喷他佐辛预处理对2型糖尿病患者下肢骨科手术后心肌功能的影响

刁秀萍,朱丽丽,洪楚亮

研究表明,糖尿病患者心功能不全、急性心肌梗死以及心律失常等多种心血管病的发生率及病死率高于非糖尿病群体[1]。糖尿病神经病变可引发心脏感觉神经辣椒素受体数量和反应能力下降,进而引起降钙素基因相关肽(CGRP)等细胞因子的分泌下降,导致内源性心肌保护作用减弱[2]。已有文献表明,机体的心肌组织中血清抗胰岛细胞抗体(ICA)具有δ受体,δ受体被激活后,能够分泌CGRP,进而发挥心脏保护作用[3]。喷他佐辛是一种由人工合成的新型阿片受体激动剂,其作用靶点为κ受体和δ受体,其作用机制为:可抑制心肌细胞的能量代谢,减少心肌细胞的凋亡;对心肺复苏及心脏停搏有关的心肌受损起到保护作用[4]。然而,关于喷他佐辛是否对糖尿病患者下肢骨科手术后心肌同样起到保护作用的报道较少,基于此,现观察喷他佐辛预处理对2型糖尿病患者下肢骨科手术后心肌功能的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月—2022年12月于东莞市谢岗医院行下肢骨科手术的2型糖尿病患者60例作为研究对象,按照随机数字表法分为喷他佐辛组(DM-P组)与非喷他佐辛组(DM-D组),每组30例。另选取同期于该院行下肢骨科手术的非糖尿病患者30例作为非糖尿病组(NDM组)。3组性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级、体质指数(BMI)以及DM-D组与DM-P组术前血糖、糖尿病病程比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 3组临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)DM-D组和DM-P组符合2型糖尿病诊断标准;(2)具有良好的依从性;(3)具有手术指征;(4)年龄35～80岁;(5)ASA分级为Ⅰ级、Ⅱ级;(6)对本研究知情并签署知情合同书。排除标准:(1)患有心、肝、肾等器官严重病变者;(2)患有认知障碍或精神类疾病者;(3)患有语言障碍或无法正常言语沟通者;(4)患有免疫系统疾病者;(5)中途退出研究者。

1.3 治疗方法 3组患者均行蛛网膜下腔麻醉,以1%罗哌卡因注射液2 ml与10%葡萄糖注射液1 ml混合通过L3～4间隙注入蛛网膜下腔,将麻醉面控制到T10以内。DM-P组在麻醉前30 min将喷他佐辛(华润双鹤药业股份有限公司生产)0.5 mg/kg注入0.9%氯化钠溶液100 ml中进行静脉滴注,于30 min内滴注完成。DM-D组和NDM组分别给予等量和等速0.9%氯化钠溶液进行静脉滴注。在手术过程中,患者均采用自动充气止血带,将压力控制在340～370 mmHg,血流阻断时间在90 min内完成。

1.4 观察指标与方法 (1)手术情况:比较3组手术时间、术中失血量、使用止血带时间及术中补液量。(2)CGRP、心肌肌钙蛋白I(cTnI)及神经肽Y(NPY):分别于术前30 min和术后24 h采集3组患者静脉血5 ml,采用3 000 r/min的转速离心20 min,分离血清,使用酶联免疫吸附法检测CGRP、cTnI及NPY水平。(3)不良心血管事件:包括心律失常、术中心率和血压波动幅度>平静状态值的20%。

2 结 果

2.1 3组手术情况比较 3组手术时间、术中失血量、使用止血带时间及术中补液量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组手术情况比较

2.2 3组手术前后CGRP、cTnI及NPY水平比较 术前,DM-D组与DM-P组CGRP水平低于NDM组,cTnI及NPY水平高于NDM组(P<0.05);术前,DM-D组与DM-P组CGRP、cTnI及NPY水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后,NDM组及DM-D组cTnI、NPY水平高于术前(P<0.05);DM-P组cTnI水平低于术前,而NPY水平高于术前(P<0.05);DM-D组CGRP水平低于NDM组,DM-D组与DM-P组cTnI、NPY水平高于NDM组(P<0.05或P<0.01);DM-P组CGRP水平高于DM-D组,cTnI水平低于DM-D组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 3组手术前后CGRP、cTnI及NPY水平比较

