SMILE切口大小对患者术后散光及高阶像差的影响△

田彩霞 王 雁 赵新恒 张佳媚

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)的安全性和有效性均已得到了证实[1-4],包括良好的屈光效果、快速的神经恢复[5-6]和稳定的角膜生物力学[7]等。高阶像差是评估人眼视觉质量的重要指标,其中角膜像差占人眼总像差的80%[8],屈光手术后残留的高阶像差会影响人眼的视觉质量[9]。既往有研究对比两种不同大小角膜切口屈光术后高阶像差的异同,结果显示,小角膜切口组患者的总高阶像差明显低于大角膜切口组[10-11],由此可见,角膜切口的大小会影响像差的矫正,而对比SMILE不同角膜切口大小对散光矫正效果以及对高阶像差影响的研究较少,本研究即对此进行分析,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究。纳入2021年2月至12月在天津市眼科医院屈光手术中心行SMILE的近视散光患者99例,均选取右眼研究。其中,行2 mm切口 SMILE者48例(48眼)纳入2 mm切口组,男28例,女20例,年龄18～38岁,术前球镜度为-2.00～-8.00 D,术前柱镜度为-0.25～-2.50 D,轴向0～180°;行3 mm切口SMILE者51例(51眼)纳入3 mm切口组,男25例,女26例,年龄18～38岁,术前球镜度为-2.00～-9.25 D,术前柱镜度为-0.25～-2.25 D,轴向0°～180°。

纳入标准:最佳矫正视力(BCVA)≥ 0.8;患者年龄18岁以上,屈光稳定至少2年;角膜透明,且无云翳或者斑翳,角膜形态正常;中央角膜厚度(CCT)大于480 μm;眼压<21 mmHg(1 kPa =7.5 mmHg);软性角膜接触镜停戴2周以上,硬性角膜接触镜停戴1个月以上。排除标准:圆锥角膜倾向;眼部器质性病变、外伤史、手术史、全身病及自身免疫性病史。本研究已通过天津市眼科医院伦理委员会批准(批号:2022040),所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规眼科检查

1.2.2 高阶像差的测量

应用Pentacam眼前节图像分析系统(德国Oculus公司)进行CCT和角膜像差的测量,所有操作均由同一位经验丰富的医师完成。每眼测量3次,选取图像质量为OK者进行分析。Pentacam角膜地形图所获得的像差均以角膜顶点为中心,记录所采集的图像中6 mm瞳孔直径下整体角膜的垂直彗差、水平彗差、球差以及总高阶像差。

1.2.3 手术过程

所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。术前常规使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼3 d,每天4次。术前对于柱镜度大于1.25 D的患者在裂隙灯显微镜下做角膜缘的水平标记。术前术眼进行结膜囊冲洗及眼周消毒,用4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液滴眼2次行表面麻醉。采用飞秒激光系统(德国CarlZeiss公司)进行手术,飞秒激光脉冲频率为500 kHz,脉冲能量为135 nJ。术中嘱患者注视正上方固视灯,依据瞳孔中心进行定位,中心定位良好并与负压环相匹配时启动负压吸引开始激光扫描。飞秒激光依次扫描微透镜的下表面、侧面、上表面以及切口。透镜直径为6.6 mm,角膜帽直径为7.6 mm,角膜帽厚度为120 μm,微透镜的侧切角度为90°,散光患者过渡带均设置为0.1 mm。切口长度设置为2 mm或3 mm,位置皆位于角膜上方12点钟位处。在透镜上添加10 μm的基底。

1.2.4 术后用药

术毕立即滴用5 g·L-1左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液,同时滴用1 g·L-1氟米龙滴眼液。术后第1天始滴用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液,每天4次,连续3 d后停药;滴用1 g·L-1氟米龙滴眼液,每天4次,每2周递减1次,2个月后减量至停药;同时联合1 g·L-1玻璃酸钠滴眼液,每天4次,持续2个月。

