关节镜下内固定关节融合术在创伤性关节炎治疗中的应用效果

李庆波

（河南省灵宝市第一人民医院创伤关节科 灵宝 472000）

创伤性关节炎发（Traumatic Arthritis,TA）病原因在于关节软骨病变，随着病情发展可导致骨质发生增生及软骨退化等病理性改变，以关节疼痛、关节活动功能为主要临床表现，严重影响患者身心健康及生活质量。足踝关节连接足部于小腿等组织，是人体重要的负重关节，创伤性关节炎发生率较高。为了减轻创伤性关节炎对患者的影响，及时予以积极治疗具有重要的临床意义。关节融合术是目前治疗晚期踝关节TA 的重要手术方式之一，可通过植骨融合方式恢复患者踝关节解剖结构，减轻患者疼痛，改善踝关节功能[1～2]。传统的关节融合术主要为开放术式，对踝关节软组织损伤较大，易损伤周围血管、神经，手术风险较高[3]。关节镜下内固定关节融合术属于微创手术，通过关节镜辅助在可视下行植骨融合术，减少了对组织的损伤，且术后骨融合率高，患者术后恢复快[4]。本研究以TA 患者为研究对象，探讨关节镜下内固定关节融合术的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月至2021 年2 月医院收治的86 例TA 患者为研究对象，随机分为A组与B 组各43 例。A 组男25 例，女18 例；年龄22～54 岁，平均（39.25±4.83） 岁；体质量指数18.6～23.8 kg/m2，平均（21.43±1.25）kg/m2；伤后至手术时间10～28 个月，平均（18.46±5.46）个月；受伤原因：车祸伤21 例，坠落伤11 例，运动伤11 例；病变部位：左侧13 例，右侧30 例。B 组男28 例，女15例；年龄24～55 岁，平均（39.17±4.76）岁；体质量指数18.2～24.1 kg/m2，平均（21.37±1.21）kg/m2；伤后至手术时间11～29 个月，平均（18.55±5.58）个月；受伤原因：车祸伤24 例，坠落伤12 例，运动伤7 例；病变部位：左侧16 例，右侧27 例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：TA 符合《外科学》[5]中诊断标准；踝关节疼痛、肿胀，符合手术指征；患者家属签署知情同意书。排除标准：存在踝关节软组织、关节间隙感染；血糖控制不稳定或合并凝血功能障碍；合并心肺肝肾功能异常；合并踝关节其他类型关节炎。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理号：2018W1226）。

1.2 手术方法

1.2.1 A 组 实行开放式踝关节融合术：采取硬膜外麻醉，麻醉成功后常规消毒铺巾，切口选择外踝中心上3～5 cm，长约10 cm，在胫腓联合上方将腓骨截断，充分暴露踝关节后，将周围软骨、纤维瘢痕等清理干净，关节面严重不平者可切除多余关节软骨，随后进行微骨折处理，并用生理盐水反复冲洗；将踝关节背屈0°，外旋5°～10°，外翻0°～5°，观察胫骨、距骨对位情况；对位良好后行局部植骨术，随后将导针钉入靠近踝关节的胫骨前后，于距骨处钻入空心钉加压固定，逐层缝合后常规引流。术后使用石膏固定3 个月，常规应用抗生素预防感染。

1.2.2 B 组 实行关节镜下内固定关节融合术：使用关节镜系统（Smith&Nephew Dyonics）辅助下实行手术，入路选取踝关节外侧、内踝尖近侧、腓骨尖近侧3 m 及第3 腓骨肌腱外2 cm 处，作一0.5 cm左右的切口，置入关节镜；用刨刀将滑膜清除后，使踝关节处于轻度跖屈位，磨除胫骨穹隆、骨赘及内外踝关节软骨，同时磨除2.0 mm 骨质，改变为极度跖屈位后，对畸形踝关节进行修正；将踝关节改为中立位，将同种异体骨或自体髂骨植入内外踝关节、胫距关节，于距骨处临时钻入2 枚克氏针，C 臂机透视观察对位情况，对位良好后植入2 枚6.5 mm 的无头全螺纹加压螺钉，加压固定，使用生理盐水冲洗后常规缝合、放置引流，术毕。术后常规应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 （1）比较两组围术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后引流量、关节融合时间（术后每个月门诊随访，经X 线检查明确关节融合情况）。（2）比较两组踝关节功能评分：术前术后门诊随访3 个月，依据美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Association, AOFAS）[6]评分评估患者踝关节恢复情况，包括疼痛（0～40分）、功能（0～50 分），对线（0～10 分），共3 个方面，总分0～100 分，分数越高提示患者踝关节功能越好。（3）比较两组术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计学软件处理数据，采用Shapiro-Wilk 正态分布检验计量资料正态性，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，理论频数＜5 采用连续校正χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 B 组手术时间、术中出血量、术后引流量、关节融合时间低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

