腹直肌分离诊疗研究进展

2023-09-02郑嘉明张朋燕谭丹丹

赣南医学院学报 2023年3期

郑嘉明，任苓，张朋燕，谭丹丹

（1. 赣南医学院第一临床医学院；2. 赣南医学院第一附属医院超声医学科，江西赣州 341000）

腹直肌分离是指两侧腹直肌从腹中线部位分离，导致前腹壁外形异常的一种疾病［1］，如不及时治疗将会影响患者体形和身心健康。目前国内对于腹直肌分离的系统性研究较少，本文梳理及总结国内外相关文献，就腹直肌的解剖、腹直肌分离的危险因素、临床表现、评估方法以及治疗方案进行综述，为临床诊疗提供理论依据。

1 腹直肌的解剖

腹直肌作为腹壁核心肌群之一，位于前腹壁正中线的两侧，起自耻骨联合和耻骨嵴，由多块短肌块及肌腱组成的上宽下窄的带状多腹肌，肌纤维呈纵行排列，肌束向上止于第5～7肋软骨的前方和胸骨剑突。双侧腹直肌被白线所隔开，包埋于腹直肌鞘内［2］。腹直肌鞘分为前、后两层，在中线处融合形成腹白线，后层于脐下缺如，形成弓状线。腹直肌鞘前层由腹外斜肌和腹内斜肌腱膜组成，后层由腹内斜肌和腹横肌腱膜组成。腹直肌内侧通过腹白线与对侧的腹直肌相连，因此腹白线的宽度即是腹直肌间距。腹直肌外侧与腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌相毗邻［2-3］。

2 腹直肌分离的危险因素

2.1 妊娠相关妊娠期间，一方面受体内孕激素水平影响，使腹白线处肌肉松弛，连接力量下降，另一方面孕期不断增大的子宫导致腹壁肌肉扩张变薄，两侧腹直肌为适应不断增大的子宫逐渐开始出现分离［4］。妊娠中晚期妇女腹直肌分离发生率约27%～100%，分娩后发生率约30%～60%［1，5］。SPERSTAD J B 等［6］研究了初产妇腹直肌分离的危险因素，发现与高龄产妇、妊娠期增重过多、多胎、多次妊娠、巨大儿、孕期激素水平及是否有腹部手术史等有关。王青等［7］对310 例产妇进行分组研究发现，与自然分娩相比，剖宫产发生腹直肌分离的风险更高，主要是由于剖宫产会直接损伤前腹壁肌群及其腱膜组织，局部损伤处仅靠疤痕愈合，这些都会导致产后腹直肌状态无法正常恢复，甚至会使症状进一步加重［8］。

2.2 年龄随着年龄的增长，体内激素和新陈代谢水平逐年下降，皮肤、韧带和肌纤维弹性也逐年下降，从而导致腹直肌分离发生率增高。此外，与年轻患者相比，老年患者分离程度及临床症状也更为严重，治疗和康复时间也相对更长［1］。

2.3 其他原因腹压增高、肥胖症、糖尿病可影响腹壁肌肉的重塑，从而导致腹壁力量减弱，使得更易发生腹直肌分离［9］。此外，由于个体差异不同，如先天性自身结缔组织薄弱和先天性腹部肌肉发育缺陷，也会引发腹直肌分离［1，7］。

3 腹直肌分离的分型

关于腹直肌分离的分型，目前国内外尚无统一的标准，CORVINO A 等［10］根据解剖位置将腹直肌分离分为5型：Ⅰ型仅脐以上水平分离；Ⅱ型仅脐以下水平分离；Ⅲ型脐水平分离；Ⅳ型完全分离但以脐以上水平分离较为严重；Ⅴ型完全分离但以脐以下水平分离较为严重。其中又以Ⅰ型分离最常见，即使在完全分离的情况下，分离的严重程度也略有不同，通常以脐以上分离更为严重，可能与脐下胶原纤维排列更横向紧密有关，使其不易发生分离。国内张新玲教授团队应用超声技术测量腹直肌间距，按照分离位置不同将其分为4 型：脐上型、脐下型、脐周型和完全型［11］。

4 腹直肌分离的临床表现

腹直肌分离可发生在任何年龄段的男性和女性患者中，常见于产后女性及肥胖症人群。研究发现，在妊娠期间和产后早期腹直肌分离发生率为30%～70%，其中30%～60%患者分离现象在产后6个月内仍持续存在［12］。

