直肠阴道瘘手术治疗与策略优化的最新进展*

陈张森杕，王维国，孙 骥，杨春梅，何洪波

四川大学华西医院 中西医结合中心（成都 610041）

直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）是女性直肠和阴道间的病理性通道，可导致直肠中的气体、黏液和粪便通过此瘘管进入阴道。RVF的发病率约占肛门直肠瘘的5%[1]，其临床症状主要表现为阴道内粪便排出或阵发性排气，其他症状还包括化脓、恶臭的阴道分泌物、性交困难、肛周疼痛、阴道刺激感和泌尿生殖道反复感染，若大便失禁则提示肛门外括约肌损伤可能。RVF严重影响患者生活质量，给患者身心健康造成极大痛苦。产科创伤是RVF的最常见病因，也可由炎症性肠病、放射性肠损伤、肛腺感染、肿瘤或先天因素等引起。

RVF的分类通常有两种方法。根据瘘口位置可将RVF分为高、中、低位。直肠侧瘘口开口于解剖学肛管，阴道侧瘘口在后阴唇系带处为低位RVF；直肠侧瘘口位于直肠上段，阴道侧瘘口位于子宫颈水平以上的穹窿部为高位RVF；介于二者之间为中位RVF[2]。国际上更常使用Tsang等[3]提出的分类方法，即根据瘘管位置、瘘口大小及病因分为单纯性或复杂性RVF。单纯性RVF的瘘口位于直肠阴道隔中下部，直径≤2.5 cm，且多由单纯的创伤感染引起；复杂性RVF指发生在直肠阴道隔上部，阴道侧瘘口紧邻宫颈且直径＞2.5 cm，常发生在既往反复修补失败、炎症性肠病、辐射或癌症后的RVF。

目前外科治疗仍是多数RVF唯一可能的治愈方法。自1917 年研究[4]报道了手术治疗RVF的效果至今，各类外科修补术式层出不穷，总体来说可归纳为瘘管切除分层缝合术、推移瓣修补术、组织瓣间置修补术、生物材料修复术、脂肪组织移植术以及内镜技术等。根据手术路径亦可分为经肛、经会阴、经阴道和经腹4 种路径。但由于RVF病变部位的局部解剖结构精细、功能需求复杂，且面临较高的术后感染风险，各种术式的成功率均被限制。同时现有的研究证据对结局指标的评价标准尚不统一，导致各研究中不同术式的成功率差异较大。近年来，一方面RVF传统的手术方式有了新的进展；另一方面，微创技术和生物材料也为RVF的手术治疗带来了新的机遇和挑战。因此本文对RVF外科治疗的最新进展进行综述，介绍RVF手术策略的选择、修补技术的优化以及新技术的进步，以期为RVF的临床治疗提供参考。

RVF手术策略的制定至关重要，术者应综合考虑瘘管的发病原因、临床分型、周围组织质量、既往修复史、肛门括约肌的完整性、失禁程度和患者身体状况等诸多因素，最终确定具体的手术方式和手术入路，从而提高治疗的成功率，取得最佳治疗效果。

1 初次手术的策略

由于初次手术时局部解剖层次最清晰，解剖变异最少，手术创伤范围相对较小，因此初次手术修补对RVF的治疗发挥着举足轻重的作用。目前学术界对于初次手术修补应采取何种术式仍存争议。传统观点认为，术者应根据病情严重程度循序渐进地选择升阶梯手术策略：对较单纯的中低位RVF采用最普遍的瘘管切除分层缝合术或直肠内推移瓣修补覆盖术；对于复杂性RVF，上述治疗无效后可考虑更复杂的手术方案，如肌肉组织瓣转位术联合近端肠造口转流术。当前根据指南推荐，临床治疗单纯性RVF最常见的术式是直肠内推移瓣修补术，尤其对于初次手术的中低位RVF有较好的效果。该术式由Noble首次提出，通过将直肠黏膜瓣及少量肌层充分游离，剔除瘘管并缝合括约肌缺损，最终将黏膜肌瓣覆盖瘘管内口以达到闭合目的，包括经肛与经阴道两种路径[5]。研究[6]证实，经肛路径能够更加有效避免直肠高压对术区带来的粪便污染，是临床中更常用的手术路径。但由于经肛路径对保护直肠黏膜瓣和肛门括约肌的要求更高，游离操作不当会带来缺血、回缩、黏膜外翻等风险，且既往多次修补失败形成的黏膜下瘢痕会使后续手术的成功率进一步降低。因此，该术式对外科医生的精准操作要求更高，手术成功率也差异较大[7]。

