互联网背景下居家护理服务的发展现状

肖梅霞，谢红英，补 维

（1. 赣南医学院护理学院；2. 赣南医学院第一附属医院护理部，江西 赣州 341000）

据国家统计局第七次人口普查结果显示，截至2020 年底，我国大陆地区60 岁及以上人口为2.64亿人，占总人口的18.7%，65 岁及以上人口为1.90亿人，占总人口的13.5%，人口老龄化程度进一步加深［1］。老龄化进程加快导致慢性病、失能和失智老人数量不断增多，引发其对医疗护理服务需求激增，然而传统模式下的医疗护理服务尚不能满足快速老龄化所带来的卫生需求，以互联网为背景的居家护理服务应运而生［2］。国家卫生健康委员会相继发布了一系列《“互联网+护理服务”试点工作》［3］文件，于2019 年起在北京、天津、上海、江苏、浙江、广东6 地进行试点工作并取得了一定成效［4］。但由于“互联网+护理服务”在国内发展尚不成熟，各地区在实施过程中因收费标准不同、支付保障机制缺乏、双方人身安全得不到保障，从而制约着“互联网+护理服务”的发展［5］。因此，本文通过对国内外相关研究进行综合分析，阐明“互联网+护理服务”在推行过程中存在的困难，并立足本土情况提出相应的解决对策，为“互联网+护理服务”在国内更多地区推广实施提供参考依据。

1 “互联网+护理服务”的概述

“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网技术，以“线上申请、线下服务”的形式，为高龄、慢性病、失能或失智等人群提供的护理服务［6］，又被称为网约护士、居家护理、上门护理等。“互联网+护理服务”是一个多方参与的服务模式，部分地区在试点工作中已根据本土情况形成自己的服务模式。如独立开展型，以浙江舟山［7］模式为代表，该模式是由各医疗机构自主筹建“互联网+护理服务”信息技术平台，或与具备资质的第三方信息技术平台签订合约，共同建立“互联网+护理服务”平台，由医疗机构全程监管指导；政府主导型，以浙江宁波［8］模式为代表，该模式是政府作为统筹指导，筹建“互联网+护理服务”信息技术平台，由卫生健康委员会运营监管，护理学会指导，并联合各级各类医院参与；医联体型，以浙江台州［9］、广东佛山［10］模式为代表，该模式基于分级诊疗的理念，由牵头医院成立互联网医院远程医疗中心，并设立互联网医院院长及护士长，同时，医联体各成员单位确定“互联网+护理服务”负责人，组建多部门的工作小组，在分工中重新定位各级医疗机构功能，实现区域化三级联动。

2 国内外“互联网+护理服务”的发展现状

2.1 国外“互联网+护理服务”的发展现状 纵观国外，“互联网+护理服务”早在20 世纪就发展得如火如荼，不同国家发展状况各有不同。20世纪50年代，英国政府在评估老年人健康现状后开始推行社区照顾的养老模式，建立了一套由地方政府、志愿者、私人创办三种形式组成的国家医疗服务体系，为签约患者提供上门形式的整合型服务，减少患者前往医院的就诊次数，提高医疗资源的有效利用［11］。美国在20 世纪90 年代所建立的医疗企业The Ensign Group（美国护理和康复服务公司），The Ensign Group［12］是一家从事专业护理、康复护理服务、家庭保健、家庭护理、临终关怀、生活辅助和紧急护理服务的公司，将长效护理保险与上门护理服务费用相结合，标志着现代化的“互联网+护理服务”初具雏形，发展至今已具有广阔的市场。韩国于2008年起开始建立上门服务机构［13］，其利用微信平台构建的居家护理平台具有集图像、语音、视频于一体的功能，能有效为患者提供线上线下的护理服务，从而降低患者再次返院率。日本作为世界上人口老龄化最严重的国家，每年用于老年人的医疗费用使政府不堪重负，因此，在2000 年开始将高科技技术与长期护理保险制度相结合，在建立起的智慧居家养老社区中使用可穿戴设备，能在第一时间内将监测到的居家患者身体状况数据传送给医务人员，对于一些突发疾病的发生起到了提示作用，并且其建立的保险制度使得整合医疗和护士上门服务变得更为完善［14-15］。

