不同剂量瑞马唑仑在气管插管全麻老年手术患者中的应用

陈彩苹 曾景阳 林益钦 李顺元

（福建省泉州市第一医院麻醉科 泉州 362000）

临床麻醉方法多样，麻醉医师往往综合考虑患者自身状况及外科手术方式等决定选取不同的麻醉方式。气管插管全麻是一种常用的麻醉方式[1]。老年患者往往合并心脑血管系统疾病，对外界伤害的应激能力及对心血管调节能力低，在全麻诱导及插管时极易出现血流动力学剧烈波动，导致脑血管意外的发生，不利于患者围手术期管理[2]。瑞马唑仑属于超短效苯二氮卓类药物，能够作用于γ-氨基酸丁酸（GABA）受体，抑制神经元，促使机体活动减少，产生镇静、遗忘等作用[3]。瑞马唑仑模仿了瑞芬太尼超短效阿片类镇痛药物的药代动力学特性，并在咪达唑仑骨架结构上引入羧酸酯键，既保留了咪达唑仑对循环呼吸功能抑制轻微的优点，又兼有快速代谢等特点[4～5]。鉴于此，本研究探讨不同剂量瑞马唑仑在气管插管全麻老年手术患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月至2022 年12 月于我院治疗的150 例老年手术患者，按随机数字表法分为A 组、B 组与C 组各50 例。A 组男26 例，女24 例；年龄60～82 岁，平均年龄（69.86±2.41）岁；体质量指数（BMI）18.2～27.8 kg/m2，平均BMI（22.85±1.08）kg/m2；Mallampati 气道分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级30 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级27 例，Ⅱ级23 例。B 组男29 例，女21 例；年龄60～84 岁，平均年龄（70.12±2.36）岁；BMI 18.0～27.9 kg/m2，平均BMI（22.90±1.11）kg/m2；Mallampati 气道分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级27 例；ASA 分级：Ⅰ级25 例，Ⅱ级25 例。C 组男28 例，女22 例；年龄60～81 岁，平均年龄（69.94±2.45）岁；BMI 18.0～27.5 kg/m2，平均BMI（22.97±1.15）kg/m2；Mallampati 气道分级：Ⅰ级24 例，Ⅱ级26 例；ASA 分级：Ⅰ级24 例，Ⅱ级26例。三组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准[编号：2020 审（021）号]。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：患者签署知情同意书；患者年龄≥60 岁；Mallampati 气道分级：Ⅰ～Ⅱ级；ASA 分级：Ⅰ～Ⅱ级；术前患者清醒，依从性较高；患者均行气管插管全麻手术。（2）排除标准：既往有心、肺、功能障碍；有全麻禁忌证；长期使用镇痛及镇静药物；瑞马唑仑禁忌证；困难气道；合并传染性疾病。

1.3 麻醉方法 三组均于气管插管全麻下进行手术治疗，入室后常规监测患者平均动脉压（MAP）、心电图及心率（HR）等，开放外周静脉通路，麻醉诱导前去氮给氧3 min，氧流量5 L/min。A 组在全麻诱导时静脉注射0.2 mg/kg 瑞马唑仑（国药准字H20190034），60 s 完成。B 组在全麻诱导时静脉注射0.3mg/kg 瑞马唑仑，60 s 完成。C 组在全麻诱导时静脉注射0.4 mg/kg 瑞马唑仑，60 s 完成。脑电双频指数（BIS）值≤60，患者意识消失时，静脉注射0.4 μg/kg 舒芬太尼（国药准字H20054172）、0.6 mg/kg罗库溴铵（国药准字H20183109），肌松完善达到气管插管后进行插管操作，随后采用4～12 mg/（kg·h）丙泊酚（国药准字H19990282）、6～12 μg/（kg·h）瑞芬太尼（国药准字H20143314）、0.06～0.12 mg/（kg·h）顺阿曲库铵（国药准字H20183356）麻醉维持，呼吸机参数设置：呼吸频率12 次/min，潮气量8 ml/kg，呼吸比1:2，呼气末二氧化碳（PETCO2）：35～45 mm Hg，维持BIS 在40～60。若麻醉诱导过程中BIS 值＞60，静脉注射0.05 mg/kg 瑞马唑仑，两次给药间隔时间＞60 s；若MAP 升高幅度≥基础值的20%时，静脉注射5 mg/次乌拉地尔（国药准字H20020288），MAP 降低幅度≥基础值的20%时，静脉注射3 mg/次麻黄碱（国药准字H12020538）；若HR＜50 次/min，静脉注射0.25 mg/次阿托品（国药准字H42021501）；若血氧饱和度（SpO2）＜90%，面罩加压辅助呼吸。

1.4 观察指标 （1）比较三组诱导开始时（T0）、BIS值≤60 时（T1）、气管插管后（T2）的MAP、HR 水平。（2）比较三组T0、T2 时的BIS 值。（3）比较三组的瑞马唑仑补救治疗率及不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析数据，计数资料以%表示，用χ2检验；计量资料用（±s）表示，用t检验；三组间比较采用单因素方差分析检验，两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组BIS 值比较 T0 时，三组BIS 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2 时，B 组、C 组的BIS值均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2时，B 组、C 组的BIS 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组BIS 值比较（±s）

