长期照护保险制度下失智老人居家照护从业人员培训方案构建*

任 攀，曾 兢，廖明姝，毛勇全，瞿海梅，李艳均，周 均，陈小菊△

1.成都医学院 护理学院（成都 610083）；2.成都市医保局生育长照处（成都 610031）

失智症俗称老年痴呆，是一类表现为进行性认知功能下降、日常生活能力衰退的大脑综合征的统称，是老人残疾和依赖他人的重要原因[1]。目前，我国约有1000 万失智老人，预计到2040 年，人数将达到2200 万人，是所有发达国家失智老人数量的总和[2]。该疾病病程迁延，具有不可逆性，其治疗、长期照护等问题给家庭及社会带来了严峻挑战[3]，构建和完善失智老人长期照护服务体系是妥善解决其照护问题的关键[4]。

长期照护保险（以下简称“长照险”）作为一项解决失智人员长期照护需求的重要举措应运而生[5]。与传统的家庭养老相比，长照险下的居家照护是社会化居家养老服务支持体系中最重要的一环[6]，有利于失智老人及时获得专业的照护服务，预防和减缓机体功能的衰退[7]，具有缓解医疗机构压力、加速优质医疗资源下沉等优点。目前，成都市长照险基础照护服务项目包括16 项，以保障失智老人的日常生活照料为主，由居家照护从业人员提供亲情式服务。居家照护从业人员的照护质量与失智老人生活质量密切相关，无论是生活照料，还是康复护理都需要依靠居家照护从业人员进行[8]。目前，居家照护从业人员以失智老人的亲属、朋友、家政等非专业人员为主[9]，93.48%的从业人员未接受过失智症照料的相关培训，照护知识和技能十分薄弱，从业人员整体素质无法满足失智老人对养老服务的需求，失智老人生活质量欠佳[10]。有研究[11]表明，为居家照护从业人员提供技能指导、教育培训等，有利于减轻照护压力，降低医疗和照护成本，提高照护质量。当前成都市暂无专门的失智老人居家照护从业人员培训方案，因此，本研究以成都市长照险居家照护服务需求为出发点，以痴呆需求代偿行为理论为基础，通过德尔菲法，初步构建适用于长照险下的失智老人居家照护从业人员培训方案，以期为居家照护从业人员培训提供指导，进而提升失智老人居家照护质量。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共8 名，包括慢性病护理专家1 名、老年护理专家1 名、医疗保障专家1 名、慢性病护理研究生4 名、老年护理研究生1 名。小组成员主要负责课题研究设计、编制、发放及回收专家咨询问卷、质量把控、整理和分析专家意见。

1.2 编制专家咨询问卷初稿

通过文献研究，梳理国内外失智老人居家照护从业人员培训现状，以痴呆需求代偿行为理论[12]为框架，识别失智老人内在需求，结合混合研究调查的结果，建立初始条目池。研究小组选择成都市2023 名享受长照险的失智老人居家照护从业人员为调查对象，使用一般资料调查表，失智老人生活质量量表及自制失智老人居家照护服务需求量表进行居家照护需求调查，调查地区覆盖了成都市全市（包括：12个市辖区、5个县级市、3 个县）；并对52 名居家照护从业人员进行关于培训需求、培训方式及培训内容相关的半结构式访谈，在了解失智老人及从业人员培训需求的基础上，结合研究小组讨论，初步确定第1 轮专家咨询问卷，包括2 项一级指标、7 项二级指标、42 项三级指标。本研究经成都医学院生物医学伦理委员会批准（伦理号：成医伦审2021NO.10）。

1.3 拟订专家咨询问卷

专家咨询问卷分为三部分：第一部分为问卷说明，主要介绍研究背景、目的及问卷填写方式；第二部分是居家照护从业人员培训方案内容，各级指标的重要性采用Likert 5 级评分法，从“非常不重要”到“非常重要”依次代表1～5 分，同时设有“增加”栏、“删减”栏及“修改意见”栏；第三部分为专家调查表，包括专家的基本信息、专家对研究问题的熟悉程度和对指标的主要判断依据。