2.2 国内“互联网+护理服务”的发展现状 自“9073”养老格局的涌现——90%的老年人通过家庭养老解决、7%则享受社区居家养老服务、3%享受机构养老服务，居家护理服务产业的发展呈上升趋势。1971 年，我国台湾地区就已在社区推广居家护理理念，为患者及家属提供周全性、可及性、持续性的养老服务［16］；香港于2000年为老年人或慢性病患者建立专门的信息系统，并由专业社会工作者或护士等采用国际上认可的评估工具评估居家老年人或慢性病患者的健康状况从而制定科学的长期护理计划［17］；2015 年，阿里健康就已经和滴滴合作，试行了上门医疗服务；2017 年支付宝正式推出医疗医美服务平台，为民众提供线上咨询、线下送药上门等服务［18］。2019 年初，国家卫生健康委员会办公厅发布关于开展“互联网+护理服务”试点工作方案后，北京美鑫科技的金牌护士、医护到家、广州的U护等就开始了020 上门医疗服务的探索，发展至现在，已经有大约20～40 家APP 涉足上门医疗服务［19］。尽管国内的“互联网+护理服务”试点工作及平台建设在完善管理制度、防控执业风险、建立医疗服务价格和医保支付政策等方面进行了有益探索，且初显成效，但仍存在上门服务费用高、退费流程繁琐、护士职业风险和安全问题有待解决、相关法律法规不完善、“互联网+护理服务”质量难以保证等问题。

3 制约“互联网+护理服务”发展的因素

3.1 上门护理价格昂贵 孔令磷等［20］研究指出，经济因素是影响民众使用“互联网+护理服务”的重要原因之一，“互联网+护理服务”在我国处于探索阶段，各平台服务项目定价标准不一，且普遍高于公立医院的费用标准。调查显示［21］，“互联网+护理服务”平台对常用临床基础护理操作收费为120～260 元/次，是公立医院的40～60 倍；造口换药、更换尿管、胃管及鼻饲服务等专科护理内容，价格也约为公立医院的10余倍，而这些服务项目产生的费用尚未纳入到国家医疗保险报销范围之内，基于此，大部分民众宁愿前往费用较低且可以报销的定点医院。

3.2 软件研发有待完善 “互联网+护理服务”是一把双刃剑，其可提高护理服务效率、实现医疗资源共享，但在采集民众和护理人员的个人信息数据时，会面临信息泄漏的风险。中国互联网络信息中心的报告显示［22］，2019 年有23.3%的网民曾遭遇过个人信息泄露［23］，用户的信息一旦被泄露给不法分子，将对护患双方及软件开发公司都将造成不可预知的后果。处于大数据背景下，所有的个体都是互联网络下的一个支点，但“互联网+护理服务”软件在开发过程中忽略了信息安全这一重要前提，一旦信息被截获将会侵害相关人员的合法权益，乃至影响社会稳定秩序。此外，目前市场上运行的“互联网+护理服务”软件的操作程序过于复杂，忽略了老年人这一群体的体验感，而对“互联网+护理服务”有需求的民众很大一部分是来自于老年群体，而老年人对“互联网+护理服务”的体验感差易造成“互联网+护理服务”软件的使用率偏低［24］。另外平台多为提前付费，退款渠道不完善，缺少对上门护士服务后质量的评价功能，这一系列问题都有待解决。