1.2.5 术后评价指标

所有患者分别于术后1 d、1周、1个月、3个月复查视力、屈光度[球镜度、柱镜度、等效球镜度(SE)]、眼压(除术后1 d),术后3个月行角膜地形图检查,均选取术后3个月时的数据结果进行分析。主觉验光均由经验丰富的验光师在相同条件下进行,利用Alpins矢量分析法[12-13]进行评估。使用国际屈光手术学会(ISRS)的计算器(ASSORT Group Analysis Calculator)计算得出目标矫正散光(TIA)、手术实际矫正散光(SIA)、差异向量(DV)及矫正指数(CI),散光倍角矢量图由计算器计算后得出。使用两种类型的数据分析:一种是计算手术前后的显然验光(MRP),另一种是使用Pentacam在手术前后的真实角膜屈光力(TCRP)测量值来进行矢量分析。TCRP的角膜测量值选择以角膜顶点为中心的3 mm范围内的陡轴屈光度和平轴屈光度[14-15],顶点距离为12 mm。

目前，全国有84689个城市社区、59.9万个建制村（社区），共有社区居委会成员43.1万人、村民委员会成员234万人，社区公共服务从业人员215.8万人，社区志愿者2900多万人，还有一批具备专业知识的兼职工作人员进入社区工作，城乡社区服务事业取得了显著成就[2]。但是随着工业化、信息化、城镇化、农业现代化、市场化、国际化的进程逐步加快，我国城乡社区服务体系建设仍然处于初级阶段，存在许多困难和问题，也面临许多机遇和挑战。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0软件进行统计分析。所有数据采用均数±标准差表示。计量指标的数据资料使用Kolmogorov-Smimov进行正态性检验,符合正态分布的计量资料的比较应用独立样本t检验,不符合正态分布的计量资料的比较均应用Mann-Whitney检验。不同眼数及性别的差异比较采用χ2检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前一般情况的比较

术前2 mm切口组与3 mm切口组患者间性别、年龄、球镜度、柱镜度、SE、UCVA、CCT、眼压相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 2 mm切口组和3 mm切口组患者术前一般情况的比较

表1 2 mm切口组和3 mm切口组患者术前一般情况的比较

组别眼数年龄/岁性别(男/女)/例球镜度/D柱镜度/DSE/DUCVA (logMAR)眼压/mmHgCCT/μm2 mm切口组4825.06±5.5228/20-5.15±1.10-0.79±0.60-5.52±1.761.19±0.4115.72±2.22557.06±25.873 mm切口组5123.86±5.2625/26-5.37±1.72-0.68±0.47-5.71±1.751.30±0.3016.29±2.53550.86±26.41t/χ21.110.540.62-1.070.54-1.44-1.211.18P0.2710.4630.5340.2880.5910.1520.2310.241

2.2 两组患者术后视力及屈光度的比较

2 mm切口组患者术后3个月球镜度为-0.50～0.25(-0.03±0.15)D,柱镜度为-0.50～0.00 D(-0.12±0.16)D,SE为-0.50～0.13(-0.08±0.13)D;3 mm切口组患者术后3个月球镜度为-0.25～0.25(-0.01±0.09)D,柱镜度为-0.50～0.00(-0.16±0.19)D,SE为-0.50～0.25(-0.07±0.12)D。2 mm切口组患者术后3个月的球镜度、柱镜度和SE与术前相比均明显降低,差异均有统计学意义(Z=-8.70、-7.26、-8.55,均为P<0.001)。3 mm切口组患者术后3个月的球镜度、柱镜度和SE与术前相比均明显降低,差异均有统计学意义(Z=-9.11、-6.85、-8.81,均为P<0.001)。两组患者间术后3个月的球镜度、柱镜度和SE相比,差异均无统计学意义(Z=-1.46、1.17、-0.58,P=0.148、0.244、0.564)。2 mm切口组与3 mm 切口组患者术后3个月的UCVA≥0.8的眼数分别为48眼(100.00%)和49眼(96.08%)。2 mm 切口组和3 mm切口组患者术后3个月SE在±0.25 D内的眼数分别为45眼(93.75%)和50眼(98.04%)。

