直接前方入路与后外侧入路全髋关节置换术治疗股骨头坏死的临床疗效分析

翟冬超 代志鹏 高宗炎

（1 河南省周口人合医院骨科 周口 466100；2 河南省人民医院骨科 郑州 450003）

股骨头坏死（ONFH）是由于多种因素致股骨头骨细胞变性或死亡的病理过程[1]，表现为疼痛、跛行、髋关节活动障碍等，致残率较高。随着微创外科的不断发展，全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）成为治疗ONFH 的重要方法。THA 治疗ONFH 的临床疗效显著，能够改善患者髋关节功能及运动功能，提升其生活质量[2]。THA 临床应用的手术入路较多，均可获得一定的疗效。后外侧入路（Posterolateral Approach,PLA）是应用最早且最为广泛的入路方式，手术视野清晰，可以满足各种复杂的THA 的显露要求，具有良好的术后效果，但对肌肉神经组织损伤较大，术后髋关节的功能恢复较慢，假体、后脱位率高[3]。直接前方入路（Direct Anterior Approach,DAA）具有术后出血量较少、组织损伤较轻、术后恢复快、下床活动早、并发症较少等优点，但是该手术入路操作困难，暴露有限，手术时间较长[4]。本研究回顾性分析两种手术入路短期疗效的不同，为合理选择手术入路提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2020年12 月我院收治的66 例ONFH 患者的临床资料。根据手术入路方式的不同分为PLA 组30 例和DAA 组36 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

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1.2 入组标准 纳入标准：符合ONFH 诊断标准[1]，具备手术指征，并行单侧THA 手术，手术入路为DAA 或PLA；体质量指数（Body Mass Index, BMI）≤30 kg/m2；年龄18～80 岁；无认知功能障碍；临床病例资料完整。排除标准：行非DAA 或PLA 入路的THA；有髋关节既往手术史；髋部骨性结构严重畸形；重要脏器严重功能障碍；依从性差，随访失效。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 完善术前相关检查，积极治疗基础疾病，排除手术禁忌。

1.3.2 手术方法 （1）DAA 组。患者在常规手术台上取仰卧位。手术切口起点位于骨盆髂前上棘外下方2～3 cm 处，沿阔筋膜张肌内侧缘逐层切开，分离肌间隙，结扎旋股外侧动脉，显露髋关节囊。切开关节囊，暴露股骨头与髋臼，切除股骨头并清理边缘的骨赘和多余的盂唇及圆韧带残端，显露出髋臼。磨挫髋臼，安装假体。暴露股骨近端，股骨侧开口及扩髓，进行试模复位和调试，满意后安装合适的股骨头假体后复位。生理盐水冲洗创面，放置引流管，关闭切口。术后即刻透视，再次检查人工髓关节位置。（2）PLA 组。患者在手术台上取健侧卧位。在髋关节后外侧处，经大转子后1/3 处，平行于患侧下肢切开，分离臀大肌，髋关节内旋后切断部分外旋肌群后显露后方关节囊，作“T”型切口后将关节囊切开，脱位髋关节，处理股骨侧和髋臼。其余操作同DAA 组。

1.3.3 术后干预 术后监测生命体征、肢体运动感受等，给予常规抗感染、抗血栓、补液、止痛等对症治疗，鼓励患者尽早开始进行功能锻炼及康复。

1.4 观察指标 （1）记录两组手术时间、术中出血量、手术切口长度、首次下床活动时间、术后引流量及住院时间。（2）采用视觉模拟评分（VAS）评价术前及术后疼痛。（3）术后6 个月、末次随访时采用Harris 评分（HHS）评定患者髋关节功能。包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4 分）和活动范围（5分），分数越高，髋关节功能越好。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS20.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。计数资料以%表示，采用Fisher 确切概率法或χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前术后VAS 评分比较 术后第1、3、7天，DAA 组VAS 评分低于PLA 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前术后VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组术前术后VAS 评分比较（分，±s）

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2.2 两组近期疗效比较 术后6 个月、末次随访时，两组HHS 各项评分均高于术前（P＜0.05）；6 个月时，DDA 组功能、疼痛、活动范围评分高于PLA组（P＜0.05）；末次随访时，两组HHS 各项评分比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组近期疗效比较（分，±s）

