朱氏调经方对早发性卵巢功能不全的疗效及炎症免疫损伤的影响

夏艳秋 杨亚林 杨佩诗 黄宏丽 董 莉

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇一科,上海,200437)

早发性卵巢功能不全(Premature Ovarian Insufficiency,POI)指女性40岁以前出现的卵巢储备功能减退,临床以月经失调、促性腺激素水平升高[促卵泡素(Follicle-stimulating Hormine,FSH)>25 IU/L]、雌激素水平波动性下降为主要特征[1-2]。自身免疫反应所介导的卵巢颗粒细胞异常凋亡而引起的卵泡提前闭锁是本病发生的重要因素[3-4]。课题组前期研究已证实,朱氏调经方对改善卵巢功能临床疗效显著,能通过升高调节性T细胞和降低辅助性17细胞,抑制炎症反应,降低炎症介质对卵巢的损害[5-8]。本研究拟进一步探讨补肾活血方对于肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)与γ干扰素(Interferon Gamma,IFN-γ)表达的影响,探讨朱氏调经方治疗POI的潜在作用机制,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年8月岳阳医院收治的肾虚血瘀型POI患者120例作为研究对象。根据随机数字表法将分组结果装入不透明信封,按照患者进入研究的先后顺序,根据相应信封中的分组进行入组,分为观察组(n=58,脱落2例),对照组(n=59,脱落1例)。观察组年龄23～39岁,平均年龄(30.40±3.74)岁;病程小于1年有7例,1～3年共45例,大于3年有6例;平均病程(1.53±1.14)年。对照组年龄22～39岁,平均年龄(30.83±2.95)岁;病程小于1年有6例,1～3年共45例,大于3年共8例;平均病程(1.95±1.29)年。2组患者年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审核批准(伦理审批号:2017伦理审查039号)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》拟定[1]:1)年龄≤40岁;2)月经量少、稀发或停经≥4个月(排除妊娠);3)血清性激素指标:至少2次基础血清FSH>25 U/L(2次检查需要间隔至少4周)。全部符合上述3点时方可诊断。

1.2.2 中医辨病辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》拟定POI肾虚血瘀型辨证标准[9-10]。其中主证包括:经期不规则(月经先期或后期)、经量减少、经行血块或经闭不行、腰膝酸软、肢倦神疲、可伴不孕。次证:潮热出汗、感觉异常、易激动、失眠、抑郁、眩晕、性交痛、性欲淡漠、骨关节肌肉痛、头痛、心悸、皮肤蚁行感、健忘。舌脉:舌质淡红或淡黯,苔薄,脉沉细、沉涩或沉弦。其中主证必备,次证兼有2项或2项以上,结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 1)年龄18～40岁发育正常的育龄期女性;2)符合上述POI的西医诊断标准及肾虚血瘀证的中医辨证标准;3)患者入组前3个月未接受激素治疗;5)自愿参加本研究,遵从本研究治疗方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)处于急性炎症期或肿瘤疾病使用放化疗患者;2)合并器质性疾病如生殖道畸形、性腺发育不全等或已经行双侧卵巢切除术;3)合并严重原发基础疾病,如糖尿病、免疫系统疾病等;4)合并严重的心理障碍、癫痫等精神神经疾病;5)重度过敏性体质及对本研究涉及药物过敏;6)正在使用其他药物治疗该病或参与其他药物临床试验。

1.5 脱落与剔除标准 1)不能遵从本研究方案治疗;2)因身体情况变化而符合排除标准;3)被误纳;4)出现严重不良事件经评估不再适合继续参与研究;5)主动要求退出;6)治疗过程中妊娠。

1.6 治疗方法 观察组采用朱氏调经方治疗,方药组成:巴戟天15 g、黄芪20 g、当归20 g、菟丝子12 g、党参20 g、紫河车粉3 g、覆盆子12 g、熟地黄12 g、淫羊藿15 g、丹参20 g,统一由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中药房提供代煎服务,每贴中药煎汁2袋,200 mL/袋,2次/d,1袋/次,口服时冲入紫河车粉3 g,不间断连续服用6个月经周期,月经期间不停药。