轻度腹直肌分离患者常无不适症状［1］。但随着病程延长，患者可出现腹部正中隆起的包块，于腹肌紧张时明显（如卷腹动作时）。长期严重的腹直肌分离会影响躯干的稳定性和机动性，表现为腰背部疼痛、形体改变、骨盆不稳定，增加罹患盆底功能障碍性疾病和疝气的发生风险［11］。

5 检查方法及诊断标准

迄今为止，国内外对腹直肌间距的测量点、测量体位、测量方法等方面都尚无统一的标准，对腹直肌正常距离也没有统一意见。不同研究对腹直肌分离的诊断标准和腹直肌间距临界值也略有差异，尚缺乏共识［10-11，13］。在临床工作中，腹直肌测量方法包括临床测量和影像学测量，临床测量方法有指宽度触诊法、卷尺测量、卡尺测量和压力测试仪，影像测量方法有超声、电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）［3-4，14-16］。

5.1 临床测量方法及诊断标准

5.1.1 指宽测量法腹直肌位置相对表浅，多数情况下易被评估。临床上常用指宽度触诊法测量：患者处于仰卧位，屈髋屈膝，双足平贴在检查床上，上肢放置于身体两侧或交叉在胸前，要求检查者轻轻抬起头部和肩部，直到肩胛骨离开床面为止。在腹直肌左右内侧缘放置手指，腹直肌的宽度则取决于置于腹直肌左右内侧缘的指数［13］。脐周、脐上和脐下重复测量3 次并取最宽距离作为诊断结果［17］。SPERSTAD J B 等［6］根据指宽触诊法将腹直肌分离分为3 度：（1）正常＜2 指宽，（2）轻度分离为2～3 指宽，（3）中度分离为3～4 指宽，（4）重度分离为4 指以上宽。

5.1.2 卷尺法、卡尺法患者仰卧起身时用卷尺测量和卡尺测量两侧腹直肌内侧缘垂直距离。与指宽测量法相同，需在脐周、脐上和脐下重复测量3次并取最宽距离作为诊断结果［17］。目前，国内外大多数学者认为，双侧腹直肌间距＜2 cm 可被视为正常。当卷尺、卡尺测量时，宽度≥2 cm 时可诊断腹直肌分离［1］。

5.1.3 压力测试仪 RATH A M 等［18］通过解剖40具新鲜尸体，利用压力测试仪器在脐上1 cm、脐水平及脐下三个层面测量腹直肌间距，结果显示，年龄45 岁以下，脐上1 cm＞10 mm，脐水平＞27 mm，脐下＞9 mm 时考虑腹直肌分离；年龄45 岁以上，脐上1 cm＞15 mm、脐水平＞27 mm、脐下＞14 mm 时考虑腹直肌分离。

5.2 影像学检查方法

5.2.1 超声检查由于中外体型差异较大，腹直肌间距的正常值不一致，目前尚无统一的超声测量标准及达成共识的正常参考值。BEER G M 等［19］通过超声测量159 例未生育女性腹直肌间距，结果显示脐部、脐上3 cm、脐下2 cm 间距分别为（7±5） mm、（17±3） mm、（8±6） mm，其中研究小组以第90 百分位数作为正常参考值，即脐部＜15 mm，脐上3 cm＜22 mm、脐下2 cm＜16 mm。针对产后6 个月妇女的超声测量腹直肌间距，COLDRON Y 等［12］和LIAW L J等［20］采用脐部腹直肌间距＞22～23 mm 作为分离标准，MOTA P 等［21］采用脐下2 cm 处宽度＞16 mm 作为分离标准。国内张新玲教授团队运用超声测量116 例未产妇和108 例产后妇女的脐部、脐上3 cm、脐下3 cm腹直肌间距，并以未产妇第90百分位数作为正常参考值，建立腹直肌分离诊断标准即脐部间距＞20 mm、脐上3 cm 间距＞14 mm、脐下3 cm 间距＞2 mm。同时超声检查时需多点测量，因只测量一个位置，可能会导致漏诊概率增加［5，11］。