表3 两组近期疗效比较（分，±s）

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2.3 两组围术期指标比较 DAA 组术中出血量、 术后引流量少于PLA 组（P＜0.05），手术切口长度、首次下床时间、住院时间短于PLA 组（P＜0.05），但手术时间长于PLA 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组围术期指标比较（±s）

表4 两组围术期指标比较（±s）

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3 讨论

随着人工关节产品的进步和手术方式的逐步改进创新，THA 已发展成为一种成熟的关节外科重建手术，接受THA 手术治疗的患者越来越多。THA 可以通过多种手术入路完成，但不同的手术入路对髋关节术后功能恢复及自我感受产生的影响不同[5]。各种手术入路均有各自的特点和适应证，追求安全性更高、临床效果更好、术后恢复更快、更微创的手术入路是临床医生的目标。

PLA 操作简便，视野开阔，可充分暴露手术部位，是临床上较多医生常用的THA 手术入路，但PLA 需切断髋关节外旋肌群等周围肌群，创伤较大，增加出血和术后髋关节后脱位的发生风险，还会影响患者早期下肢力量，延长术后下床及康复锻炼时间。高龄患者更容易出现下肢深静脉血栓、压疮等术后并发症[6]。随着现代微创外科和快速康理念的发展，DAA 逐渐在临床中应用。DAA 是微创入路的一种经典入路，由Smith-Peterson 入路和Heuter 前入路改良而来，经阔筋膜张肌及缝匠肌间隙、臀中肌及股直肌间隙进入，对髋关节损伤小，假体位置理想，失血量少，有助于加快患者术后康复[7]。经过手术技术及手术工具的不断改进，DAA-THA 的优越性越来越明显。

本研究结果显示，DAA 组在术中出血量、术后引流量、手术切口长度、首次下床时间、住院时间方面均优于PLA 组，DAA 从缝匠肌、阔筋膜张肌的肌间隙中进入，离断的肌肉组织少，可降低对髋关节组织的破坏程度，减少术中出血，有效地帮助髋关节周围组织重建，有助于尽快下床活动，缩短住院时间[8]。孙自力等认为，DAA 避免了髋关节周围肌肉组织的损伤、软组织破坏小，其术中出血量及卧床时间等均相应减少，术后康复较其他入路手术更快，避免了相关并发症的出现[9]。DAA-THA 术中需要一些特殊的体位及一些特殊的手术器械，尤其是在显露及安装股骨侧假体时，延长了手术时间[10～11]。

解除疼痛与早期关节功能恢复是THA 的早期疗效的重要指标[12]。本研究结果显示，术后第1、3、7天，DAA 组VAS 评分低于PLA 组（P＜0.05）；术后6 个月、末项随访时，两组HHS 各项评分均高于术前（P＜0.05）；6 个月时，DDA 组功能、疼痛、活动范围评分高于PLA 组（P＜0.05）；末次随访时，两组HHS 各分项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明经系统的康复锻炼，DAA 入路和PLA入路的HHS 评分都可以达到理想的程度，两组均能获得良好的远期临床疗效，但与PLA 相比，DAA 术后恢复较快，具有显著的早期临床疗效，这可能与其术中创伤较小，无须切断肌肉，不损伤后方关节囊和外旋肌群，术后疼痛症状轻，可提前进行康复锻炼相关。程蒋琪等研究显示，DAA 切口较短，暴露过程中不切断肌肉，有利于早期术后康复[13]。张伯戬等研究显示，DAA 术有利于保护髋部组织，术后不限制髋关节活动，有利于患者髋部功能的快速恢复和早期行走[14]。DAA 手术切口减少了手术视野的暴露，增加了神经血管的损伤概率，体位的改变提高了假体安放难度，特殊手术器械的使用方法、学习时间较长和股骨近端暴露等问题显现，手术适应证较传统手术范围更窄[15]。为了提高手术成功率，术前应根据手术禁忌证和适应证筛选手术患者，根据检查结果制定详细的手术方案，术者应具有良好的解剖功底、扎实的关节外科理论知识，并进行长时间的学习，积累丰富的手术经验，术后严密监测患者生命体征，制定详细的康复方案，以提高手术效果。

综上所述，与PLA 比较，DAA-THA 治疗ONFH对患者术后早期髋关节功能、活动度和疼痛均有较好的改善作用，且手术创伤小，术中出血量和术后引流量少，有利于术后快速恢复，缩短术后康复时间和住院时间。