2.3 两组患者术后散光的比较

2 mm切口组与3 mm切口组患者间术后3个月MRP、TCRP的散光矢量分析参数差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。两组患者术前、术后散光倍角矢量图显示,术后均有较好的矫正效果(图1)。

2.4 两组患者术后高阶像差的比较

两组患者间术前球差、水平彗差、垂直彗差和总高阶像差相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。2 mm切口组患者术后3个月的水平彗差、垂直彗差和总高阶像差均较术前增大,差异均有统计学意义(t=4.06、7.07、-7.50,均为P<0.05);术后3个月的球差与术前相比差异无统计学意义(t=-1.87,P=0.065)。3 mm切口组患者术后3个月水平彗差、垂直彗差、球差和总高阶像差均较术前增大,差异均有统计学意义(t=3.98、7.79、-5.50、-8.10,均为P<0.05)。2 mm切口组患者术后3个月的垂直彗差、球差和总高阶像差均较3 mm切口组低,差异均有统计学意义(均为P<0.05),但术后3个月两组患者之间的水平彗差差异无统计学意义(t=0.36,P=0.717)(表3)。

表2 2 mm切口组与3 mm切口组患者术后3个月散光矢量分析

表2 2 mm切口组与3 mm切口组患者术后3个月散光矢量分析

组别TIA/D(MRP)SIA/DMRPTCRPDV/DMRPTCRPCIMRPTCRP2 mm切口组0.70±0.520.69±0.520.73±0.510.11±0.161.22±1.041.04±0.341.20±0.663 mm切口组0.59±0.410.57±0.380.70±0.340.16±0.191.13±0.671.00±0.321.47±0.88Z-0.63-0.85-0.32-1.86-0.50-0.53-1.39P0.5260.3950.7470.0620.6190.5940.166

表3 两组患者术前与术后3个月各高阶像差的比较

表3 两组患者术前与术后3个月各高阶像差的比较

组别总高阶像差/μm术前术后3个月球差/μm术前术后3个月水平彗差/μm术前术后3个月垂直彗差/μm术前术后3个月2 mm切口组0.41±0.150.61±0.200.21±0.080.26±0.17-0.09±0.17-0.19±0.19-0.04±0.19-0.29±0.233 mm切口组0.37±0.110.73±0.300.20±0.080.32±0.14-0.06±0.12-0.21±0.24-0.06±0.16-0.44±0.31t1.27-2.380.68-2.19-1.000.360.472.58P0.2070.0200.4970.0310.3180.7170.6430.011

A:2 mm切口组术前柱镜度;B:2 mm切口组术后柱镜度;C: 3 mm切口组术前柱镜度;D:3 mm组切口术后柱镜度。水平轴位代表柱镜度的大小;周围的度数代表柱镜度的方向;Arithmetic mean:柱镜度的平均值。图1 两组患者术前及术后散光倍角矢量图

2.5 手术并发症

2 mm切口组术中出现1例因患者配合欠佳,眼球突然转动引起的切口撕裂,但对于术后视力恢复并没有影响;3 mm切口组均未出现切口撕裂。两组患者术后均未出现透镜残留,亦未出现严重并发症。

3 讨论

SMILE是角膜屈光手术史上的一个重大创新,在安全性、有效性和可预测性方面均有很好的效果[4,16]。随着屈光手术技术的发展,手术制作的切口越来越小,对于组织的损伤也愈发减小。屈光手术的精准是此类手术的目标追求,本研究聚焦于两种不同切口SMILE术后术眼的散光矫正效果及对术后角膜高阶像差的影响。