表1 Satty1～9 标度法

1.4 遴选咨询专家

咨询专家人数依据概率论中的中心极限理论并结合相关研究确定，一般选择15～40 人为宜[13-14]。为保证问卷应答率和结果的准确性，本研究遵循自愿原则，征得专家同意后发放正式问卷，并恳请专家给予指导性意见，以确保邀请到积极性高的专家。本研究采用便利抽样法选取涉及居家养老服务机构管理、临床老年护理、精神卫生护理、老年医学等多个领域的23 名专家。专家入选标准：1）从事精神卫生、护理学、老年医学等相关领域的工作，且从业时间≥10 年；2）本科及以上学历；3）熟悉长照险、失智症、从业人员培训等相关知识；4）自愿参与本研究，积极性高。

1.5 实施专家咨询

2022 年4—7 月，采用电子邮件的方式实施专家咨询，要求专家在2 周内进行回复。第1 轮问卷回收后，召开小组会议，结合指标筛选原则和前期调查结果对条目进行讨论、修改，形成第2 轮咨询问卷。按照同样方式进行第2、3 轮咨询问卷的整理与发放，3 轮咨询后专家意见趋于一致，结束咨询。指标筛选原则：问卷指标同时满足重要性赋值均数＞3.5、变异系数＜0.25 则纳入，若不符合筛选标准则经研究小组讨论后决定取舍[15]。

1.6 统计学方法

采用IBM SPSS Statistcs 26.0 及Yaahp 12.7 软件对数据进行统计分析。专家积极系数用咨询问卷的有效回收率（%）描述，有效回收率＞70%说明专家积极性较高[16]；专家意见权威程度用权威系数描述，权威系数＞0.7 说明专家权威程度较高[17]；专家意见集中程度用均数、满分比（%）描述；专家意见的一致性和协调程度用变异系数和肯德尔协调系数描述[18]。采用层次分析法，构建目标层、准则层和方案层的层次结构模型。通过Satty1～9 标度法构建两两判断矩阵，以同一层次中任2 个指标赋值的均数差确定Satty标度，得到各指标权重，并应用乘积法计算各指标组合权重[19]（表1）。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究选择来自成都、重庆、绵阳的23名专家进行咨询，专家年龄（47.09±7.71）岁，工作年限（25.39±9.01）年，本科11 名、硕士10 名、博士2 名，副高级及以上职称20名（表2）。

表2 专家一般资料（n=23）

2.2 专家积极系数

本研究第1 轮发放问卷23 份，回收23 份，有效回收率为100.00%，11 名（47.83%）专家进行了反馈；第2 轮发放问卷23 份，回收23 份，有效回收率为100.00%，6名（26.09%）专家提出了意见及建议；第3轮发放问卷23 份，回收22 份，有效回收率为95.57%，2 名（8.70%）专家提出了意见及建议。

2.3 专家权威系数

3 轮专家权威系数均为0.863，其中专家熟悉程度系数均为0.948，判断依据系数均为0.778。

2.4 专家意见集中程度与协调程度

第1、2、3轮专家咨询结果的肯德尔协调系数分别为0.218、0.126、0.172，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3轮德尔菲专家咨询的变异系数均＜0.25（表3～4）。

表3 3 轮专家意见协调程度的显著性检验

2.5 专家咨询意见及处理

2.5.1 第1 轮专家咨询结果 根据11 名专家的意见进行了以下修改：一级指标中，“培训考核”修改为“考核方式”；二级指标中调整了5 个项目，包括在培训内容中将原有的“失智症理论知识”修改为“老化及失智相关知识”，原有的“照顾者自我调适”修改为“照顾者自我调适技能”，原有的“信息技术平台操作”修改为“信息平台操作技术”等；三级指标中增加了15个项目，包括在老化及失智相关知识中增加“老年人特点”、“人文关怀”和“食品卫生与营养知识”，相关法律法规中增加“老年人权益保障法”和“老年人虐待问题”等，形成第2 轮咨询问卷。

