胸椎旁神经阻滞与胸神经阻滞麻醉用于乳腺癌根治术后镇痛的临床效果

李艳青

（河南省安阳市第六人民医院麻醉科 安阳 455000）

乳腺癌为临床常见的恶性肿瘤，主要是因乳腺上皮细胞增殖失控导致的恶变，是导致女性病死的重要原因，临床应展开积极有效的治疗[1]。临床治疗乳腺癌以手术效果最佳，随着外科技术的快速发展，乳腺癌根治术可获得理想的近远期疗效，加之能够保留胸肌，术后外观无明显变化，应用效果备受临床医师与患者肯定[2]。乳腺癌根治术应用效果显著，但约有50%以上的患者表示术后存在明显疼痛，对患者肩部活动、咳嗽甚至呼吸会造成不良影响，降低了术后生存质量。因此，围术期予以有效的镇痛管理意义重大[3]。胸椎旁神经阻滞为常用的镇痛方法，但因阻断源自臂丛的胸背、胸内侧、胸长以及外侧神经，会出现镇痛不全，增加气胸、脊神经根损伤、交感神经阻滞、低血压等发生风险，应用效果并不理想[4]。胸神经阻滞麻醉是近些年用于术后镇痛的新方法，可对胸长神经、肋间臂神经等进行完全阻滞，用于乳腺癌根治术围术期可获得理想的镇痛效果[5]。基于此本研究旨在探讨胸椎旁神经阻滞与胸神经阻滞麻醉用于乳腺癌根治术后镇痛的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年6 月至2022 年6 月我院收治的乳腺癌患者70 例作为研究对象，均为女性，随机分为观察组和对照组各35 例。观察组年龄36～74 岁，平均年龄（51.89±5.07）岁；体质量40～75 kg，平均体质量（59.67±3.86）kg；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期分别为19 例、16 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级、Ⅱ级分别为20 例、15 例，其中术前行新辅助化疗者11 例。对照组年龄34～73 岁，平均年龄（52.21±5.47）岁；体质量41～74 kg，平均体质量（59.82±3.71）kg；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期分别为17例、18 例；ASA 分级：Ⅰ级、Ⅱ级分别为23 例、12例，其中术前行新辅助化疗者14 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：20200102004）。

1.2 入组标准 纳入标准：经病理确诊，满足根治术指征；首次进行乳腺癌手术；单侧发病；对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：伴有慢性疼痛性疾病或症状，使用镇痛镇静类药物；不耐受本研究治疗方案；伴有脏器功能衰竭或精神疾病；伴有凝血功能障碍；存在视听障碍，不能与之正常交流；患其他恶性肿瘤。

1.3 手术方法 两组均进行乳腺癌根治术，术前进行正常查体，简单说明手术步骤及注意事项，消除患者不良情绪，使其积极配合医护人员，提前告知禁食禁饮，予以相同的入室准备工作。（1）对照组予以胸椎旁神经阻滞。体位选择坐位，以T3 椎间隙作为穿刺点，首先进行触诊，标记穿刺部位上下的棘突，并观察周围肋骨走向，随后使用超声探头进行观察，扫描范围以肋间为主，获得肋横突包膜、胸膜、横突等图像。以2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H20133209）进行局部麻醉后进针，以短轴平面内技术进针，在超声引导下缓慢推进，直至针尖突破肋横突韧带停止进针，将胸椎旁导管经留置针置入，随后退出留置针，在胸椎旁固定导管，经导管注入麻醉药物，注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20133178）25 ml，给药1 h 后，每隔40 min 再注入8 ml，手术结束时停止。（2）观察组予以胸神经阻滞麻醉。体位选择平卧位，将患侧上肢外展充分暴露观察区域，在锁骨中点下方放置探头，明确定位腋动、静脉，随后缓慢移动探头，朝外侧腋前线处方向移动，到达第3 肋骨处扫查，直至看到前锯肌、胸小肌。以2%盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉后进针，平面进针，针尖从内到外，利用超声观察进针情况，待针尖到达前锯肌、胸小肌处时停止进针，注入0.5%罗哌卡因15 ml，缓慢退出针尖，到达胸大肌与胸小肌处注入0.5%罗哌卡因10 ml。两组阻滞完成后均予以全麻，后续麻醉方案、手术操作均一致。全麻诱导：以丙泊酚乳状注射液（国药准字H20163040）2.0 mg/kg、咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）0.05 mg/kg、罗库溴铵注射液（国药准字H20183253）0.6 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）0.3 μg/kg，麻醉诱导成功后实施气管插管，连接呼吸机实施机械通气。设置呼吸机参数为吸呼比（I/E）1:2，呼吸频率（RR）为12～14 次/分，潮气量（VT）8～10 ml/kg。麻醉维持用药：注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197）6～8 μg/（kg·h）、丙泊酚乳状注射液4～6 mg/（kg·h），术中根据患者情况间断推注罗库溴铵注射液，根据呼气末二氧化碳分压适当调整丙泊酚乳状注射液的输注速度与呼吸参数。缝合切口时停止以上药物的输注。两组患者术后均行静脉自控镇痛，药物配方：盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20133331）2 μg/kg+酒石酸布托啡诺注射液（国药准字H20020454）8 mg+生理盐水稀释至100 ml，设置镇痛泵参数为背景剂量2 ml/h，锁定时间为15 min，单次按压给药剂量为0.5 ml。