2.3 3组术中不良心血管事件比较 DM-P组与NDM组术中不良心血管事件总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。DM-D组术中不良心血管事件总发生率高于NDM组(P<0.05),见表4。

表4 3组术中不良心血管事件发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

引起患者围术期心功能损伤的原因很多,主要有患者自身疾病、并发症和手术创伤以及麻醉处理等[5]。研究表明,周围组织的缺血再灌注可引起细胞内钙离子过多、低pH值快速恢复正常、活性氧生成增多、线粒体通透性转换孔开放等,皆可能导致患者心肌受损[6-7]。因此,为此类患者制定合理的防治策略,对改善其治疗转归显得非常必要。

cTnI是存在于心肌组织中的特异性标志物,其异常出现时间早,特异性强,可作为心肌损伤的早期预警标志物[8]。研究显示,cTnI水平高的糖尿病患者不良心血管事件的发生率明显增高,也就是说,cTnI在心肌组织中的含量越高,心肌损伤越严重,从而增加不良心血管事件的发生率[9]。本研究发现,2型糖尿病患者在术中出现不良心血管事件的发生率明显高于非糖尿病患者,且2型糖尿病患者cTnI水平明显高于非糖尿病患者,这表明2型糖尿病患者围术期心肌损伤的发生风险高。

CGRP是现阶段发现作用较强的血管舒张因子,同时表现出正性变时、正性变力的作用,并对心肌起到一定的保护作用。前期研究发现,CGRP可上调Bel-2和Bax蛋白比值、激活ATP敏感性钾离子通道、调节心肌细胞的氧化应激以及线粒体膜电位,发挥心肌保护作用。本研究发现,2型糖尿病患者cTnI水平较非糖尿病患者明显升高,但CGRP水平较低,说明2型糖尿病患者在围术期的心肌通透性明显升高,与CGRP的下降有关。

糖尿病患者的感觉神经病变发生率相对较高,能够引发感觉神经释放的CGRP水平降低,使内源性心肌保护作用减弱或丧失,进而增加了心肌和血管内皮功能的易损性[10]。喷他佐辛可通过激活ICA细胞上的δ受体,促进CGRP的释放,发挥其保护心肌细胞的作用。本研究发现,DM-P组术后cTnI水平降低,而CGRP水平升高,表明喷他佐辛对2型糖尿病患者的心肌具有一定的保护作用,其作用机制可能与上调CGRP水平有关。DM-D组术中不良心血管事件总发生率高于NDM组,表明喷他佐辛应用于2型糖尿病患者下肢骨科手术中,能够防止其不良心血管事件的发生,对心肌细胞起到一定的保护作用。

NPY具有多种生物学作用,可以增加患者摄食欲,导致肥胖,抑制胰岛素分泌,引起高血糖症、糖耐量降低和胰岛素抵抗,促进动脉粥样硬化斑块的形成与糖尿病神经病变以及心肌病的发生;此外,NPY是一种强效的血管收缩因子,可以诱导血管生成,改善血管储备,维持钙稳态,减少线粒体的氧化应激,使细胞代谢恢复到脂肪酸氧化状态。有研究表明,NPY在2型糖尿病患者中表达增高,但2型糖尿病患者血管平滑肌对NPY的反应性降低[7]。本研究发现,DM-P组与DM-D组在术前及术后NPY水平均明显高于NDM组,可能与2型糖尿病患者长期处于慢性应激状态有关。糖尿病与非糖尿病患者术后NPY水平均出现升高,可能是由于围术期应激状态和缺血再灌注损伤导致。但本研究因样本量过少,存在一定的局限性,还需后期临床扩大样本量对其进行更深入的研究。

综上所述,喷他佐辛预处理可有效降低2型糖尿病患者下肢骨科手术后cTnI水平,提高CGRP水平,对其心肌细胞及功能具有一定的保护作用,还可降低不良心血管事件发生率,值得临床推广使用。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。