2.5.2 第2 轮专家咨询结果 一级指标无变化；二级指标中，将原有的“老化及失智相关知识”修改为“理论知识”；三级指标增加了4 个项目，包括“道德规范”“日常生活安全知识”“口腔清洁”等；三级指标调整了6 个项目，包括将“食品卫生与营养知识”修改为“营养指导”，将“居住环境安全保障”修改为“居住环境安全”，将“全身清洁”修改为“洗澡”等；三级指标删除了2 个项目，包括“身体局部清洁”“自伤/伤人照护”。

2.5.3 第3 轮专家咨询结果 经过3 轮专家咨询后，结果趋于一致，最终确定的失智老人居家照护从业人员培训方案包括一级指标2 项、二级指标7 项、三级指标59 项。指标的重要性赋值均数为4.136～4.955，标准差为0.213～1.020，满分比为45.455%～95.455%，说明专家意见一致性较高（表4）。

表4 失智老人居家照护从业人员培训方案函询结果（分，）

表4 失智老人居家照护从业人员培训方案函询结果（分，）

条目重要性赋值变异系数满分比/%权重组合权重1.培训内容4.955±0.2130.04395.4550.7500.7501.1 理论知识4.364±0.7900.18154.5450.1070.0801.1.1 老年人特点4.818±0.3950.08281.8180.2000.0161.1.2 失智症表现4.773±0.4290.09077.2730.1630.0131.1.3 人文关怀4.727±0.4560.09672.7270.1160.0091.1.4 道德规范4.727±0.6310.13381.8180.1160.0091.1.5 营养指导4.409±0.7960.18159.0910.0550.0041.1.6 居家卫生防护4.273±0.9850.23154.5450.0420.0031.1.7 日常生活安全知识4.864±0.3510.07286.3640.2380.0191.1.8 失智失能人员尊严维护4.500±0.6730.15059.0910.0700.0061.2 照护技能4.955±0.2130.04395.4550.4580.3431.2.1 整理仪容4.455±0.6710.15154.5450.0140.0051.2.2 修剪指甲4.318±0.8390.19454.5450.0100.0031.2.3 洗澡4.545±0.6710.14863.6360.0190.0071.2.4 洗头4.455±0.6710.15154.5450.0140.0051.2.5 会阴清洁4.636±0.6580.14272.7270.0270.0091.2.6 更衣照护4.818±0.3950.08281.8180.0530.0181.2.7 进食（水）照护4.864±0.3510.07286.3640.0570.0201.2.8 口腔清洁4.318±0.8390.19454.5450.0100.0031.2.9 床单元照护4.545±0.6710.14863.6360.0190.0071.2.10 睡眠照护4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.11 沟通交流4.636±0.6580.14272.7270.0270.0091.2.12 转移照护4.773±0.4290.09077.2730.0470.0161.2.13 排泄照护4.682±0.6460.13877.2730.0330.0111.2.14 呛咳/噎食照护4.773±0.6120.12886.3640.0460.0161.2.15 跌倒/坠床照护4.864±0.3510.07286.3640.0570.0201.2.16 皮肤照护4.682±0.6460.13877.2730.0320.0111.2.17 外走/走失照护4.682±0.4770.10268.1820.0320.0111.2.18 居住环境安全4.545±0.5100.11254.5450.0190.0071.2.19 误服照护4.591±0.6660.14568.1820.0240.0081.2.20 管道护理4.545±0.8580.18977.2730.0190.0071.2.21 协助疼痛照护4.545±0.8580.18977.2730.0190.0071.2.22 遗忘照护4.455±0.8580.19368.1820.0130.0051.2.23 夜间行为问题应对4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.24 重复言行应对4.500±0.7400.16463.6360.0170.0061.2.25 异常情绪应对4.636±0.5810.12568.1820.0270.0091.2.26 错幻觉及妄想照护4.636±0.5810.12568.1820.0270.0091.2.27 脱抑制言行照护4.500±0.5980.13354.5450.0170.0061.2.28 游荡行为照护4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.29 猜疑行为照护4.318±0.8390.19454.5450.0100.0031.2.30 攻击言行照护4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.31 生命体征监测4.636±0.7270.15777.2730.0300.0101.2.32 用药照护4.545±0.7390.16368.1820.0190.0071.2.33 协助翻身/扣背/排痰4.636±0.7270.15777.2730.0270.0091.2.34 保护性限制4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.35 辅助工具使用4.455±0.8580.19368.1820.0140.0051.2.36 协助户外活动4.409±0.7340.16654.5450.0120.0041.2.37 协助社交活动4.364±0.7900.18154.5450.0110.0041.3 相关法律法规4.545±0.6710.14863.6360.2140.1611.3.1 长期照护保险相关政策4.227±0.9220.21845.4550.1400.0231.3.2 老年人虐待问题相关法规4.682±0.4770.10268.1820.5280.085

