艾灸治疗原发性痛经疗效的Meta分析

薛 莹 穆韵浓 王 昊 赵百孝

(1 北京中医药大学针灸推拿学院,北京,100029; 2 首都医科大学全科医学与继续教育学院,北京,100069; 3 解放军总医院第六医学中心中医医学部,北京,100048)

原发性痛经(Primary Dysmenorrhea,PD)又称功能性痛经,主要表现为经期下腹痉挛性疼痛,常伴头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻和腰痛等症状,是育龄妇女最常见的妇科疾病之一。研究表明,我国痛经的发病率为33.1%,其中PD占53.2%[1]。目前PD的发病原因尚未阐明,临床上常用药有布洛芬、萘普生或口服避孕药。然而,药物治疗可能会对肝脏、消化道和其他代谢器官造成不良影响。艾灸疗法温经散寒、扶正祛邪,是一种广泛应用的“绿色疗法”。本研究将对艾灸治疗PD的随机对照试验(Randomized Control Trial,RCT)进行质量评价并评估其疗效,以期为临床治疗PD提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Database,CBM)、PubMed数据库、Embase数据库和Cochrane Library等数据库,收集自建库至2021年4月10日公开发表的关于艾灸治疗PD的临床RCT文献。中文检索词包括:原发性痛经、功能性痛经、经行腹痛、行径腹痛、月经痛、功能性痛经、艾灸、灸法、随机对照试验、RCT等;英文检索词包括:primary dysmenorrhea、primary dysmenorrheal、moxibustion、Moxabustion、randomized controlled trial、randomized、placebo,采取主题词与自由词相结合的检索方式。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 艾灸治疗PD的RCT。

1.2.2 研究对象 临床诊断为原发性痛经患者,患者年龄、病程、病例来源不限。

1.2.3 干预措施 干预措施:艾灸组采用灸法,包括隔药灸、温针灸、热敏灸、铺灸等方式,药物组为中药或西药治疗(药物种类不限)。

1.2.4 质量评价标准 采用Cochrane风险偏倚评估工具和修改后Jadad评分量表对纳入的文献进行质量评价[2-3]。Cochrane偏倚风险评估工具包括:随机分配方法、分配方案隐藏、受试者和研究者的盲法、评估者的盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。每一条目均通过“低风险”“不清楚”和“高风险”来评价。Jadad评分量表通过对随机序列的产生、分配隐藏、盲法、失访和退出4个方面进行评分,得分≥3分为高质量文献,得分<3分为低质量文献。

1.2.5 结局指标 以总有效率、治愈率为主要结局指标,以视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)、痛经症状评分及不良事件为次要指标。

1.3 排除标准 1)非随机对照试验;2)各数据库间检索到的重复文献及重复发表文献;3)理论基础探讨、综述、病例报告、交叉试验、动物实验研究;4)将艾灸与其他治疗相结合的研究,如针刺、推拿、药物;5)患者诊断为盆腔病理或继发性痛经的研究。

1.4 诊断标准 西医诊断参照“十二五”国家级规划教材《妇产科学》,中医诊断参照新世纪国家规划教材《中医妇科学》或其他公认诊断标准。

1.5 资料提取 2名评价员依照纳排标准独立阅读并筛选检索出的文献,一致同意的文献则被纳入,若出现分歧则由第三方确定其纳入与否。对纳入文献进行资料提取,包括作者及年份、纳入病例数、基线情况、诊断标准、干预措施、疗程、证型、方法学、疗效标准、结局指标及不良反应发生情况等,运用Excel表格建立数据库。

1.6 统计分析 采用Cochrane国际协作网提供的Review Manager5.4和stata15统计软件进行Meta分析。分类变量采用相对危险度(Relative Risk,RR)、连续性变量采用标准均方差(Standard Mean Difference,SMD)表示效应量。合并效应采用假设检验及95%置信区间(Confidence Interval,CI)估计,P<0.05为差异有统计学意义。对各研究之间进行异质性检验,若无异质选用固定效应模型计算其合并统计量;若存在异质性,但在可接受范围内,采用固定效应模型进行描述;若异质性较大,对其来源进行分析处理后仍无法消除异质性,采用随机效应模型进行统计分析。主要统计过程包括异质性检验、敏感性分析、Meta分析和漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 最终纳入16篇研究文献[4-19]。