1.4 观察指标 （1）疼痛程度。使用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛情况[6]，选择带有0～10 刻度的标尺，对应分值0～10 分，将没有刻度的一面朝向患者，嘱咐患者根据自身疼痛感受进行标记，标记位置对应相应分值，评分越高疼痛越剧烈。于术后4 h、12 h、24 h、48 h 评估，需评估患者运动时、静卧时两种状态下的疼痛情况。（2）致炎因子水平。取两组患者空腹静脉血4 ml 用于检测C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），首先进行离心操作，速度3 000 r/min，离心时间以10 min为宜，取血清备用。使用酶联免疫吸附法进行检测。（3）肺功能指标。分别于术前、术后12 h、24 h、48 h采用肺功能仪检测最大每分钟通气量（VEmax）、最大摄氧量（VO2max）。（4）麻醉阻滞效果。对比两组镇痛持续时间、苏醒时间。（5）血流动力学指标。对比两组麻醉前（T1）、插管前（T2）、插管时（T3）、切皮时（T4）、拔管时（T5）血流动力学参数变化，包含心率、收缩压、舒张压。（6）安全性。比较两组嗜睡、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组致炎因子水平对比 两组术前致炎因子水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后致炎因子水平均升高，但观察组水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组致炎因子水平对比（±s）

表1 两组致炎因子水平对比（±s）

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2.2 两组疼痛评分对比 术后不同时点、不同状态下，观察组疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛评分对比（分，±s）

表2 两组疼痛评分对比（分，±s）

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2.3 两组肺功能指标对比 两组术后VEmax、VO2max均出现降低又升高，观察组术后各时点VEmax、VO2max均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肺功能指标对比（±s）

表3 两组肺功能指标对比（±s）

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2.4 两组血流动力学指标对比 两组T1 时血流动力学指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2 至T5 时心率与收缩压、舒张压水平均于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血流动力学指标对比（±s）

表4 两组血流动力学指标对比（±s）

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2.5 两组麻醉阻滞效果对比 观察组镇痛持续时间、苏醒时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组麻醉阻滞效果对比（min，±s）

表5 两组麻醉阻滞效果对比（min，±s）

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2.6 两组安全性对比 观察组不良反应发生率为5.71%（2/35），低于对照组的25.71%（9/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组安全性对比[例（%）]

3 讨论

乳腺癌发生机制较为复杂，具体原因至今尚未完全明晰，其与患者年龄、生活方式、内分泌激素、遗传等多种因素相关，病死率较高，预后差，应展开积极有效的治疗[7]。乳腺癌根治术是患者首选方法，随着外科技术不断发展，改良根治术可在切除病灶的基础上保留完整的胸部外形，不影响术后美观，患者接受度较高[8]。尽管乳腺癌根治术越发成熟，但术中带来的创伤仍无法避免，术中操作会损伤乳腺周围组织、乳胸壁神经，术后会出现肺功能下降、急性疼痛等并发症，影响术后康复，降低患者生存质量[9]。因此，需予以高效的镇痛方法，以缓解术后疼痛，保护患者肺功能，改善预后。

胸椎旁神经阻滞、胸神经阻滞均属于周围神经阻滞麻醉技术，可阻断伤害性刺激向中枢传导，达到镇痛效果，便于手术顺利开展，促进患者康复，但在两种麻醉方法的选择上临床尚未达成共识[10]。胸椎旁神经阻滞是将麻醉药物注射至椎间孔脊神经附近，以阻滞相关神经，麻醉同侧躯体，对疼痛刺激的传导进行抑制，降低应激反应，获得较好的麻醉效果[11]。但该麻醉方法仅会对注药节段发挥作用，无扩散效果，对胸背、胸外侧、胸长等神经阻滞不全，导致镇痛效果无法达到临床预期，患者术后仍伴有明显疼痛[12]。胸神经阻滞则是向前锯肌、胸小肌间以及胸大肌、胸小肌间注入麻醉药物，药物会向两端扩散，药物作用范围更广，可完全阻断胸背、胸外侧、胸长等神经，获得更加理想的镇痛效果[13]。手术操作、疼痛会引起应激反应，损害肺功能，导致炎症、肺功能指标出现异常改变，监测两项指标变化对评估麻醉效果有一定意义。本研究结果显示，两组术前炎症、肺功能等指标对比未见明显差异。术后不同时点、不同状态下，观察组疼痛评分均较对照组低，术后炎症指标、不良反应发生率均低于对照组，肺功能指标高于对照组，镇痛持续时间、苏醒时间较对照组短，T2 至T5 时心率与收缩压、舒张压变化波动小于对照组。这表明乳腺癌根治术采用胸椎旁神经阻滞与胸神经阻滞麻醉均有效果，但后者镇痛效果更佳，可维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛，抑制炎症反应，保护患者肺功能，缩短患者苏醒时间，减少不良反应发生，临床应用安全可靠。分析其原因为，胸神经阻滞对胸背、胸长、肋间等神经均会产生阻滞作用，镇痛更加全面，可防止因中枢敏化而降低疼痛阈值，缓解疼痛，减轻炎症反应，减少气道阻力，保护患者肺功能，利于术后恢复[14]。胸神经阻滞麻醉是在超声引导下进行，便于术中进行操作，对进针路径、周围组织结构、药物扩散情况等进行直观、持续的观察，及时作出调整，应用安全性较高[15]。

综上所述，乳腺癌根治术采用胸椎旁神经阻滞与胸神经阻滞麻醉均有效果，但后者镇痛效果更佳，可维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛，抑制炎症反应，保护患者肺功能，缩短患者苏醒时间，减少不良反应发生，值得临床广泛应用。