3.3 执业安全风险亟待解决 “互联网+护理服务”模式与医院执业相比，执业的时间、地点、环境都存在不确定性，导致制定的紧急预案并不具有普遍适用性，可能会对护士造成人身安全影响。研究显示［25］，在某市目前试行的6家服务平台机构中，只有1 家机构的安全管理措施较为完善，具有护士定位追踪功能，且能将患者的个人信息与公安身份图像库和区域性医疗数据库对接，以核实患者身份，另外仅有3家设定隐私保护和服务全程留痕追溯功能，平台的安全管理功能相对简单。李精健等［26］通过对3 242 名注册护士问卷调查表明，83.4%的护士认为上门执业会增加医疗风险，在缺乏专业团队及完备设施的条件下，服务过程中出现的医疗事故或纠纷使护士承担更多的风险；84.1%护士担心自身安全得不到保障，女性护士独自前往患者家中提供上门服务，可能会增加护士的人身安全隐患。同时李国平等［27］对8 名居家护理人员进行质性访谈，提到其在职场上常面临语言暴力、性骚扰、肢体攻击、职业伤害等诸多问题。MARKKANEN P 等［28］发现，相比于医疗机构，接受上门护理服务的患者更具有主动权和权力感，这也是引发护患纠纷的重要因素之一。此外，护士在上门护理服务的路途中存在交通安全问题，在爬楼梯过程中摔倒、被患者家具弄伤或动物咬伤等造成的人身意外伤害、执业过程中发生执业暴露问题都无法得到保障，如何解决此类安全风险问题已成为“互联网+护理服务”工作的重中之重。

3.4 相关法律法规缺位、配套制度不完善 我国的“互联网+护理服务”从政策出台，到平台构建，再到具体实施，存在诸多问题需要解决，如对“互联网+护理服务”的人员培训、统一服务规范和流程、严格规范各方的岗位职责、制定风险防范措施和应急处置流程、医疗废弃物的处置等方面并未出台相关的法律法规及配套制度，严重阻碍“互联网+护理服务”的发展，亟待在法律层面进行规范整治。研究表明［29］，护理人员上门服务所导致的疾病感染占总人数的17%，然而在对居家照护机构中负责感染预防和控制的工作人员中，只有5%的工作人员获得了感染预防和控制的证书。此外，护理人员作为提供上门服务的主体，多点执业的合法性有待商榷，“互联网+护理服务”本质上仍属于信息技术服务中介，无法成为护士的注册执业机构，因此存在“非法行医”的嫌疑；而在准入机制方面，部分平台在护理人员注册核验过程中，仅通过申请人上传的电子资格证书进行认证，缺乏身份认证和实体审查，准入的门槛过低［30］。此外，参与“互联网+护理服务”的护理人员过分追求经济利益，将大部分精力投入于上门服务的工作中，忽视在自己执业注册的医院提供护理服务质量［31］，从而导致医院在管理方面存在难题。另外，互联网技术在“互联网+护理服务”中起着关键作用，但由于各地经济发展程度不一，互联网覆盖率及智能设备持有率存在地区差异，一定程度上制约“互联网+护理服务”的推行。

3.5 服务质量有待提高 “互联网+护理服务”与传统护理服务相比仍存在许多不足，最为突出问题是服务质量。目前“互联网+护理服务”平台的种类繁多，但受地域因素影响，平台发展不均衡，提供的服务项目单一，对于有居家护理需求的患者，多数存在用药、康复、疾病等相关护理问题，而且需要上门护士关注疾病本身的发展、并发症的预防、机体的恢复状况，这一现状并非单一护理服务能完成［32］。其次，部分“互联网+护理服务”平台的服务行业标准欠缺，服务质量得不到监管，除政府主导型的运行模式规定由卫生健康委员会负责全面监管，护理学会负责指导，其他地区形成的模式缺少此类机制［33］；再者，软件系统并未根据护士的优势特点为患者提供服务，使优质的护理服务不能得以提供；最后，“互联网+护理服务”尚未形成一个固定性的评价标准，致使护理质量难以提高［18］。如何为患者提供安全有效的健康指导和护理服务，提高“互联网+护理服务”质量，是相关部门需要重点关注的问题。