续表

表4 失智老人居家照护从业人员培训方案函询结果（分，）

条目重要性赋值变异系数满分比/%权重组合权重1.3.3《中华人民共和国老年人权益保障法》相关法规4.500±0.5120.11450.0000.3330.0541.4 照顾者自我调适技能4.455±0.7390.16659.0910.1500.1131.4.1 正确认识失智症4.500±0.6730.15059.0910.3510.0401.4.2 调整照护态度4.500±0.7400.16463.6360.3510.0401.4.3 提升照顾体验的积极感受性4.227±1.0200.24154.5450.1090.0121.4.4 及时宣泄排解不良情绪4.364±0.8480.19459.0910.1890.0211.5 信息平台操作技术4.136±0.9370.22750.0000.0710.0531.5.1“蓉城照护”APP操作技术4.273±0.8270.19450.0000.3330.0181.5.2 微信平台操作技术4.364±0.7270.16750.0000.6670.0362.考核方式4.500±0.6730.15059.0910.2500.2502.1 理论考试4.182±0.8530.20445.4550.2000.0502.1.1 纸质试卷4.364±0.7270.16745.4550.6670.0332.1.2 电子试卷4.273±0.9350.21954.5450.3330.0172.2 操作考试4.909±0.2940.06090.9090.8000.2002.2.1 现场操作4.773±0.6120.12886.3640.3330.0672.2.2 模拟操作4.818±0.3950.08281.8180.5280.1062.2.3 口述内容4.364±0.7900.18154.5450.1400.028

2.5.4 各项指标的权重 两个一级指标的权重有所不同，培训内容所占比重较大（0.750）。在培训内容的下级指标中，照护技能（0.458）、相关法律法规（0.214）和照顾者自我调适技能（0.150）是前三个指标。在照护技能的下级指标中，进食（水）照护（0.057）和跌倒/坠床照护（0.057）并列第一，其次是更衣照护（0.053）（表4）。

3 讨论

3.1 构建失智老人居家照护从业人员培训方案的必要性

失智老人是照护难度最大的群体之一。随着疾病的进展，失智老人的认知退化加深，高达82%～96%的失智老人伴有激越、攻击、妄想等精神行为症状，这是失智老人生活质量降低、护理难度增大的重要因素[20]。与此同时，居家照护从业人员缺乏相应的照护知识及沟通技巧，不能充分挖掘失智老人的潜能，易形成全包式甚至病态照顾[21]，导致照护负担显著、应对无力，甚至出现虐待倾向，对失智老人病情、自理能力也产生较大负面影响[22]。家庭是为失智老人提供日常照护的主要场所，科学有效的培训能提升不同层次从业人员的照护技能，增强失智老人获能感、提升服务的连续性[23]。目前，成都市长照险的研究[24]评估和服务重点主要在失能老人身上，暂无全面的且具有针对性的失智老人居家照护从业人员培训方案，缺乏统一的培训手册且培训形式单一。因此，本研究构建从业人员培训方案，以期为失智老人居家照护从业人员进行规范化培训提供参考，为拓宽从业人员对疾病的认知、培养同理心、提高照护技能提供指导，对提升失智老人及其从业人员生活质量、保护失智老人残存能力具有深远意义。