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2.2 两组踝关节功能评分比较 术前两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组患者AOFAS 中疼痛、功能、对线评分及总分均高于术前，且B 组高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组踝关节功能评分比较（分，±s）

表2 两组踝关节功能评分比较（分，±s）

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2.3 两组术后并发症发生情况比较 B 组术后并发症发生率低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

踝关节是人体最大的负重屈曲关节，遭受创伤后可导致骨缺血性坏死、韧带损伤，进而引起TA 的发生[7]。近年来，TA 发病率呈逐年上升趋势，可导致患者发生关节疼痛、肢体活动障碍等症状表现，同时还会伴有一系列病理性改变，如退化、骨化、关节增生等，病情严重者甚至出现关节痉挛，对患者生活质量造成严重影响。作为人体重要的负重关节，踝关节一旦出现TA，将增加临床治疗难度，影响患者术后恢复。目前临床治疗踝关节TA 以踝关节融合术为首选，通过内固定融合达到骨性愈合的目的，有利于促进患者术后踝关节功能恢复[8]。开放式关节融合术虽能够达到治疗目的，但由于开放式手术对机体创伤较大，尤其是踝关节部位易发生神经损伤、缺血坏死等严重并发症，影响患者预后[9]。因此选择安全有效的手术方式尤为重要。

关节镜下内固定关节融合术在关节镜透视下进行操作，手术视野清晰，且具有微创、操作难度低等优点[10]。本研究结果显示，B 组手术时间、术中出血量、术后引流量、关节融合时间低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示与传统开放式手术相比，关节镜下内固定关节融合术治疗TA 手术时间短、创伤小、术后恢复快。分析原因在于：关节镜下内固定关节融合术能直观地观察到病变部位，选择合适的入路，减轻或避免对周围血管、神经的损伤，减少术中出血量，同时可减轻术后组织渗出，进而减少术后引流量[11～12]。此外，该术式在直视下清除软骨、纤维瘢痕，与传统开放式手术相比，清除效果更好，更有利于胫距关节对位，促进术后植骨融合，加快患者术后恢复[13]。

本研究结果显示，B 组踝关节功能疼痛、功能、对线评分及总分均高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示关节镜下内固定关节融合术可显著改善TA 患者术后踝关节功能。关节镜具有360°可移动视野，能观察到细微病变及关节死角，有利于术中操作，清理关节面及对合更加准确，极大程度地降低了软骨、骨赘清理不彻底的风险，进而有效减轻患者踝关节疼痛，促进患者术后恢复[14]。B 组术后并发症发生率低于A 组（P＜0.05）。这提示关节镜下内固定关节融合术治疗TA 可减少术后并发症的发生。关节镜下内固定关节融合术对踝关节周围组织、血管神经干扰较小，能够较好地保护踝关节血运，有利于促进患者术后切口愈合，且术中切口较小，降低了切口与致病菌接触的风险，术后感染风险较低，安全性较高[15]。但关节镜下内固定关节融合术也存在一定的局限，如力线异常严重的患者纠正能力有限，存在踝关节内翻畸形严重的患者应联合其他术式治疗。同时，术中操作时应注意切开皮肤后钝性分离皮下组织，避免损伤足背动脉、神经，软骨、骨赘磨除应彻底，避免遗漏；术中可通过微骨折术打磨出血，利用干细胞创造利于融合的环境。术后为患者制定早期康复计划，有利于促进患者踝关节功能恢复。

综上所述，与传统开放手术相比，关节镜下内固定关节融合术治疗TA 手术时间短、创伤小、术后恢复快，且可显著提高患者术后踝关节功能，术后并发症少，临床应用效果显著。