玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术对糖尿病视网膜病变患者屈光状态及泪膜功能的影响

张文波, 贾新国, 王庆强

(山东省东营市胜利油田中心医院眼科, 山东 东营 257000)

糖尿病是全世界最常见的慢性病之一,2019年国际糖尿病联合会发布的资料中提出全球范围内约有5亿的糖尿病患者,患病率为9.3%,而该数字预计到2030年将增加25%[1]。由于糖尿病目前无根治方法,随着病情发展最常见的全身并发症即周围神经病变以及血管并发症。糖尿病视网膜病变就是糖尿病导致的眼部并发症之一,是部分患者视力损伤甚至致盲的主要原因,因糖尿病导致的视网膜病变发病率也随着糖尿病患病率的升高而呈逐年升高态势,同时随着疾病的发展表面新生血管的生长则可能导致增殖性糖尿病视网膜病变[2]。糖尿病视网膜病变的主要治疗方式为全视网膜光凝术,对于预防糖尿病视网膜病变进展和致盲具有一定的疗效,而针对部分可能已经形成玻璃体积血的患者疗效不佳,需联合玻璃体切割术进行治疗,从而使屈光间质清晰,松解增生膜对视网膜的牵拉,延缓视网膜的病变[3]。本次研究探讨了玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术对糖尿病视网膜病变患者屈光状态及泪膜功能的影响,现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本次回顾性分析研究对象的选择为68例糖尿病视网膜病变的患者,病例收集时间为2020年5月至2022年3月,根据病历中记录的患者治疗方案分别分为玻切联合组和全视网膜光凝组。全视网膜光凝组患者共30例,玻切联合组患者共38例,两组患者基本资料如下:玻切组患者男21例,女17例,共38眼,年龄41～68岁,平均年龄(54.45±13.17)岁,糖尿病病程2～3年,平均糖尿病病程(2.84±0.51)年;视网膜光凝组患者男16例,女14例,共30眼,年龄41～68岁,平均年龄(54.58±13.35)岁,糖尿病病程2～3年,平均糖尿病病程(2.78±0.58)年。性别、年龄、病程等基本资料经SPSS23.0软件分析后结果显示两组患者差异均无统计学意义,可进行比较(P>0.05)。

1.2诊断标准:符合中华医学会眼科学分会发布的《糖尿病视网膜病变分期标准》[4]诊断标准。

1.3纳入标准:①符合2型糖尿病标准和糖尿病视网膜病变标准的患者;②患者年龄18～70周岁;③术前可良好控制血糖水平的患者;④签署知情同意书的患者,且术后有完整随访记录。

1.4排除标准:①有既往眼部手术的患者,例如视网膜光凝、人工晶状体植入术等;②合并心血管疾病、脑神经疾病、感染性疾病、血液系统疾病等可能影响本病研究结果疾病的患者;③有眼底黄斑病史的患者;④合并其他眼部疾病的患者,例如青光眼、白内障、视网膜血管闭塞、Eales病等;⑤术后未到医院行规范复查、治疗结果资料记录不完整的患者。

1.5方法:玻切联合组采用标准三通道23G玻璃体切除术联合全视网膜光凝术进行治疗,术前5～7d对患者行玻璃体内注射雷珠单抗0.5mg/0.05mL,晶状体混浊的患者行晶状体切除,保留前囊并吸除前囊上皮细胞,做出玻璃体后脱离,将玻璃体积血切除并将增生膜剥除,增生膜与视网膜粘连较为紧密无法切除则尽量解除增生膜对于视网膜的牵引。行全视网膜光凝,并进行玻璃体腔内注射曲安奈德0.4mg/0.01mL。全视网膜光凝组采用眼底激光治疗仪(德国蔡司,ISULAS 532s型)进行治疗,设置波长532nm,功率160～250mW,光凝时间0.2s,光斑大小200～300μm。对突出的新生血管周围进行光凝,保留相对正常的视网膜,达到有效的Ⅲ级光斑反应,由一位经验丰富的眼科医生完成,同时记录光斑数量。

1.6观察指标:①比较玻切联合组和全视网膜光凝组患者治疗前和治疗后6个月的最佳矫正视力和黄斑中心区视网膜厚度。②于治疗前和治疗后6个月分别对玻切联合组和视网膜光凝组患者行泪膜稳定性试验检测泪膜破裂时间和泪液分泌试验检测泪液的基础分泌量,其中泪膜稳定性试验首先采用荧光素试纸将结膜囊浸染,患者瞬目数次后平时不瞬目状态下3mm光线扫视角膜后泪膜破裂时间,取3次试验平均值;泪液分泌试验将泪液检测试纸置于患者下睑结膜囊处,患者闭眼5min后取出试纸,观察试纸被泪液浸湿的长度。③于治疗前和治疗后6个月分别采用全自动电脑验光仪(日本拓普康,KR-8900)检查玻切联合组和全视网膜光凝组患者屈光状态变化值,重复测量三次取平均值,同时测量眼轴长度变化。④比较玻切联合组和全视网膜光凝组患者治疗后并发症发生情况,包含出血、血管闭塞、视神经萎缩等。