4 “互联网+护理服务”发展的对策

4.1 统一收费标准 政府部门应当兼顾服务者、服务对象、第三方平台三者的利益，在参考当地经济水平的基础上核算“互联网+护理服务”的成本与效益，以制定各互联网服务平台的收费标准，并合理纳入社会医疗保险覆盖范围，减轻患者的经济压力，让更多民众享受上门服务的便捷性；另外政府部门、卫生健康委员会、医疗机构、第三方公司应加强先行收费标准和补助政策的宣传，提高民众的知晓度并享受相关惠民政策。

4.2 完善软件系统，简化操作界面 平台在采集护理人员和民众信息时，要与上门护士和民众签署知情同意书，才可将其信息在公安系统上备份。民众下单和护理人员接单都采用虚拟信息和号码，以保护护患双方隐私。患者和护士具体的个人信息及服务情况仅后台工作人员可查询，一旦出现信息泄露问题，可追责到个人。另外，在开发和设计“互联网+护理服务”平台时既要满足大多数人的需求，也要充分考虑老年用户这一人群的特点。用户界面设置标准版和简单版，根据用户下载注册时的信息自动切换版本，简单版就是在不影响正常使用的前提下将文字转换为图文并存形式，并添加语音导航功能，以激发老年人对“互联网+护理服务”平台使用的积极性。

4.3 采取多样化措施，保证护士的执业安全 ①为出诊护士配备防狼警报器、蜂鸣器等装备，并自动开启实时定位与录像，若出现异常自动联系公安报警系统，实现智能化管控；②建立区域性互联互通护理信息化数据库，将有暴力倾向的患者纳入信息化管理的黑名单，以保障护士人身与执业安全；③借鉴美国、英国等的经验，建立适合我国国情的长效保险机制，引入第三方保险公司，为上门护士购买人身意外险；④签订管理协议，上门护士、有上门服务需求的民众、医疗机构三者之间应签署保障协议，应明确护理服务范围、工作内容、项目的操作流程和标准、资金报酬、护患纠纷的解决途径，保障护患双方的人身安全。

4.4 建立健全法律法规，完善相应的配套设施政府部门应加大资金投入，建立城乡统筹网络一体化机制，完善互联网配置设置，不断提高网络技术在全国范围内的覆盖率。各模式下的监管部门应根据护士学历、工作年限、身体状况、护理知识、技术操作规范、上门服务效果、患者满意度评价等制定严格的准入和退出机制，并引入建立社会监督机制，鼓励社会媒体、群众等针对上门服务的情况、费用收取情况、患者就医体验与评价、护理纠纷与不良护理事故发生率等方面加强监督。护理学会或护理质控中心制定统一的行业规范和技术标准，落实安全风险管理及急救制度。司法部门完善法律法规的顶层设计，从法律层面保障护士的人身安全。第三方平台可根据护士的接单次数、工作年限、资质等情况限定护士的执业服务量，避免其为追求最大经济利益投入大量精力于“互联网+护理服务”中。

4.5 完善服务体系，提高服务质量 ①科学合理地纳入护理服务项目，满足民众的多样化健康需求，在深度调研不同人群的护理服务需求的基础上，将服务项目纳入平台管理中并制定统一的服务标准和规范流程；②“互联网+护理服务”平台应认真审核护士的身份信息，了解护士的优势特点，根据患者的需求及疾病特点，利用雷达图测出匹配度最佳护士出行，对于护理服务风险较大的项目尽量到正规医疗机构进行，以保证护理服务质量；③效仿其他服务业建立双向的评价体系，服务对象在上门护士完成护理服务后可以对其服务质量、态度等进行评分，上门护士也可以对服务对象的行为、语言等进行评价，为其他接单人员提供参考。

5 小结

“互联网+护理服务”在一定程度上缓解了人口老龄化带来的护理人力资源紧张问题，实现医疗资源合理利用，有效共享，满足民众对健康服务的需求。但我国的“互联网+护理服务”仍处于探索阶段，未来仍需不断改进和完善，以实现科技与护理的更好结合，协同医疗领域的其他专业，创新思维，形成多样化、全方位、高质量的“互联网+护理服务”模式，推动护理行业不断发展。