前入路肝切除术治疗原发性肝癌的研究

陈磊 逵芳芳

（河南省南阳市中心医院普外微创外科 南阳 473000）

原发性肝癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）与肝硬化、遗传、乙肝肝炎病毒等密切相关，在我国恶性肿瘤中，其发病率仅次于胃癌和肺癌，病死率位列第2。HCC 的首选治疗手段为手术根治，能够将病灶切除，降低复发风险，延长生存周期[1]。目前临床对肝切除术的入路方式争议较大，常规入路肝切除术虽在临床得到广泛应用，效果显著，但因肿瘤组织较大或膈肌受侵犯的患者受空间限制，手术难度较大，术中出血量多，导致手术预期效果不理想，临床应用存在局限[2～3]。前入路肝切除术是近年来在临床得到广泛应用的一种术式，相比于常规入路，该入路方式更加符合无瘤手术原则，且对患者血流动力学和残肝功能的影响较小[4]。有研究表明，前入路肝切除术治疗HCC 的效果显著，且患者术后恢复更快[5]。基于此，本研究选取HCC 患者为研究对象，进一步分析前入路肝切除术治疗的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：HCC 患者均符合《原发性肝癌诊疗规范（2017 版）》[6]中相关诊断标准，经病理学、影像学等检查确诊；意识正常；恶性肿瘤国际临床病理期分期（Tumor Node Metastasis,TNM）[7]为Ⅰ～Ⅲ期；符合肝切除手术指征；单发肿瘤。排除标准：肿瘤复发或转移者；合并视力或听力障碍者；既往有肝手术史者；腹腔内粘连，病灶无法分离暴露者；因自身问题难以耐受手术者；严重躯体功能障碍者；合并全身感染者。入组对象均签署知情同意书。选取2019 年1 月至2021 年1 月于我院接受肝切除术治疗的HCC 患者100 例，将患者按随机数字表法分为观察组（n=50）与对照组（n=50）。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准（伦理号：2018-10-ZY084）。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 实施常规入路肝切除术：术前行常规处理、消毒等。气管插管全麻后取右上腹反“L”型切口，进腹后，常规探查肝门淋巴结与肝脏，将镰状韧带与肝圆韧带离断，用超声探查肝静脉与门静脉关系、肿瘤位置后，标记，离断肝周韧带，充分游离肝脏，解剖第一肝门，阻断肝门（用Pringle 法），阻断15 min，复流5 min，再灌注，再阻断15 min，将肝实质离断，结扎肝内胆管与出入肝的血管，肝切缘充分止血后移除标本。

1.2.2 观察组 实施前入路肝切除术，内容如下：术前常规处理、麻醉及消毒等。气管插管全麻后取右上腹反“L”型切口，进腹后，常规探查肝脏、肝门淋巴结，离断肝圆韧带和镰状韧带，用超声检查肿瘤与周围血管的关系与肿瘤位置，对第一肝门用鞘外法解剖，将半肝血流后标记缺血线阻断，建立肝后隧道（Belghiti 法），第二肝门处分离显露肝右静脉与肝中静脉之间，腔静脉沟确定后游离肝后下腔静脉、腔静脉沟，注意结扎肝短静脉，用大直角钳沿肝后间隙缓慢试探性向上推进，从下腔静脉沟穿出并预置阻断带，拉紧阻断带，将局部血流阻断，离断肝实质，分离、结扎、切断沿途Glission 系统，结扎肝右静脉，断肝后离断肝周韧带，将病灶组织移除，切面彻底止血。

1.3 观察指标 （1）比较两组围术期指标：手术时间、住院时间、术中出血量等。（2）比较两组肝功能：术前术后采集患者晨起空腹静脉血3 ml，使用TD4A 型低速医用离心机（长沙英泰仪器有限公司）进行离心处理，离心10 min，离心速度3 000 r/min，离心半径8 cm，取血清。使用迈瑞MR-96A 全自动生化分析仪及配套试剂测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）水平。（3）比较两组炎症介质水平：术前术后采集患者晨起空腹静脉血3 ml，经离心机进行离心处理，离心半径14 cm，离心30 min，离心速度2 000 r/min，取上清液。使用上海酶联生物的试剂盒测定白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（4）比较两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较（±s）

