老年透析患者营养状况与胃肠道症状关系研究

第加美,齐金秋,万秀娟,谢伟楠,胡耀娣,闫 瑜,刘 智,赵 沨

(1.安徽理工大学第一附属医院肾脏内科,安徽 淮南 232000;2.安徽理工大学第一附属医院药学部,安徽 淮南 232000;3.安徽理工大学第一附属医院甲乳外科,安徽 淮南 232000)

胃肠道症状是终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)患者常见临床症状之一,在透析治疗人群中较为普遍,总体发病率可达30%～85%,其中60岁以上比例超过40%[1]。已有研究[2-3]显示,胃肠道症状可严重影响营养物质摄入消化,增加营养不良发生风险;胃肠道症状已被证实可能与尿毒症、合并慢性基础疾病(如糖尿病)、透析、药物治疗及饮食生活方式改变等有关。

老年人群胃肠道症状较为多见,一方面身体机能下降导致器官结构功能改变,另一方面合并基础疾病及用药也是导致胃肠道症状发生重要原因[4]。已有研究[5]显示,随着年龄增加人体可见消化道蠕动迟缓、胃液分泌减少及消化道粘膜碳酸氢盐屏障改变等多种问题,上述问题均可能诱发症状性胃肠功能障碍发生,影响老年人群营养状况,从而加剧营养不良发生的可能。有研究[6]报道,肾脏病患者营养状况与蛋白质能量消耗密切相关,蛋白质能量消耗异常可能导致感染、心血管疾病、抑郁及焦虑情绪等并发症发生,而以上并发症也能够增加蛋白质能量消耗水平。

尽管近年来有观点认为胃肠道症状可能是ESRD患者营养状况恶化的潜在原因之一[7],但直接评估两者间关系及其对老年人群影响报道仍相对较少[8]。为此,本文回顾性分析安徽理工大学第一附属医院(淮南市第一人民医院)血液净化中心门诊年龄>60岁ESRD透析患者(共94例)的临床资料,探讨老年ESRD透析患者营养状况与胃肠道症状的相关性,以期为后续临床防治工作提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究目的

通过分析门诊年龄>60岁ESRD透析患者(共94例),探讨老年ESRD透析患者营养状况与胃肠道症状相关性,旨在为后续临床防治工作提供更多参考。

1.2 临床资料

选取2015年4月至2018年4月期间安徽理工大学第一附属医院(淮南市第一人民医院)门诊病情稳定的ESRD透析患者,共94例。纳入标准:①血液透析(hemodialysis,HD)或腹膜透析(peritoneal dialysis,PD);②透析时间>3个月;③年龄>60岁。排除标准:①胃镜检查合并器质性胃肠道疾病;②合并感染性疾病;③近4周内住院;④导管喂养;⑤失访或其他原因导致临床资料不全。研究方案经伦理委员会批准且患者及家属知情同意。

1.3 胃肠道症状评估

采用GSQ量表进行胃肠道症状评估,包括腹痛、腹胀、灼热、恶心、呕吐、便秘、腹泻及近4周出现食欲不振或厌食。症状严重程度依据Likert量表,其中1分表示无症状,15分表示症状严重无法忍受,9～10分判定为轻度,11～13分判定为中度,≥14分判定为重度;而胃肠道症状发生判定标准为出现量表中包含的1个及以上类型症状[9]。

1.4 营养状况评估

入选患者均在透析完成后行营养状况评估及实验室指标检测。

1)MIS量表 MIS量表评分标准:①透析后体重变化,0～3分, 0分指无变化或体重减少<0.5kg, 3分指体重丢失>5%;②膳食摄入,0～3分,0分指食欲良好、膳食模式未改变,3分指低能量流质饮食或饥饿;③胃肠道症状,0～3分,0分指无症状食欲良好,3分指频繁呕吐腹泻甚至厌食;④影响相关功能损伤,0～3分,0分指功能正常,3分指卧床或需轮椅协助;⑤合并症和透析时间,0～3分,0分指透析时间<1年且无合并症,3分指患有两种及以上严重合并症;⑥皮下脂肪减少,0～3分,0分指正常未见减少,3分指明显减少;⑦肌肉减少,0～3分,0分指正常未见减少,3分指明显减少;⑧BMI,0～3分,0分指>20,3分指<16;⑨血清白蛋白,0～3分,0分指≥4g/dl,3分指<3g/dl;⑩TIBC或TRF,0～3分,0分指TIBC>250mg/dl或TRF>200mg/dl,3分指TIBC<150mg/dl或TRF<150mg/dl;分值越高提示营养状况越差[10]。蛋白质能量消耗异常判定ISRNM参考标准,即符合生化指标水平显著改变、体重下降、肌肉量减少、蛋白质或能量摄入降低中任一项。

2)其他指标 其他营养指标包括上臂围、三头肌皮褶厚度、血肌酐、尿素氮及血红蛋白。握力水平测定采用日本Takei公司Smedley Ⅲ测力计,每只手测量3次并取最大值;蛋白质和能量摄入评价采用墨西哥Cosinfo SC公司HualkCalk®软件。

1.5 营养干预方式

由专业营养师完成膳食调查,给予个体化营养宣教和膳食指导。无消化道症状患者不予干预;有消化道症状者同时在透析日给予口服营养补充剂250mL(内含能量250 kcal和蛋白质10g);合并严重消化道症状的患者则根据病情必要时给与肠外营养干预。连续干预6个月,每2个月评估1次营养状况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 入选患者基线临床资料分析