此外，超声具有多种成像技术评估腹直肌功能，如弹性成像可评估腹直肌硬度、弹性和肌肉力量等情况，在肌肉静止或运动时对其进行实时观察，具有检查时间短、无创评估肌肉力学特征等优点，能反复进行检查治疗前后组织硬度及弹性变化情况，可将被检部位硬度通过彩色图像使病变分布可视化，从而直观地反映病变严重程度［22-23］。研究表明，肌肉生物力学的改变往往早于相应临床症状的出现，通过弹性成像能及早地测定肌肉硬度的变化，有助于发现早期肌肉功能障碍病变，并可采取预防或干预措施，减少患者痛苦和后期治疗费用［24］。

5.2.2 CT、MRI CT 或MRI 检查对腹直肌分离的分型及测量结果无显著差异［16］。但CT 检查需被检者暴露于射线下进行，由于射线对人体有害，使其不能作为常规随访检查项目。MRI检查虽无电离辐射，但MRI 检查费用较高，检查时间较长，不适合孕妇、金属支架及幽闭恐惧症患者，且禁忌证相对较多，使其不能作为常规随访检查项目［25-26］。故不建议使用CT或MRI作腹直肌分离的影像学方法。

在临床实际工作中，触诊和卡尺测量操作简便易实现，是目前临床实践中应用最多的检查方法［4］。但当皮下脂肪较厚且腹部过度松弛时，可能难以触诊，且由于操作人员的手指宽度不一致，导致测量的主观性较强，重复性和一致性相对较差。卡尺测量对于腹壁脂肪层较厚的患者，无法确认腹直肌边界，同样也不适用于测量妊娠期妇女［12］。已有多项研究证实，超声作为评估腹直肌分离的检查方法，具有无创、结果准确、可重复性强等优点，其结果与临床触诊法、卡尺测量法的结果有很好的一致性。超声检查能辨别腹直肌与周围腹壁脂肪层之间的细微结构差异并能准确地测量数值，是对妊娠期妇女腹直肌分离程度的精确检测、产程中产妇腹直肌分离监测及产后腹直肌分离诊断的首选影像学检查方式，超声已成为非侵入性腹直肌间距离评估的金标准［8，10-11，15］。

6 常见治疗方案

腹直肌分离何时采取治疗目前仍存在争议，多数学者认为2指内的分离可暂时不做特殊治疗而采取期待疗法［27］。如分离在2～3 指宽，可采用非手术康复治疗。一般认为，腹直肌分离宽度超过5 cm 伴有腹壁外观改变、腰背疼痛或腹腔内脏器官膨出引起的腹胀、牵涉等不适症状，且经过非手术康复治疗无明显改善者，可采取手术治疗［1，4，28-30］。

6.1 非手术治疗

6.1.1 期待治疗对于2 指以内的分离可采用束腹带、腹部绷带、塑形衣等辅助工具，这些工具只起到简单的牵制和固定作用，可改善由于分离造成的小腹“膨隆”外观，但对腹直肌的恢复无促进作用，因此只用于产后的早期期待治疗，但束腹带、腹部绷带、塑形衣等使用不宜过紧，以免增加腹内压，导致罹患盆底功能障碍的风险增加［1，31］。

6.1.2 运动锻炼 BENJAMIN D R 等［32］采用腹部肌肉锻炼治疗腹直肌分离，发现产前或产后对腹部核心肌群锻炼，有助于降低腹直肌分离的发生率。腹部锻炼主要有平板支撑、站姿收腹、跪姿伸腿、跪姿收腹等［4，31，33］。但在运动过程中，应避免做可能导致腹压升高的运动，如仰卧时下肢抬起地面、举重等运动。通过对腹部肌群的锻炼可训练到腹部每块肌肉，特别是腹横肌，由于腹横肌、腹直肌、腹白线之间有筋膜紧密连接，因此腹横肌的收缩可以将两侧的腹直肌拉拽到一起，在减少腹直肌间距的同时也增强了腹部力量。

李江英等对86 例产后腹直肌分离患者进行早期自主训练，结果表明训练总有效率达100%，其中显效57 例，有效29 例。自主训练简便易行，不受场地及时间限制，但需要注意的是切勿采取仰卧起坐等传统的锻炼方法，传统方法不利于修复还会扩大分离［34］。MAHALAKSHMI V 等［35］对顺产第3天和剖宫产42天孕妇行腹直肌肌力训练，在治疗师指导下行坐姿横向挤压腹部、仰卧屈膝抬头挤压腹部肌肉、骨盆倾斜练习等。在第2周对顺产组进行评估，干预前后的平均差异为（2.1±1.6）指宽；在第6周对剖宫产组进行评估，干预前后的平均差异为（2.81±1.8）指宽，表明早期行肌力训练能明显缩小腹直肌间距。