随着手术技术的进步，近年来的一些新观点认为，对于RVF应更加积极地选择一步到位的手术策略，初次手术即采取经会阴或经腹入路的术式，如组织瓣移植术、近端肠造口转流术或瘘管位置的直肠切除吻合术等，以达到治愈率的最大化[4，8]。以往学界认为，经会阴入路创伤较大，且会面临一定的肛门失禁风险，因此不作为RVF手术的首选方法，但由于会阴体位于肛门与阴道口中间，此处视野开阔，利于精细操作，近期越来越多的学者肯定了经会阴术式的优越性。Venara等[9]在其最新研究中运用多变量分析探讨了不同手术策略对产科RVF治疗效果的影响，结果显示在治疗成功的患者中，经会阴Martius皮瓣手术（OR=4.13；95% CI：1.1～15.54，P=0.04）和经会阴直肠切除术或合并分层修补术（Musset术）（OR=5.79；95% CI：1.77～18.87，P=0.004）比直肠内推移瓣修补术效果更好，且后者是手术失败患者中应用最多的术式。此外，在一项最新的观察性研究[10]中发现，既往手术对瘘管闭合效果的累积影响微乎其微，这对传统的升阶梯手术策略提出了挑战，且相比常规的直肠内推移瓣修补术，经会阴股薄肌转移修补术显示出了更好的持续闭合率（30% vs.50%，P=0.019）。

另一方面，对于中高位复杂性RVF，经腹手术也逐渐展示出了其优势。一项回顾性研究[8]分析了79名RVF患者的286 次手术资料，结果显示在中位随访时间33 个月时，经腹结肠肛管吻合术的成功率远高于挂线引流或纤维蛋白胶等保守术式的成功率[74% vs.11%；OR：6.4 （2.9～14.2），P＜0.001]，因此认为对复杂性RVF直接进行经腹手术入路并联合近端肠造口转流术可能是更好的选择。几项近期研究[7，11]也表明，经腹手术的闭合率较瘘管栓、纤维蛋白胶和补片修补术更高，术后生活质量评分明显提高（P＜0.001）。当然在临床实践中，说服患者在初次手术就接受创伤较大的手术方式是极其困难的，这需要术者具有精湛的手术技术和成熟的沟通技巧。

2 多次手术的策略

由于病因的复杂性及组织条件的差异性等，RVF手术有着不稳定的复发率，部分患者会经历多次手术。通常认为重复修补会造成局部瘢痕过度形成，周围组织血供恶化，手术成功率会随着修补次数的增多而降低[12]。因此需要在再次修补前控制引起炎症的因素，以减轻术后炎症反应，如监测糖尿病患者血糖水平，对克罗恩病患者提前使用生物制剂促进瘘管闭合。同时有研究[13]表明，吸烟对创面愈合有不良影响，因此应在术前对患者进行戒烟劝导。

目前，根据2022 版《美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘临床诊治指南》推荐，复发性RVF的一线手术方式是带血管蒂的自体组织瓣转移修补术[14]。该术式在1928 年首次提出，在阴道和直肠间插入健康组织，改善局部血液供应，增强组织抗感染能力并促进瘘口愈合，同时填充组织缺损，实现无张力缝合[15]。该术式经过肛肠外科医师不断完善，使用股薄肌、缝匠肌、阴股沟皮瓣等进行修补，形成了多种改进方案，其中应用最广泛的为Martius皮瓣转移术和股薄肌转移术。