3.2 研究的合理性和科学性

本研究完成咨询的23 名专家来自不同领域，均具有一定的失智老人相关医学知识，同时对失智老人居家照护有着丰富的经验，23 名专家的权威系数为0.863，权威程度较高，保证了研究结果的科学性。本研究中，3 轮专家咨询问卷有效回收率分别为100.00%、100.00%、95.57%，均＞70.00%，共有19 名专家提出文字意见及建议，说明专家的积极性及对本研究的关注度较高。3 轮专家咨询意见的肯德尔协调系数为0.126～0.218（P＜0.001），表明专家的代表性及对指标的一致性较好。痴呆需求代偿行为理论认为，失智老人的行为症状是其内在需求的外在表达，若失智老人的需求得到满足，“问题”行为将会得到改善。培训方案的条目池基于对失智老人居家照护需求的调查，获取了照护失智老人过程中的困扰问题和亟待培训的内容，再通过3 轮专家咨询对筛选出的条目重要性进行评价，充分考虑了方案的实用性和可操作性，与失智老人居家照护真实需求相匹配，最终构建出失智老人居家照护从业人员培训方案，以上均说明构建的方案具有科学性、合理性。

3.3 构建的居家照护从业人员培训项目与失智老人的居家照护需求相匹配

一级指标中“培训内容”（0.750）的权重排第1，说明专家们认为，在培训过程中，明确需要培训的内容才是培训最关键的因素。关于培训内容的下级指标中，“照护技能”的权重最大（0.458），这与本研究调查结果一致。从业人员表示，需要专业人员给予专业性照护技能指导，从而提升照护质量。目前我国已出台《中华人民共和国老年人权益保障法》等法律法规，以及长期照护保险相关政策，对失智老人权益具有一定的保护作用，为照护者工作标准指引了方向[25]。本研究结果表明，照顾者自我调适技能（0.150）排第3。居家照护从业人员是失智老人的主要照顾者，他们的生理、心理状况与失智老人生活质量紧密相关。在照护技能的下一级指标中，“进食（水）照护”（0.057）和“跌倒/坠床照护”（0.057）并列第一。失智老人的日常生活自理能力部分或完全丧失，对于基本生活照料及安全风险防范的需求较高[26]。超过50%的失智老人存在进食困难，这会引起失智老人营养不良，导致疾病进展加速[27]。研究[28]表明，居家照护的失智老人跌倒发生率为30%～50%，明显高于非失智老人（27%），长期使用精神药物会干扰患者的认知功能，易引起锥体外系反应，增加失智老人跌倒的风险。专家对“更衣照护”（0.053）也较关注，穿衣、吃饭、如厕等基础性日常生活活动能力是维持日常生活的最基本能力。认知能力下降是失智症的核心特征，严重影响失智老人的日常生活，许多失智老人会出现穿衣紊乱，甚至无法配合照顾者穿衣。居家照护从业人员以失智老人的亲属、朋友等非专业人员为主，有技巧的照护能极大减轻照护压力，这是目前失智老人的迫切需求，也是居家照护从业人员亟待培训的内容。

综上所述，本研究遵循科学性、权威性、专业性的原则，通过混合研究、专家咨询法确定了成都市失智老人居家照护从业人员培训方案。同时，以痴呆需求代偿行为理论为基础构建培训方案，使得方案具体、科学、可操作性强，可为开展居家照护从业人员培训提供参考。但本研究仅构建了培训方案，下一步拟开展相关实证研究，以验证该方案的培训效果。