6.1.3 中医康复疗法有学者运用中医电针结合推拿手法治疗腹直肌分离，取得了较好的疗效。廖柏丹等对100 例腹直肌分离患者进行随机分组，对照组采用自主功能锻炼，观察组在功能锻炼的基础上，采用电针配合推拿进行治疗，结果显示观察组有效率为94%，明显优于对照组74%的有效率［36］。另外，罗欢将产后腹直肌分离伴腰痛的患者分为治疗组和对照组，治疗组采用电针加推拿手法治疗，对照组采用单纯推拿手法治疗。结果显示电针配合推拿治疗能明显减小腹直肌分离的距离，其伴随的腰痛症状也得到了明显改善，提高了产妇的生活质量［37］。

6.1.4 神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激（Neuro Muscular Electrical Stimulation，NMES）主要通过低频脉冲电流的刺激，促使腹部神经肌肉收缩，达到肌肉力量增强的效果。有学者对23 例腹直肌分离患者进行电刺激治疗后，患者腰背部疼痛症状均得到缓解，治疗中及治疗后，患者无不适症状，均未出现相应的并发症。经电刺激治疗后，22 例患者腹直肌分离距离＜2 cm，其中1 例腹直肌间距为3.0 cm，但治疗后腹直肌距离比治疗前缩小2.5 cm［38］。电刺激会影响运动皮质兴奋性，激活更多的Ⅱ类神经纤维，使得更多的肌纤维参与肌肉收缩，从而使肌肉的力量增强。有研究发现，电刺激引起的肌肉收缩比单一的同等强度的肌肉锻炼能激活更多的Ⅱ类肌纤维，从而达到缩短腹直肌间距，提高康复效果的作用［4］。

6.2 手术治疗

当前，国际外科学界对腹直肌分离的手术治疗，无论是适应证还是手术技术均未达成共识，因腹直肌分离较少有肠管嵌顿或绞窄风险，手术治疗通常取决于分离程度是否导致腹壁功能障碍或影响美观［8，28-30，39-40］。在运动锻炼和神经肌肉电刺激不能改善腹直肌分离情况或存在疝气的情况下，通常需要手术干预。CARLSTEDT A 等［40］认为在白线最宽处测量至少＞5 cm 的情况下应考虑手术。而RANNEY B［41］提出分离＞5 cm 已经相当于“严重分离”，而对于腹部过度膨隆或伴有脐疝时，即使＜5 cm也应手术治疗。对于手术方式，临床上常见的有折叠术和疝修补术。

折叠术可通过开腹或腹腔镜进行矫正。折叠术以单层或双层、永久缝合或可吸收缝合以及间断或连续的方式进行。折叠术使用间断缝合和网眼加固，使得复发率低、术后并发症少。通过手术治疗的患者可改善各种症状，包括下腰部疼痛、尿失禁以及腹部膨隆所引起的美观度下降等症状［39］。PALANIVELU C 等［42］对18 例腹直肌分离患者行腹腔镜下的中线间断缝合折叠术和补片加固术，术后随访6～48个月，无复发。

疝修补术目前多采用改良Onlay 技术，该技术主要是将前直肌筋膜切开翻转，形成宽阔的后直肌筋膜，而增宽的中线不会被切开。乐飞等通过腹腔镜辅助腹白线重建手术治疗14 例产后腹直肌分离患者，该种术式兼顾了腹壁肌肉前修补术即Onlay术式和腹腔镜微创手术的双重优势［43］，使得术后患者恢复良好，随访期间未见明显并发症及复发现象。

目前也有研究应用机器人辅助手术治疗腹直肌分离患者，机器人辅助腹腔镜下修补术可使医生操作更方便，成功率更高，患者术后疼痛更少，比开腹手术恢复快、住院时间短。机器人辅助手术虽然复发率低、美容效果理想，但手术操作时间更长，与开腹手术相比延长80 min，与腹腔镜手术相比延长50 min［40，44-45］。目前，临床上机器人辅助手术应用研究相对较少，且与开腹手术、腹腔镜手术的对比研究也相对较少。