2.2 纳入研究表

2.2.1 纳入文献基本特征 本研究纳入的16篇文献均为RCT,共纳入受试者1 266例,其中艾灸组634例,药物组632例。艾灸组中16篇文献均采用艾灸疗法治疗,药物组有11篇文献[4,7-10,13,15-19]采用西药治疗,5篇采用中药治疗[5-6,11-12,14]。见表1。

表1 艾灸治疗PD纳入RCT的基本特征

2.2.2 纳入文献质量评价 采用Jadad量表评分标准对每篇文献的方法质量进行评价,其中1篇5分,9篇4分,6篇3分,故本研究纳入文献质量较高。在随机方法上,有9篇采用随机数字表进行分配[4-6,8,10,13-14,16,18],有7篇文献[7,9,11-12,15,17,19]仅提及随机进行分配但未具体描述实现方法。在盲法上,有1篇采用单盲[11]。在脱失和不良反应方面,有1篇出现脱失[18],3篇提及不良反应[4-5,7]。15篇文献均未提及盲法和隐藏情况[4-19]。纳入各研究文献的基本情况及质量见表1。风险偏倚见图2～3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床疗效(总有效率) 研究结果显示,艾灸组治疗PD的总有效率高于药物组,差异有统计学意义(RR=1.25,95%CI为1.19～1.31,P<0.000 01)。

本研究选择的文献间的异质性差异无统计学意义(I2=5%<50%,且Q检验的P=0.40>0.1),可以选择固定效应模型进行Meta分析。艾灸治疗PD的有效率优于药物治疗(RR=1.25,95%CI为1.19～1.31,Z=9.24,P<0.000 01)。见图4。

2.3.2 治愈率 本研究选择的文献间的异质性差异有统计学意义(I2=41%<50%,但Q检验的P=0.05<0.1),更进一步考察拉贝图、星状图,提示有1篇文献存在异质性的可能性较强,因此需要进行敏感性分析查找异质性。

对本研究的16篇文献进行敏感性分析,发现刘倩等[4]对异质性影响较大,去除该研究之后Meta分析合并的效应变量很大,因此删除该研究再次进行异质性检验,结果显示15篇文献不存在异质性(I2=30%<50%,P=0.14>0.1),排除之后采用固定效应进行Meta分析。艾灸组原发性痛经的疗效显著优于药物组(RR值为2.45,95%CI为2.00～3.01,Z=8.56,P<0.000 01)。见图5。

2.3.3 VAS评分 纳入的16篇文献中有7篇文献采用了VAS疼痛评分[4,8-10,14-15,18],合并统计量后显示文献间存在较高的异质性(P<0.000 1,I2=95%),故采用随机效应模型进行统计分析,艾灸组与药物组VAS评分差异有统计学意义(MD=-1.74,95%CI为-2.09～-1.39),Z=9.71,P<0.000 1)。见图6。

2.3.4 艾灸组与药物组痛经症状评分比较 6篇文献采用痛经症状积分疗效评价标准[5-7，13，16，19]，合并统计量后显示在痛经症状积分上存在异质性(P<0.000 1，I2=87%)，故采用随机效应模型合并统计量，结果艾灸组痛经症状评分低于药物组，差异有统计学意义(MD=-2.64，95%CI为-4.18～-1.09，Z=3.35，P=0.000 8)。见图7。

2.3.5 艾灸组对比西药组 关于艾灸对照西药的有11篇文献[4,7-10,13,15-19]。该亚组的同质性较强(I2=8%且P=0.36),因此采用固定效应模型进行分析。结果显示艾灸组的有效率高于西药组,差异有统计学意义(RR=1.24,95%CI为1.18～1.31,Z=7.90,P<0.000 01)。见图8。

2.3.6 艾灸组对比中药组 5篇文献采用艾灸对照中药干预治疗PD[5-6,11-12,14]。该亚组的同质性较好(I2=11%,且P=0.34),采用固定效应模型。结果显示艾灸组有效率高于中药组,差异有统计学意义(RR=1.26,95%CI为1.15～1.39,Z=4.79,P<0.000 01)。见图9。

2.4 发表偏倚 纳入16项研究发表偏倚分析结果显示,漏斗图中线左右两侧不完全对称,意味着纳入的研究可能存在一定的发表偏倚,需要继续通过剪补法对以上的非对称漏斗图进行处理。见图10。