表2 两组围术期指标比较（±s）

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2.2 两组肝功能指标比较 术前两组肝功能指标比较无显著性差异（P＞0.05）；术后3 d，两组ALT、AST 水平均较术前升高，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肝功能指标比较（U/L，±s）

表3 两组肝功能指标比较（U/L，±s）

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2.3 两组炎症介质水平比较 术前两组炎症介质水平比较无显著性差异（P＞0.05）；术后3 d，两组TNF-α、IL-6 水平高于术前，但观察组较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎症介质水平比较（pg/ml，±s）

表4 两组炎症介质水平比较（pg/ml，±s）

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2.4 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

手术切除是HCC 的主要治疗措施，治疗原则为出血量少、对肝脏血供影响小以及最大限度地降低术后肝功能异常[8]。常规入路肝切除术是临床既往治疗HCC 的代表性入路方式之一，但该术式难以有效治疗巨大肝癌患者，极易引起大量出血，且术中可能会引起残肝缺血时间较长，影响残肝功能，同时术中需挤压肿瘤，易使肿瘤发生破裂，增加肿瘤细胞转移、扩散风险，影响预后[9]。前入路肝切除术是在常规入路肝切除术的基础上进行改进的一种入路方式，该入路方式更利于术中完全保持肝脏原有解剖结构，同时无须脱出肝脏对肿瘤实施切除，可避免压迫肿瘤，降低肿瘤破裂风险，减轻对周围血管和脏器的损伤[8]。相比于常规入路肝切除术，前入路肝切除术更加安全、有效，符合无瘤要求，可促进患者良性预后，进一步拓宽了手术适应范围。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组。这表明前入路肝切除术治疗HCC 可有效缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量。前入路肝切除术术中无须阻断第一、第二肝门，可保障出入肝的血流，减少对肝脏的搬动、挤压，且术中进行绕肝提拉操作，可精细阻断肝血流，降低出血量和手术时间，促进患者术后恢复[10]。术后3 d，两组ALT、AST 水平均较术前升高，但观察组低于对照组。相比于常规入路肝切除术，前入路肝切除术对HCC 患者的肝功能影响更小，更利于患者术后恢复。前入路肝切除术中将重要血管先阻断，能防止术中肝脏受到反复翻转、挤压，减轻肝脏受损程度，加上该术式解剖精细，能够更加明确阻断出入肝组织的血流，缩短肝门阻断时间，尽量保留患者残肝功能，患者术后肝功能恢复更快，进而减轻术后肝功能异常程度[11]。有研究指出，炎症反应与肿瘤的发生、发展等过程密切相关[12]。TNF-α 是一种炎症调节因子，在炎症反应中发挥重要作用。有研究指出，肿瘤细胞自身即可释放TNF-α，继而参与肿瘤发展过程中[13]。IL-6 能够刺激抗体的合成，促进炎症反应进一步发展。且IL-6 主要经肝脏组织进行清除，当肝功能受到损害时，IL-6 水平会持续性升高。本研究结果显示，术后3 d，两组TNF-α、IL-6 水平均较术前升高，但观察组低于对照组。这表明采用前入路肝切除术治疗HCC，患者术后炎症反应更轻。前入路肝切除术的解剖结构更加精细，术中视野更加广泛，手术对患者产生的创伤小，可防止患者因创伤而发生过度应激反应，继而减少大量炎症介质的释放[14]。前入路肝切除术切肝过程中减少了对肿瘤的推挤压迫，可降低医源性肿瘤细胞转移、脱落发生率，且肝脏切除时减少对肝脏的翻动操作，一定程度上减少缺血再灌注损伤，尽可能保留残肝功能，同时术中先阻断肝脏出入肝血流再离断肝脏，有助于减少肿瘤经血液转移风险。此外，两组并发症发生率比较无显著差异，表明前入路肝切除术不会增加HCC 患者术后并发症发生风险，安全性好。

综上所述，相比于常规入路术式，前入路肝切除术治疗HCC 手术时间更短，术中出血量更少，且对患者肝功能影响小，炎症反应更轻，术后并发症发生率低，安全性好。