糖尿病合并急性冠脉综合征患者血糖水平预测冠脉病变程度及心血管不良事件的价值*

卢丽华 李焕轮 廖通 潘朝庆

（广东省东莞市大朗医院心内科 东莞 523000）

糖尿病（DM）是由于组织对胰岛素敏感度降低或胰岛素分泌减少的一种慢性疾病，主要与长时间血糖水平高有关[1]。而DM 是引起心血管系统疾病发病的主要因素，其中最重要的并发症是糖尿病性心脏病[2]。该疾病是DM 患者在糖脂代谢紊乱基础上发生心脏自主神经、微血管及大血管病变，从而引发的心脏病[3]。DM 严重影响冠心病患者的发病率以及死亡率。临床上对血糖控制有一定的治疗方法，但DM 合并急性冠脉综合征（ACS）发病时间较早，目前临床上常用的治疗手段不能使患者的需求得到满足，而且目前为止，仍然不清楚血糖水平是否与冠脉病变程度及心血管不良事件（MACE）发生有关[4]。因此，本研究探讨血糖水平对DM 合并ACS 患者的冠脉病变程度及MACE 的预测价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月至2022年5月东莞市大朗医院收治的DM 合并ACS 患者65 例，根据冠脉病变支数分为轻度狭窄组（23 例）、中度狭窄组（22 例）与重度狭窄组（20 例）；同时根据是否发生MACE 分为MACE 组（20 例）与非MACE 组（45例）。轻度狭窄组男13 例，女10 例；年龄51～80 岁，平均（71.21±2.89）岁；病程2～8年，平均（5.56±1.21）年。中度狭窄组男12 例，女10 例；年龄50～79岁，平均（71.25±2.90）岁；病程2～9年，平均（5.66±1.31）年。重度狭窄组男11 例，女9 例；年龄52～80岁，平均（71.40±3.12）岁；病程3～8年，平均（5.54±1.22）年。MACE 组男12 例，女8 例；年龄50～80 岁，平均（71.39±3.08）岁；病程3～8年，平均（5.49±1.23）年。非MACE 组男25 例，女20 例；年龄51～79岁，平均（70.95±2.95）岁；病程2～9年，平均（5.53±1.19）年。各组性别、年龄、病程等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（S2021-020-07）。

1.2 纳入标准 （1）符合2 型DM 相关诊断标准[5]：空腹血糖在7.0 mmol/L 以上；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验2 h 血糖在11.1 mmol/L 以上；或随机血糖在11.1 mmol/L 以上，有高血糖危象或高血糖典型症状；或糖化血红蛋白在6.5%以上。（2）符合ACS 的心电图诊断标准[6]：超急性期的T 波发生改变；新出现的完全性左束支传导阻滞；最少相邻两个导联出现ST 段弓背型抬高，其他相邻肢体导联或胸导联伴或不伴R 波减低、病理性Q 波；（3）年龄50～80 岁。

1.3 排除标准 （1）近两个月内出现过严重感染者；（2）合并严重其他器官功能障碍者；（3）既往口服胺碘酮或肾上腺素等药物者。

1.4 研究方法 收集所有患者的临床资料：（1）入院时向患者及家属详细了解患者的一般资料；记录ACS 或DM 的危险因素，包括血糖、胆固醇、血压、尿酸、甘油三酯（TG）、脑卒中史等。（2）详细记录住院期间患者所有血标本结果、血糖、冠状动脉造影结果以及发生心力衰竭、心律失常、心绞痛、心脏骤停等不良事件，且每天进行动态血糖监测。（3）出院后对所有患者随访半年，观察发生MACE 的情况。

1.5 观察指标 （1）血糖水平：入院第2 天给所有患者佩戴雅培动态葡萄糖监测系统（国械注进20173215196），对每位患者进行持续的血糖检测。采集所有患者空腹静脉血4 ml，3000 r/min 转速离心10 min 后取上清液，采用全自动生化仪（型号：迈瑞2800）检测糖化血清蛋白（GSP），采用酶联免疫吸附法检测胰岛素样生长因子-1（IGF-1），采用比色法检测TG，计算TG- 血糖指数（TG-G）=（TG×空腹血糖）/2。（2）冠脉病变程度：采用Gensini 评分系统评价DM 合并ACS 患者每支病变血管的狭窄程度。目前常用的冠脉病变严重程度量化方法将病变血管分为左前降支、左主干、回旋支和右冠状动脉；评价每支病变血管的狭窄程度，分值越高表示狭窄程度越严重[7]。（3）MACE 发生情况：从入院开始到出院随访半年观察记录所有患者出现心律失常、心力衰竭、心绞痛及心脏骤停等发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理数据。计数资料用%表示，采用χ2检验；多组间比较采用单因素方差分析；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同冠脉狭窄程度血糖水平及Gensini 评分比较 重度狭窄组Gensini 评分及GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著高于中度狭窄组及轻度狭窄组（P＜0.05），中度狭窄组Gensini 评分及GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著高于轻度狭窄组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组不同冠脉狭窄程度血糖水平及Gensini 评分比较（±s）

表1 三组不同冠脉狭窄程度血糖水平及Gensini 评分比较（±s）

注：与轻度狭窄组比较，*P＜0.05；与中度狭窄组比较，#P＜0.05。

组别nGSP（mmol/L）IGF-1（μg/L）TG-GGensini 评分（分）轻度狭窄组中度狭窄组重度狭窄组232220 F P 2.45±0.212.78±0.35*3.12±0.42*#9.3450.009356.79±42.01671.12±81.71*895.23±120.21*#19.7840.0000.55±0.120.63±0.13*0.78±0.18*#13.8830.00016.40±3.2132.12±5.11*90.24±14.16*#45.2860.000