图1 艾灸治疗原发性痛经的文献筛选流程

图2 纳入研究的风险偏倚分析

图3 纳入试验的风险偏倚评估

图4 艾灸组与药物组PD有效率比较

图6 VAS疼痛评分的Meta分析结果

图7 艾灸组与药物组痛经症状评分Meta分析结果

图9 艾灸组对比中药组Meta分析结果

图10 纳入研究发表偏倚漏斗图

结合以上的漏斗图可知,需纳入结果接近作者姜梅等[10]、张星[12]、王依娜[5]、黄奏琴等[19]的研究可以保证漏斗图的对称,以消除发表偏倚。

2.5 不良反应 纳入的16篇文献中仅有3篇报道了受试者未发生不良反应[4-7],其余13篇文献均未提及[6-19],说明大部分研究报道缺失安全性这一观察指标。

3 讨论

PD属中医“经行腹痛”的范畴,《太平圣惠方》载:“夫妇人月水来腹痛者,劳伤气血,致令体虚,风冷之气,客于胞脉,损冲任之脉……故令痛也。”可知实证由气滞血瘀、寒湿凝滞等导致经血留聚胞宫,“不通则痛”;虚者则由于气血虚弱、肝肾虚损导致冲任、胞脉失养,“不荣则痛”。西医认为PD的产生多受内分泌水平的影响,临床常口服避孕药、前列腺素合成酶抑制剂等药物,但其具有不良反应且易产生耐药性,因此远期疗效较差。艾灸属于中医外治法,艾绒燃烧产生的温热刺激、红外辐射及艾燃烧生成物作用于体表穴位具有温通经脉、散寒除湿、活血行气的作用,对于PD具有很好的疗效。研究表明,艾灸可改变血液流变学,抑制子宫平滑肌收缩,通过增加子宫血流量、降低血液黏度,改善子宫微循环,同时调节神经内分泌及免疫功能,从而发挥镇痛作用缓解痛经[20-21]。

对纳入研究的文献进行分析发现,艾灸治疗原发性痛经所选用的主要穴位频次大小依次为关元、神阙、三阴交、中极、气海、子宫、十七椎、命门。可知关元、神阙和三阴交穴是临床治疗PD常用穴。关元为肝、脾、肾三阴经与任脉的交会穴,有培元固本、调补冲任之功,且与子宫的神经基础联系密切[22]。神阙是任脉经穴,为人体原气所居,灸之可回阳救脱、温补下元以缓解痛经症状。三阴交为足三阴经气血交汇之处,主治妇科疾病,有健脾养血、调补肝肾之用,亦为灸法治疗痛经常用穴之一[23]。《临证指南·调经》云:“经带之疾,全属冲任。”可知痛经与任脉的联系密切。督脉为“阳脉之海”,可振奋人体阳气,又能调节十二经脉和胞宫的气血,且临床以寒凝血瘀型痛经患者居多[24],故艾灸治疗PD的常用经脉为任督二脉。任脉以神阙至曲骨间穴位为主,督脉以大椎穴至腰俞穴和命门穴至腰俞穴间穴位为主,且以铺灸方法为多。

本研究对艾灸疗法治疗PD的16个RCTs进行Meta分析,结果显示与药物疗法比较,治疗后艾灸组在总有效率、治愈率方面有明显优势,且痛经症状评分和VAS评分较低,提示艾灸疗法可有效缓解PD患者的痛经症状,延缓疾病发展。根据纳入的研究可知艾灸的操作方法较多,较之口服中药或西药,温针灸、热敏灸、隔药灸、百笑灸等灸法均可发挥出温经散寒、通络止痛的功效,疗效显著,值得在临床中应用和推广。

此外,本研究关于艾灸治疗PD的研究仍存在许多局限性,如文献语言仅限于中文和英文;纳入文献的试验方法多只提及“随机”,未交代分配隐藏及盲法的实施;缺乏多中心、大样本、高质量的RCT等等,希望在今后的研究中制订合理的筛选文献标准和文献检索策略,科学准确地运用Meta方法,为艾灸治疗PD提供更加客观的评价。

综上所述,本研究通过评价分析艾灸治疗原发性痛经的有效性及安全性,得出结论:艾灸治疗PD的总有效率明显优于药物治疗,并且与单纯中成药和西药内服相比,艾灸疗法疗效显著。虽然纳入的文献在VAS疼痛评分和痛经症状积分方面具有异质性,但结果仍具有统计学意义。较之单纯口服西药、中成药,艾灸疗法治疗原发性痛经安全有效且优势突出。

利益冲突声明:无。