）A 组B 组组别n手术时间（min）术中出血量（ml）5252 t P 102.36±13.42105.68±12.471.3070.194445.37±35.26451.63±40.720.8380.40416.34±3.5817.01±4.130.8840.379

2.3 两组血清指标对比 术后7 d，两组hs-CRP 水平均升高，但A 组低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组TRAP-5b、DDK-1 水平均降低，且A 组低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清指标水平对比（±s）

表4 两组血清指标水平对比（±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

DDK-1（pg/ml）术前术后7 d A 组B 组组别nhs-CRP（ng/ml）术前术后7 d TRAP-5b（U/L）术前术后7 d 5252 t P 9.75±2.489.62±2.370.2730.78531.69±10.28*45.52±10.74*6.7080.0003.24±1.053.18±1.030.2940.7692.16±0.53*2.56±0.66*3.4080.0013876.43±573.413859.27±568.370.1530.8782173.26±408.42*2770.38±415.80*7.3880.000

2.4 两组髋关节功能对比 术后3 个月，两组Harris 评分升高，且A 组高于B 组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组Harris 评分对比（分，±s）

表5 两组Harris 评分对比（分，±s）

组别n术前术后3 个月tP A 组B 组525273.41057.5580.0000.000 t P 18.45±2.3617.84±2.511.2770.20573.45±4.8662.71±5.0311.0730.000

2.5 两组并发症发生情况对比 两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

老年群体多伴有骨质疏松、骨质强度减弱等情况，在受到轻微外力时即可造成股骨颈骨折。目前，临床针对股骨颈骨折患者主要以手术治疗为主，尽可能保留股骨头、避免股骨头坏死并达到骨性愈合是主要目的[7]。与其他群体相比，老年患者的脏器功能退化，且易伴有糖尿病、高血压等基础疾病，手术与麻醉的风险相对较高，且多合并骨质疏松，手术后的远期疗效较为一般，不利于预后恢复[8]。为改善老年股骨颈骨折患者预后，国内外均对手术时间的选择进行探究，但仍未完全统一。

相关研究表明，手术时机的选择对股骨颈骨折患者预后具有重要意义，大部分学者认为在入院后尽快接受手术治疗可降低术后相关并发症及死亡率[9～10]。但临床实际常受到节假日、急诊手术时间限制、患者手术意愿较低、抗凝药物停药时间等因素的限制，导致临床手术时间的拖延，从而丧失最佳手术时间。本研究结果显示，A 组治疗总有效率（96.15%）高于B组（78.85%），但两组手术时间、住院时间、术中出血量及并发症发生率对比无显著差异。这提示与骨折24 h 后行全髋关节置换术相比，24 h 内行全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效更佳，且安全可靠。分析原因可能是由于股骨颈骨折的结构相对特殊，在骨折发生后若未及时接受手术治疗，则可见患处出现较多纤维肉芽组织，手术过程中的剥离操作可增加出血量；此外，受损至手术时间越长，对组织清除难度就会越高，手术时间延长会影响术后的疗效[11～12]。本研究结果还显示，术后3 个月两组Harris评分均升高，且A 组高于B 组。这提示24 h 内行全髋关节置换术治疗的老年股骨颈骨折患者髋关节功能恢复更好。肖卫东等[13]对不同手术时机的180 例老年股骨颈骨折行全髋关节置换术患者进行治疗结果对比发现，在骨折后24 h 内接受治疗的患者Harris 评分明显高于骨折后1～3 d 接受治疗的患者。张启锋等[14]亦对不同手术时机的股骨颈骨折患者进行研究发现，骨折后1 d 内接受全髋关节置换术治疗的患者术后Harris 评分高于骨折后2～3 d 内进行手术治疗的患者，均与本研究结果一致。

在受到手术操作、麻醉等医源性损伤后可导致机体炎症因子水平异常升高，可反映损伤与感染程度。TRAP-5b、DKK-1 是临床评估骨折手术患者疗效的常用指标，前者为骨吸收标志物，可对骨矿物质起到降解作用，因此血清指标水平越高则预后越差。DKK-1 可对骨形成相关信号通路起到抑制作用，并能够阻断成骨细胞的分化，且可对破骨细胞的分化起到加强作用[15]。本研究结果显示，术后7 d，A 组hs-CRP、TRAP-5b、DDK-1 水平均低于B 组，提示尽早接受全髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者血清指标恢复更好。但本研究为回顾性分析，样本量纳入较少且随访时间短，结果可能存在一定偏差，后期仍需大样本量、长随访时间的研究加以论证。综上所述，与骨折24 h 后行全髋关节置换术相比，24 h 内行全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效更佳，可改善髋关节功能及血清指标，安全可靠。