表1 三组BIS 值比较（±s）

注：与A 组T2 时比较，*P＜0.05。

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2.2 三组MAP 及HR 水平比较 T0、T1、T2 时，三组MAP 及HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组MAP 及HR 水平比较（±s）

表2 三组MAP 及HR 水平比较（±s）

注：与同组T0 时相比，*P＜0.05。

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2.3 三组瑞马唑仑补救治疗率及不良反应发生情况比较 B 组、C 组的瑞马唑仑补救治疗率低于A组，B 组不良反应发生率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组与C 组的瑞马唑仑补救治疗率，A 组与C 组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组瑞马唑仑补救治疗率及不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

气管插管需将气管内导管通过声门插入气管内，保证患者的呼吸供氧及气道通畅[6]。呼吸道存在大量的传感器，气管插管作为一种伤害性刺激，会刺激患者的气管及咽喉部，诱发强烈的应激反应。老年患者对手术、麻醉的耐受能力降低，故在气管插管全麻中极易出现血流动力学改变，诱发或加重心肌缺氧、缺血，导致心律失常甚至是心脑血管意外[7]。故选取一种安全、有效的麻醉方案以保障手术的顺利进行显得尤为重要。

麻醉为实施外科手术的基础，以追求精准镇静、镇痛、不良反应少、舒适及稳定安全的生命体征为目标。全麻诱导是全身麻醉中的第一环节，麻醉药物通过静脉或吸入途径进入患者体内，以产生镇静催眠的作用[8]。丙泊酚、瑞马唑仑均属于常用的静脉麻醉诱导药物，丙泊酚属于烷基酚类短效静脉镇静药，起效快速、维持时间短、停药后苏醒快，已被广泛用于全身麻醉诱导、维持及各种内镜深度镇静中[9]。丙泊酚对循环及呼吸均有抑制作用，故用于老年患者特别是合并心、肺功能不全的患者中有一定的局限性[10]。瑞马唑仑是咪达唑仑的类似物，是在咪达唑仑的结构上引入丙酸甲酯侧链，主要作用于GABA 受体，促使脑内含有γ 亚基的GABA 受体活性增强，产生神经抑制作用，抑制神经元电活动，产生镇静、睡眠及遗忘等作用[11]。目前瑞马唑仑的临床用途主要有以下几种，一是术前用药；二是重症监护患者的镇静；三是全凭静脉麻醉中，用于麻醉诱导及维持；四是用于区域麻醉患者的辅助镇静；五是与阿片类药物复合使用用于一些内窥镜的检查[12]。瑞马唑仑半衰期短，起效快、恢复快，对患者的循环系统影响小，瑞马唑仑可经非特异性血浆酯酶水解，产物经肾脏排泄，故对患者的肝肾功能影响小[13]。本研究结果显示，T0、T1、T2 时，三组MAP、HR 水平比较无明显差异；T2时，B 组、C 组BIS 值均低于A 组。这表明0.2 mg/kg、0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞马唑仑用于气管插管全麻老年手术患者中，对患者血流动力学的影响无明显差异，对患者呼吸循环影响小；但与0.2 mg/kg 瑞马唑仑相比，0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞马唑仑用于气管插管全麻老年手术患者中镇静深度效果更佳。B 组、C 组瑞马唑仑补救治疗率低于A 组，B 组不良反应发生率低于C 组；B 组与C 组的瑞马唑仑补救治疗率比较无明显差异，A 组与C 组的不良反应发生率比较无明显差异。说明0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞马唑仑用于气管插管全麻老年手术患者中能够降低瑞马唑仑补救治疗率，但0.3 mg/kg的瑞马唑仑不良反应较少，临床应用安全性更高。

麻醉是进行外科手术治疗的基础条件，瑞马唑仑镇静作用强且可控性高，作用时间短，药代动力学和药效学模型研究表明，瑞马唑仑在静脉给药后迅速分布，平均分布半衰期为0.5～2.0 min，终末期的分布容积为0.76～0.98 L/kg，静脉给药后最大血浆浓度为0.01～0.50 mg/kg。瑞马唑仑镇静程度呈剂量依赖，对循环系统影响较小，安全剂量（0.025～0.400 mg/kg）范围内对患者心输出量无明显影响[14]。葛倩等[15]研究指出，与丙泊酚相比，瑞马唑仑用于老年患者无痛胃镜诊疗中在稳定血流动力学指标方面更具优势，同时0.3 mg/kg 瑞马唑仑能够提高患者苏醒质量，降低不良反应发生率，与本研究结果较为相似。

综上所述，0.3 mg/kg 瑞马唑仑用于气管插管全麻老年手术患者中对血流动力学影响小，能够满足手术麻醉深度，降低瑞马唑仑补救治疗率及不良反应发生率。本研究也存在一定的局限性，如仅纳入150 例老年手术患者，且研究药物剂量范围（0.2～0.4 mg/kg）较窄，还有待后续扩大样本量、增加其他剂量进行深入探讨，为瑞马唑仑临床应用剂量的选择提供更为准确的参考。