Martius皮瓣转移术是将球海绵体肌和阴唇脂肪插入周围间隙和阴道前壁，此种手术的成功率为60%～100%[4]。有研究[16]对该术式进行改良，将带有营养血管的阴唇脂肪组织转移至直肠阴道隔，提高了该术式的成功率。实施Martius皮瓣转移术时，术者要注意以下3 个方面：1）手术切口入路选择。有研究[17]表明，与肛门边缘前的常规会阴入路相比，从后部阴唇系带作切口直接修复直肠和阴道壁缺损，有利于伤口早期闭合，降低术后伤口破裂的风险。有研究[18]采用该入路取得了良好的效果，患者满意度高且术后两个月随访无复发。2）组织瓣分离。转移皮瓣时要确保组织瓣的长度，将其从外侧向内侧分离。在切断阴部外动脉前支以保证皮瓣能灵活活动的同时，应保留阴部内动脉的后外侧血管，这对维持血液供应有重要意义，能尽可能避免皮瓣缺血坏死等并发症的发生。3）切口缝合技巧。会阴处切口位置要在瘘口上方至少1 cm处，同时将直肠和阴道缺损处覆盖足量组织并重叠缝合，从而避免压迫动脉血管对组织血供的影响[19]。

股薄肌转移修补术得益于股薄肌的长度和自由性，使得将肌瓣插入肌肉筋膜以覆盖更大的组织缺损变得容易。但该术式也存在诸多不可忽视的并发症，包括性功能受损[20]、阴道胀气，会阴脓肿、供肌区大腿麻木[21]等，且成功率并不稳定[20，22]。在针对这些问题的研究中，Frontali等[23]认为，术后会阴感染是股薄肌转移修补术的主要危险因素之一，预防性使用抗生素和近端肠造口转流术能够提高手术成功率；Taha等[24]采用改良的微创方式进行股薄肌分离，能够减少供肌区的创伤并尽可能保证美观。

3 辅助手术的策略

3.1 挂线引流术

挂线引流术在RVF的治疗中常作为闭合手术前的预备术式，主要目的是控制炎症和感染，提高后续修复的成功率。根据指南，挂线引流术有助于预防直肠阴道间隔脓肿的形成；采取保守治疗的患者也通过此法使症状得到长期缓解。值得注意的是，在克罗恩病相关RVF患者的最新研究[25]中，对挂线引流术的应用提出了不同见解。该研究发现，有、无挂线引流患者的治愈率分别为61.6%和79.6%（P=0.012），且在所有RVF手术中，曾使用过挂线引流术的患者与未使用者相比，瘘口愈合率降低（OR=0.42；95%CI：0.21～0.83，P=0.012），这可能与引流后瘘管上皮化和瘘道直径增加有关。

3.2 近端肠造口转流术

近端肠造口转流术是一种常见的RVF修补手术的辅助术式，术者通过在近段结肠或回肠处进行保护性造口，从而减轻直肠肛管黏膜的炎症和机械损伤，减少切口的细菌负荷[26]，为RVF提供良好的愈合环境。因此部分RVF患者会在造口后自行愈合，无需额外手术修补[27]。以往的研究[23]表明，该术式能提高修补手术的成功率，尤其对于多次修补失败后进行的复杂RVF手术[4]，如经腹直肠超低位前切除术[4]、Martius皮瓣转移术和股薄肌转移术等[7-8，26]。但近年的一些研究对近端肠造口转流术的传统认识提出了质疑。研究[28]回顾性评估了造口转流术对RVF患者手术结局和复发率的影响，结果显示62 例患者中有36 例复发，造口组与无造口组差异无统计学意义（49% vs. 38%，P=0.603），因此认为该术式对RVF患者的预后和瘘管复发率无影响；对于产科肛门括约肌损伤后的RVF，应用造口转流术对于修补手术的效果并无改善（OR = 1.46；95% CI：0.31～6.91）[9]；有研究[29]在难治性肛门会阴克罗恩病的多因素分析中表明，该术式亦未显示出疗效的优越性，RVF组中有43%的患者瘘口不愈合，存在长期造口。由此可见，近端肠造口转流术的价值仍有待前瞻性临床研究加以证实。笔者建议术者应综合考虑患者病因、病情、既往手术次数、修补手术方式和整体治疗方案，从而设计和实施近端肠造口转流术。

3.3 括约肌修复术

RVF患者存在不同程度的肛门括约肌复合体缺损，具体表现为肛门节制功能受损和肛门失禁，因此改善肛门自制功能与修复瘘管同样重要。RVF修补手术中进行括约肌成形术的目的是重建肌肉缺损。有研究[12]显示，实施括约肌修补术后，患者肛门失禁的比例由术前的60%（15/25）下降至术后的32%（8/25）。对于有括约肌缺陷的RVF患者，单纯的直肠内推移瓣修补术难以取得较好的治疗效果[8]，建议同时联合肛门括约肌成形术以增强瘘管闭合口的强度，修补括约肌以增加受损区域的组织强度，降低直肠高压影响，提高手术成功率，从而提高肛门括约肌功能并减少肛门失禁。亦可直接选择Musset术，将RVF转化为会阴四度撕裂伤后再修补，该术式手术视野开阔，径路畅通，能充分重建会阴体[30]。另外括约肌间瘘管结扎术也在近年RVF的治疗中初露头角，但其长期效果仍待研究。