4组性别比较差异具有显著性(P<0.05),4组年龄、透析时间、2型糖尿病及胃肠道症状用药率比较差异无显著性(P<0.05),具体结果如表1所示。

表1 4组一般资料比较

2.2 入选患者消化道症状情况分析

老年ESRD透析患者中合并胃肠道症状比例为90.43%(85/94);其中,合并腹痛29例、腹胀35例、胃部灼热27例、恶心18例、呕吐9例、便秘47例、腹泻26例、厌食37例。入选患者中便秘、厌食及腹胀的发生率分别为55.29%、43.53%、41.18%。入选患者平均GSQ量表评分9～24分,平均评分为(12.87±3.20),轻度组、中度组及重度组平均评分分别为(9.21±0.84)分、(12.07±0.97)分、(16.55±1.84)分。重度组便秘和恶心发生率均显著高于轻度组(P<0.05),重度组腹痛发生率显著高于轻度组和中度组(P<0.05),具体结果如表2所示。

表2 入选患者消化道症状情况分析

2.3 入选患者营养状态分析

无胃肠道症状、轻度胃肠道症状、中度胃肠道症状及重度胃肠道症状MIS量表评分分别为(3.17±1.33)分、(4.29±1.41)分、(6.41±1.58)分、(7.28±1.42)分,重度胃肠道症状组MIS量表评分均显著高于无胃肠道症状、轻度胃肠道症状及中度胃肠道症状(P<0.05)。血液透析和腹膜透析患者MIS量表评分比较差异无显著性(P<0.05)(见表3)。如表4～表7所示,中度胃肠道症状组每公斤体重摄入蛋白量显著低于轻度和重度胃肠道症状组(P<0.05),中度胃肠道症状组血肌酐(Creatinine,Cr)水平显著高于轻度和重度胃肠道症状组(P<0.05),但轻度、中度及重度胃肠道症状组其他营养状态相关指标比较差异无显著性(P>0.05)。

表3 血液透析和腹膜透析患者MIS量表评分比较

表4 轻度、中度及重度胃肠道症状组营养指标水平比较

表5 轻度、中度及重度胃肠道症状组实验室指标水平比较

表6 轻度、中度及重度胃肠道症状组能量营养摄入指标水平比较

表7 胃肠道症状影响因素单因素分析

2.4 胃肠道症状影响单因素分析

纳入Cr、每公斤体重摄入蛋白量构建单因素Logistic回归方程。结果发现,Cr对胃肠道症状的影响具有统计学意义(OR=3.94,95%CI= 1.47～9.90,P<0.05),每公斤体重摄入蛋白量对胃肠道症状的影响具有统计学意义(OR=5.34,95%CI=2.09～8.06,P<0.05)(见表7)。

3 讨论

研究结果发现,老年ESRD透析患者中合并胃肠道症状比例为90.43%(85/94),症状以便秘、腹痛及恶心为主,进一步证实老年ESRD透析人群中较易出现胃肠道症状,与以往学者报道结果相近[11]。2型糖尿病是慢性肾脏病公认的诱发因素之一,已被证实能够引起胃肠道症状及加重相关病情[12];部分学者认为,合并和未合并2型糖尿病患者胃肠道症状的发生率间并无显著差异[13],而本研究亦证实这一观点,笔者认为这可能与老年ESRD患者胃肠道症状的发生受多种因素影响有关。

KDIGO指南推荐采用标准化每千克体重消耗能量和蛋白质对机体营养状态进行评估;大量临床研究[14-15]显示,老年ESRD患者透析治疗过程中蛋白质和能量摄入均难以满足正常需求,导致营养不良发生风险显著提高,其中,腹膜透析患者能量摄入较血液透析更少。本文研究结果显示,中度胃肠道症状组每公斤体重摄入蛋白量显著低于轻度和重度胃肠道症状组(P<0.05),但不同胃肠道症状组的其他营养状态相关指标比较差异无显著性(P>0.05);笔者认为,这可能与中度胃肠道症状组摄入能量较低有关,同时中度胃肠道症状组因合并心脑血管疾病或血栓性疾病导致腹膜透析比例更高,这也可能是导致以上现象发生的原因。与腹膜透析患者相比,血液透析患者每周一般接受3次透析,故接受营养状态评估频率更高,也能获得更为及时有效的营养干预。

本文研究发现,血液透析和腹膜透析患者MIS量表评分比较差异无显著性(P>0.05),表明老年ESRD透析患者营养状况与透析类型无关,与部分学者研究[16]结果不符;笔者认为,这可能与采用调查问卷类型和症状类型的不同有关。研究中采用MIS量表包括两部分消化道症状,除腹痛、腹胀、灼热、恶心、呕吐、便秘及腹泻外,还纳入厌食症状;而厌食症已被证实与透析患者营养不良及其他合并症发生密切相关[17]。但本研究并未证实老年ESRD透析患者胃肠道症状严重程度与厌食间相关性。既往针对胃肠道症状严重程度与营养不良相关性的研究较少;国外学者采用SGA量表、体重、BMI及生化指标评估胃肠道症状严重程度与营养状况的关系,发现存在严重胃肠道症状患者发生营养不良的风险更高,但不受其他营养指标影响[18]。多项研究[19-22]证明,重度胃肠道症状组MIS量表评分均显著高于无胃肠道症状、轻度胃肠道症状及中度胃肠道症状(P<0.05),进一步证实了存在严重胃肠道症状患者更易出现营养不良,但并未发现其他营养相关指标间的差异。

综上所述,老年ESRD透析患者合并胃肠道症状的比例较高,这一症状出现与透析类型无关;同时胃肠道症状严重程度受其他营养相关指标、实验室生化指标及能量营养摄入指标的影响。但本研究也存在以下不足:纳入样本量较少、单中心及回顾性报道,使得所得结果存在偏倚可能;研究中未使用3d饮食记录对能量营养摄入进行评估,这亦影响相关结果可信度。