对照组采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装[芬吗通,规格:雌二醇1 mg(白)/雌二醇1 mg+地屈孕酮10 mg(灰)](Abbott Healthcare Products B.V.,荷兰,生产批号:357153)口服序贯治疗,从月经第1天开始,前14 d,每日口服雌二醇片(白)1片,后14 d,每日口服雌二醇地屈孕酮片(灰)1片,共服28 d为1个疗程。并于第29天起继续按上述方法开始下一个疗程,连续服用6个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》制定中医证候评分标准并观察中医证候的变化及改善情况。肾虚血瘀型中医证候评分包括腰膝酸软、潮热汗出、耳鸣、失眠、易激动、抑郁、眩晕、疲乏、骨关节和(或)肌肉疼痛、头痛、心悸、皮肤蚁行感、性交痛、性欲淡漠、健忘。每种症状按轻重程度评为0～3分,乘以症状评分指数,满分为60分。

1.7.2 月经症状评分 月经症状评分包括月经周期是否规律;经期长短;经量;经色;经质。每种症状按轻重程度评为0～3分,满分15分。

1.7.3 血清性激素水平 患者月经周期第2～5天时抽取上肢静脉血5 mL,闭经或月经逾期3个月未至者抽血时间不限,测定患者FSH、黄体生成素(Luteinizing Hormone,LH)、雌二醇(Estradiol,E2)、抗米勒管激素(Anti-Müllerian Hormone,AMH)水平。将采集血液室温静置10 min后,用4 ℃低温离心机离心5 min(离心半径9.5 cm)转速3 500 r/min,吸取上清液,采用酶联免疫吸附试验法测定。

1.7.4 血清TNF-α、IFN-γ水平 患者月经周期第2～5天时抽取上肢静脉血5 mL,闭经或月经逾期3个月未至者抽血时间不限。于离心机中离心5 min(离心半径9.5 cm)转速3 500 r/min,取上清液,采用酶联免疫吸附试验法测定。

1.7.5 卵巢超声影像学检测 于月经周期第2～5天由岳阳医院超声科程遵华副主任医师行子宫及双侧卵巢超声检测(如月经超3个月未至则于就诊当日行超声检查)，将彩色多普勒框置于卵巢，测量双侧卵巢动脉收缩期血流流速峰值(Peak Systolic Velocity,PSV)及动脉阻力指数(Resistance Index,RI)。

1.8 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制订中医证候疗效判定标准,分为痊愈、显效、有效、无效。痊愈:证候基本消除,疗效指数≥90%。显效:证候明显好转,90%>疗效指数≥70%。有效:证候有所好转,70%>疗效指数≥30%。未愈:证候无变化甚或加重,则疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前中医证候评分-治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分×100%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 治疗前后中医证候评分比较 2组患者治疗前证候评分差异无统计学意义(P>0.05),与对照组比较,治疗后观察组患者中医证候评分明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医证候评分比较分)

2.2 中医证候疗效比较 治疗后,观察组患者对中医证候疗效优于对照组中医证候疗效,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候疗效比较[例(%)]

2.3 治疗前后月经症状比较 治疗前2组患者月经症状评分、周期评分、经期评分、经量评分差异均无统计学意义(均P>0.05),治疗后2组患者月经症状评分均较前改善,差异均有统计学意义(均P<0.01),2组评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患者月经周期、经期和经量均比治疗前得到明显改善,差异均有统计学意义(均P<0.05)。对照组改善月经周期作用优于观察组,差异有统计学意义(P<0.01),观察组与对照组在改善经期与经量方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 2组患者月经症状评分比较分)

2.4 治疗前后血清激素水平比较 治疗前2组患者血清激素水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,2组患者治疗后血清FSH、LH水平下降,差异均有统计学意义(均P<0.01),2组患者FSH水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)、观察组LH水平优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);与治疗前比较,治疗后2组患者血清E2、AMH水平均上升,差异均有统计学意义(均P<0.05),2组治疗后差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者血清激素水平比较