4 微创手术的发展

近年来，为避免传统经腹、经会阴手术的创伤和并发症风险，微创手术逐步发展并逐渐显现其优势，其中较常见的是经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）。与经会阴手术相比，TEM使用腔内入路，能扩大视野，准确探明瘘管的具体情况，从而暴露并去除瘘管上覆盖的瘢痕和硬化组织；同时TEM还能对直肠进行远端的精细操作，保持良好的括约肌功能。有研究[31]将直肠内推移瓣修补术与TEM联合治疗RVF，先行TEM探查，然后在直视下进行直肠内修补，17 例患者术后总体复发率为17.6%。研究[32]结果显示，采用内镜吻合夹系统（over-the-scope-clip system，OTSC）治疗RVF，能维持内部瘘管开口的压力从而避免括约肌损伤，对肛瘘治疗的有效性达90%。针对高位复杂性RVF，腹腔镜入路的微创技术能尽可能减少患者的创伤[33]，机器人技术的进步也使部分高位RVF患者也可采取肛门入路进行治疗[34]。

5 生物材料的进展

目前，生物材料对RVF的治疗效果不尽人意。传统纤维胶和肛瘘栓对于RVF的疗效并不理想[8，11]。相比之下，生物相容性补片显示出了较好的治愈率，有研究[35]使用冻干猪小肠黏膜下层材料补片治疗克罗恩相关的RVF，取得了明显疗效，平均随访12 个月，总体成功率为71%。此外，血小板、纯化牛血清蛋白生物胶及生物合成材料网状支架等材料也被报道，但尚缺乏可靠的证据支持[36-37]。

值得一提的是，间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）可能为治疗克罗恩病相关的难治复发性RVF带来了新的机会[38-39]。脂肪组织易于获得，是间充质干细胞的理想来源。MSCs具有扎实的免疫调节作用，移植到炎症部位的MSCs可通过与淋巴细胞之间的接触产生可溶性因子，激发强大的免疫调节和抗炎作用[40]，促进创面愈合，治疗肠外瘘疾病尤其对于克罗恩病相关瘘管效果较好，一项三期双盲对照实验显示了脂肪基质细胞治疗瘘管类疾病的有效性[41]。有研究[39]优化了自体脂肪来源MSCs的注射方法，将MSCs结合在可吸收生物支架上，随着生物支架被逐步吸收，持续暴露的MSCs能更好地促进创面愈合。该研究中所有患者的瘘口大小减少50%以上，引流的比例也明显下降。与传统的RVF手术相比，MSCs治疗表现出了良好的安全性，在所有临床试验中几乎没有不良事件发生，这也是此种治疗方法的优势所在。

另外，自体脂肪细胞来源的基质血管成分（stromal vascular fraction，SVF）较MSCs培养时间更少，且成本更低，有报道[42]显示，SVF同样可应用于RVF的治疗。SVF与MSCs比较，MSCs具有更优越的免疫调节作用，而SVF则能更好地帮助血管生成，通过增加血管密度和重塑基质来促进创面愈合[43]，是治疗局部难治性伤口的理想细胞来源。此二者为克罗恩病相关的RVF展现了新的治疗前景，但其疗效的差异性仍需进一步研究。

6 总结与展望

RVF的外科手术治疗方式颇多且尚无最佳手术方案，因此不同病因对手术成功率和预后有着极大影响，临床治疗中需形成更加成熟的病因导向型治疗方案，进行个体化系统化治疗。术前需利用超声内镜及MRI进行专科查体，评估肛门括约肌功能，进行合理的手术规划。手术过程中手术器械的选择、手术缝线的松紧程度和准确性等都可能影响手术效果，需要专科医生不断练习，总结经验。另外，需注意尽管手术治疗是大部分RVF患者的最佳治疗手段，但对于一些无症状且生活质量不受影响的患者，手术治疗是非必要的。