视力与屈光度都是屈光手术评价疗效的主要指标,它可以反映黄斑中心视觉功能,包括UCVA和BCVA。UCVA是评价SMILE术后主观视觉质量最重要的指标之一。本研究结果显示,2 mm切口组与3 mm切口组患者术后3个月的UCVA≥0.8的眼数分别占100.00%和96.08%,说明两组患者在术后3个月皆能达到很好的预期视力。2 mm切口组和 3 mm 切口组患者术后3个月SE在±0.25 D内的眼数分别占93.75%和98.04%,说明两种切口对于近视散光的矫正均有很好的可预测性。

由于散光是既有大小又有方向的矢量,且因为担心小切口会引起伤口的皱缩而影响散光的矫正,故本研究对于散光的矫正效果进行了矢量分析,结果发现,两组患者之间的散光矢量分析参数没有显著差异。本研究散光倍角矢量图显示,两种切口SMILE术后都可以达到令人满意的散光矫正效果。本研究结果还显示,两种切口的CI均接近于1。CI是SIA与TIA的比值,理想值为1,CI大于1代表过矫,CI小于1代表欠矫,CI越高,说明实际矫正的散光量越多。Zhang等[4]研究结果显示,柱镜度在1 D以内的患者术后不同时期的CI接近1,本研究结果与Zhang等[4]的研究结果相似。而既往有研究证实,高度散光会引起SMILE术后欠矫[17],可能是因为本研究纳入的高度散光的患者较少,因此本研究的CI均接近1,即未发现明显的欠矫。上述结果说明,SMILE虽然缺乏虹膜跟踪功能,但是对于散光的矫正效果影响较小。本研究使用角膜缘的标记进行补偿旋转,提高了散光矫正的准确性,使用角膜TCRP分析散光变化时3 mm切口组不如2 mm切口组效果好。

有研究表明,高阶像差是影响人眼视觉质量的主要因素[18-19]。本研究结果发现,两组患者术后3个月的像差均较术前像差增大,这与以往的研究结果一致,即术后的高阶像差高于术前[2,20]。术后3个月3 mm切口组患者垂直彗差明显高于2 mm切口组,这可能与切口大小与位置以及愈合反应有关。本质上来说,2 mm切口组与3 mm切口组患者最大的差别在于手术所做的切口的大小不同,切口宽度为2 mm,相当于切口两端与透镜中心连线的夹角为30°;切口宽度为3 mm,相当于切口两端与透镜中心连线的夹角为45°。3 mm切口垂直方向的愈合力度比2 mm切口大,而2 mm切口组的切口较小,术后切口的愈合对角膜表面形态改变的影响较少。本研究术后3个月3 mm切口组患者的球差明显高于 2 mm 切口组,既往Fang等[21]研究发现,彗差的增加会引起球差的增加。因此,我们推测3 mm切口组患者的球差高于2 mm切口组的原因是3 mm切口组患者彗差增大进而引起球差增加导致的,后续可以做更进一步的研究。

手术并发症方面,本研究仅在2 mm切口组出现1例因患者配合欠佳而引起的切口撕裂,并未出现透镜残留等并发症,术后也均未出现严重并发症。虽然2 mm切口相对于3 mm切口更小,本研究结果也显示2 mm切口的SMILE术后高阶像差相对更小,但是切口越小对于手术医师的挑战越大,因此对于切口大小的设计不可盲目追求更小,需要结合患者的配合程度等具体情况综合考量,以使手术可以顺利进行,并提升手术的矫正效果以及患者的满意度。

4 结论

两种不同大小切口的SMILE在矫正近视散光方面皆是安全且有效的。术后3个月时,2 mm切口组患者在角膜垂直彗差、球差和总高阶像差方面优于3 mm切口组,表明切口越小对于角膜高阶像差的影响越小,更能体现微切口的优越性。屈光手术不同于其他手术,安全、精准是追求的目标,较小的切口愈合反应小,手术矫正效果较好,特别是在散光矫正方面,更需要不断总结和提升,例如通过经验及nomogram的调整以期达到更精准的矫正效果。