2.2 非MACE 组与MACE 组血糖水平比较 非MACE 组GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著低于MACE 组（P＜0.05）。见表2。

表2 非MACE 组与MACE 组血糖水平比较（±s）

表2 非MACE 组与MACE 组血糖水平比较（±s）

组别n GSP（mmol/L） IGF-1（μg/L）TG-G非MACE 组MACE 组4520 t P 2.55±0.233.26±0.328.9480.000525.09±78.56862.32±89.5614.5360.0000.54±0.120.88±0.178.0930.000

2.3 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄及MACE 的预测价值 建立受试者工作特征（ROC）曲线分析血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄及MACE 的预测价值，其中血清GSP、IGF-1、TG-G 水平联合诊断DM 合并ACS 患者发生冠脉重度狭窄的灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）分别为78.0%、86.7%、0.816，诊断DM 合并ACS 患者MACE 的灵敏度、特异度、AUC 分别为90.0%、71.1%、0.789，均高于单个指标的诊断效能（P＜0.05）。见表3、图1、表4、图2。

图1 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄的ROC 曲线

图2 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对MACE 的ROC 曲线

表3 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对冠脉重度狭窄的预测价值

表4 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平对MACE 的预测价值

3 讨论

ACS 是一种因为不稳定斑块破裂、血栓形成造成急性心肌缺血的临床综合征，同时也是DM 最严重的大血管病变，是造成人类发病和死亡的主要原因之一[8]。DM 加快了动脉硬化及血栓形成的速度，根据相关研究统计分析DM 患者发生心脑血管疾病的风险是非DM 患者的2～4 倍[9]。GSP、IGF-1、TG-G 水平是反映血糖水平的重要指标，其中GSP是由血清中葡萄糖、血清蛋白和其他蛋白质进行缓慢非酶促糖化反应发生形成的产物，其结构主要与果糖胺的结构相似，同时又称为果糖胺[10]。IGF-1 与血管新生密切有关，主要表达在血管内皮细胞，与DM 和ACS 密切相关，其大概率是血糖水平波动导致的ACS 病变及MACE 发生的主要桥梁[11]。其丰富表达在不稳定斑块中，对DM 患者引起ACS 至关重要。TG-G 是根据血糖水平和TG 计算而来，TG-G指数标志着胰岛素抵抗，可以用来评价动脉硬化与胰岛素抵抗之间的关系，是评价DM 患者病情严重程度以及发生并发症的重要指标[12]。而Gensini 评分是用来全面评价DM 合并ACS 患者冠状动脉狭窄程度以及冠脉病变严重程度的量化及客观指标。

本研究结果显示，重度狭窄组Gensini 评分、GSP、IGF-1 及TG-G 水平均显著高于中度狭窄组及轻度狭窄组，且中度狭窄组Gensini 评分、GSP、IGF-1 及TG-G 水平均显著高于轻度狭窄组，说明重度狭窄组GSP、IGF-1、TG-G 表达水平及冠脉病变严重程度高于中度狭窄组及轻度狭窄组，且中度狭窄组GSP、IGF-1、TG-G 表达水平及冠脉病变严重程度高于轻度狭窄组。建立ROC 曲线显示血清GSP、IGF-1、TG-G 水平联合诊断DM 合并ACS 患者发生冠脉重度狭窄的灵敏度、特异度、AUC 分别为78.0%、86.7%、0.816，说明DM 合并ACS 患者冠脉病变程度越严重，其GSP、IGF-1、TG-G 表达水平越高，因此推断GSP、IGF-1、TG-G 在DM 合并ACS患者有着一定的预测价值。推测其原因是其中GSP主要与白蛋白发生反应，因为在机体内白蛋白的浓度较稳定，因此GSP 表达水平也较稳定，由于白蛋白半衰期大概在17～20 d，因此GSP 可以反映出DM 患者3 周以内的血糖水平[13]。GSP 表达水平升高会严重影响血管内皮，加快血管硬化速度。而IGF-1 调控着血小板进行富集凝聚，影响不稳定斑块，不稳定斑块破裂和形成激发血栓是引发ACS 的前提，IGF-1 水平升高进而增加发生ACS 的风险[14]。同时TG-G 指数升高导致胰岛素抵抗增加、血糖水平升高，加重冠脉狭窄程度[15]。

本研究中根据随访患者是否发生MACE 分析两组患者的血糖水平，结果显示，非MACE 组GSP、IGF-1、TG-G 水平均显著低于MACE 组，说明非MACE 组血糖水平低于MACE 组，提示高血糖水平患者发生MACE 的概率高于低血糖水平患者，ROC曲线显示血清GSP、IGF-1、TG-G 水平联合诊断DM合并ACS 患者MACE 的灵敏度、特异度、AUC 分别为90.0%、71.1%、0.789，说明血糖水平对DM 合并ACS 患者发生MACE 有一定预测价值。推测其原因可能是血糖水平升高会加快DM 患者发慢性血管疾病的速度，增加冠心病监护病房（CCU）的死亡率[16]。应激性血糖升高在ACS 患者中很常见，而血糖忽高忽低剧烈波动也十分常见，剧烈的血糖波动会加重急性、慢性血管疾病的损害，通常表现为急性动脉壁损害[17]。GSP、IGF-1、TG-G 是反映血糖水平的重要指标，随着指标表达水平升高，其血糖水平升高，从而发生MACE。

综上所述，DM 合并ACS 患者的血糖水平与冠脉病变程度有一定的相关性，且对冠脉病变程度及MACE 有一定的预测价值。