2.5 治疗前后血清TNF-α、IFN-γ水平比较 2组患者治疗前的血清TNF-α、IFN-γ水平差异均无统计学意义(均P>0.05);与治疗前比较,2组患者治疗后血清TNF-α水平均下降,差异均有统计学意义(均P<0.01),治疗后2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较,2组患者治疗后血清IFN-γ水平均下降,差异均有统计学意义(均P<0.01);2组患者治疗后血清IFN-γ水平治疗,差异有统计学意义(P<0.05),观察组变化显著大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后血清TNF-α、IFN-γ比较

2.6 治疗前后超声影像学指标比较 2组患者卵巢动脉PSV、RI在治疗前差异均无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前比较,治疗后2组患者卵巢动脉PSV均上升,差异均有统计学意义(均P<0.01),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较,治疗后观察组RI降低,差异有统计学意义(P<0.05),与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 2组患者治疗前后卵巢动脉PSV、RI比较

3 讨论

国医大师朱南孙教授认为POI的病因可从《金匮要略》提及的“因虚、积冷、结气”3个方面解释:“经水出诸肾”,肾虚则气血生化无源,冲任衰少,胞宫失养;现代人生活方式多贪凉饮冷,不重保暖,肾阳受损而失温煦之职,寒凝胞脉,闭阻不行;更有妇人心思婉曲,情志不遂,气机郁滞,不能行血,而成血瘀之证。以上种种皆导致胞宫不得按时满溢,发为本病。据此,朱南孙教授将80年行医经验总结为朱氏调经方[11],该方以巴戟天、淫羊藿为君,温复下焦阳气,使血得温则行;臣以党参、丹参、当归、黄芪4味益气健脾,养血活血;佐以熟地黄滋补肾精;使药以菟丝子、覆盆子平补肝肾,更加入紫河车益精填髓。该方寓通于补,共奏补肾调经,益气活血之功。研究结果提示观察组治疗后月经情况及中医证候较治疗前显著改善,证候疗效优于对照组,充分显示了中医整体观和辨证论治优势,证实朱氏调经方在临床上可有效缓解多种不适症状,提高POI患者生命质量、减轻患者思想负担,缓解焦虑情绪,更有利于患者积极主动配合治疗。

POI的发病机制众说纷纭,免疫因素引起的慢性低度炎症可能是导致POI的重要因素[12-14]。国外一项研究发现,POI患者的中性粒细胞/淋巴细胞比值明显升高,并且和FSH水平正相关[15],这提示了机体炎症状态可能是POI发病过程中的关键环节。IFN-γ是由Th1细胞所分泌的细胞因子,它可以促进B细胞增殖分化、分泌抗原及诱导杀伤细胞分化和增强其功能,诱发自身免疫性卵巢炎,破坏卵泡的颗粒细胞[12,16-17]。而TNF-α由巨噬细胞产生,作为重要的炎症介质,也可作用于B细胞,促进其增殖、分化及抗体产生,诱导局部炎症反应,免疫攻击可造成卵巢组织形态及卵巢功能损伤,诱导颗粒细胞凋亡的发生,加速卵巢储备的消耗[18]。研究表明,TNF-α与IFN-γ在卵巢组织的蛋白及基因表达增多,可能增强卵巢颗粒细胞上一系列细胞因子的表达产生自身免疫反应,导致卵泡提前闭锁[19-20]。

综上所述,朱氏调经方能够有效改善POI患者中医证候及月经症状,调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,增加卵巢血供同时显著降低外周血TNF-α及IFN-γ水平,通过抑制机体炎症反应,改善免疫平衡状态,从而改善卵巢功能。这可能是朱氏调经方针对POI疗效的作用机制之一。从长远角度来看,朱氏调经方在安全性评估、远期疗效、提高有生育需求POI患者妊娠率及改善负性情绪和抑郁状态方面均有很大的挖掘潜力,在未来希望能进行更多大样本、多中心的临床研究,以期在改善育龄女性生命质量,保护生育力方面做出更大的贡献。

利益冲突声明:无。