2 结 果

2.1对比两组最佳矫正视力:治疗前全视网膜光凝组和玻切联合组最佳矫正视力比较无明显差异(P>0.05),治疗后6个月玻切联合组最佳矫正视力高于全视网膜光凝组(P<0.05),玻切联合组最佳矫正视力治疗前后差值高于全视网膜光凝组(P<0.05),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对比两组最佳矫正视力

2.2对比两组泪膜破裂时间和泪液分泌试验:治疗前全视网膜光凝组和玻切联合组泪膜破裂时间和泪液分泌试验比较无明显差异(P>0.05),治疗后6个月玻切联合组泪膜破裂时间和泪液分泌试验高于全视网膜光凝组(P<0.05),玻切联合组泪膜破裂时间治疗前后差值和泪液分泌试验治疗前后差值均高于全视网膜光凝组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对比两组泪膜破裂时间和泪液分泌试验

2.3对比两组屈光状态和眼轴长度变化:治疗前全视网膜光凝组和玻切联合组屈光状态和眼轴长度比较无明显差异(P>0.05),治疗后6个月玻切联合组屈光状态和眼轴长度高于全视网膜光凝组(P<0.05),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 对比两组屈光状态和眼轴长度变化

2.4对比两组并发症发生情况:治疗后随访期内玻切联合组并发症发生率2.63%显著低于全视网膜光凝组16.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 对比两组并发症发生情况

3 讨 论

全视网膜光凝术自从20世纪60年代激光治疗眼科疾病问世以来,一直在眼底疾病的治疗中有着广泛的应用,全视网膜光凝术利用激光的热效应,结合眼底视网膜、脉络膜、血红蛋白因所含色素不同而颜色不同的原理,使对应波长的光波被吸收从而转化为热能,在热效应的作用下蛋白质变性,视网膜色素上皮层及周围神经纤维层被灼伤从而改变视网膜局部的缺氧状态[5,6]。但近年来也有研究[7]报道,全视网膜光凝术在改善视网膜缺血缺氧状态的同时由于其有创性,可能造成色素沉积以及旁中心暗点等损伤,部分患者可能出现视力暗适应水平降低、周边视野缺损、色觉障碍等严重并发症,也有研究[8]报道全视网膜光凝术利用的激光热效应可能损伤脉络膜上腔的睫状神经,进而导致患者角膜知觉减退。因此单纯应用全视网膜光凝术可能不利于患者术后早期视力的恢复,而全视网膜光凝术的临床应用引起了眼底疾病学者的关注,如何更安全有效地治疗糖尿病视网膜病变成为了近年来研究的热点。

玻璃体切割手术对于糖尿病视网膜病变患者视网膜上新生血管导致的玻璃腔内积血有较好的清除效果,使屈光间质清晰可见,通过切除机化膜以及支撑显微组织的支架从而有效解除了新生血管增生膜对视网膜的牵拉,促进复位视网膜,防止视网膜病变进一步恶化,从而提高视力[9]。但由于糖尿病视网膜病变病情复杂,新生血管可能参与了视网膜的血氧供应,单纯性玻璃体切割手术接触新生血管与视网膜的牵拉关系可能造成视网膜缺血缺氧程度的加重,并引起术后复发玻璃体积血[10]。因此玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术的目的主要在于阻止病理性血管增生,通过视网膜光凝的热效应促使已经形成的新生血管消退,同时破坏视网膜色素上皮层,减少高耗氧,促进视网膜血流重新分布,从而改善视网膜细胞的缺血缺氧状态[11]。

本次研究结果表明,治疗后6个月玻切联合组最佳矫正视力显著高于全视网膜光凝组,说明玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术对糖尿病视网膜病变患者视力改善效果较好。治疗后6个月玻切联合组泪膜破裂时间和泪液分泌试验显著高于全视网膜光凝组,说明玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术对糖尿病视网膜病变患者泪膜稳定功能疗效较好,原因在于泪膜在角膜表面厚度相对均匀,具有供氧和保护眼球不被感染的作用,同时保持角膜光学平面,而长期的高血糖环境导致毛细血管基底膜增厚以及细胞代谢障碍,角结膜上皮损伤,眼表面亲水性降低,进而导致泪膜的不稳定,泪膜破裂时间和泪液分泌试验的升高说明了泪膜稳定功能的提高[12]。玻切联合组屈光状态和眼轴长度高于全视网膜光凝组,说明玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术有助于改善糖尿病视网膜病变患者屈光状态,这是由于全视网膜光凝术后可能由于毛细血管损伤、屏障破坏、炎症反应等原因导致睫状体脱离或脉络膜脱离,引起了屈光状态改变,导致视力下降,但玻切联合全视网膜光凝术则有助于减少屈光状态的改变。治疗后随访期内玻切联合组并发症发生率显著低于全视网膜光凝组,说明玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术的治疗安全性较好。

综上所述,玻璃体切割手术联合全视网膜光凝术对糖尿病视网膜病变患者视力改善效果和减轻视网膜黄斑水肿厚度效果较好,有助于改善患者屈光状态,稳定泪膜功能,同时并发症较少。