谢晶日教授从肝脾论治胃癌前病变经验

王德昕 谢晶日

(1 黑龙江中医药大学,黑龙江,150040; 2 黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科,哈尔滨,150040)

胃癌前病变(Precancerous Lesions of Gastric Cancer,PLGC)是慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)向胃癌发展过程中发生的病理组织学变化,包括肠上皮化生和异型增生等[1]。普遍认为发病过程为“正常胃黏膜→慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生和(或)异型增生→胃癌”。肠上皮化生和异型增生常反复发作,难以治愈。我国是一个胃癌大国,有全球40%以上的新病例和死亡病例。尽管近年来的发病率和死亡率呈下降趋势,但由于我国人口基数大和老龄化的不断加重,新增的胃癌病例仍会增加[2]。现代医学对于PLGC以根除幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,Hp)、补充复合维生素、服用含硒药物、胃镜下干预等为治疗方案,虽能缓解症状,但极易复发[3]。

谢晶日教授,主任医师,二级教授,博士及博士后导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医药专家谢晶日传承工作室指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家。谢晶日教授从事中医临床、教学、科研近50载,在治疗消化系统疾病及疑难杂病中积累了丰富的经验,熟稔经典,贯通中西,师古而不泥古,形成了富有特色的“肝脾论”学术思想,以中医辨证施治为主,西医检查诊断为辅,临证中强调以人定法、以法统方、以方加减。现将谢晶日教授从肝脾论治PLGC的经验总结如下。

1 对病因病机的认识

在古代医籍中并无关于PLGC的记载,历代医家根据其中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等,以及纳差、嗳气、泛酸、恶心等症将其归纳为“反胃”“吐酸”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴[4]。PLGC的病变脏腑主要在胃,其次与肝、脾关系紧密,由于PLGC常反复发作,病程较长,久病易虚,导致其表现为本虚标实、虚实夹杂之证多见[5]。

谢晶日教授认为PLGC总属本虚标实的证候,脾胃虚弱,气滞瘀阻为其基本病机。在疾病的发展过程中,脾胃虚弱与气滞瘀阻常常相互冗杂,互为因果,贯穿于疾病始终[6]。

1.1 病位在胃,但责之肝脾 PLGC虽病在脾胃,但以胃为主,责之于肝脾。胃腑有碍势必会影响相关脏腑的生理功能,相关脏腑功能失常也会导致胃腑受损[7]。

肝为刚脏,属木,主疏泄,喜舒畅条达而恶抑郁;胃为多气多血之腑,属土,主受纳腐熟,喜濡润而恶燥。肝胃之间相克相乘,《黄帝内经·素问·保命全形论篇》曰:“土得木而达。”《黄帝内经·灵枢·病传》提出了“病先发于肝,三日而之脾,五日而之胃”,《知医必辨》曰:“唯肝一病即延及他脏。”认为一旦肝脏发病,则百病丛生,深得治胃之要旨。

脾与胃以膜相连,互为表里,又同居于中焦,然其生理功能却完全不同。脾为阴土,其气主升,喜燥恶湿;胃为阳土,其气主降,喜润恶燥。《黄帝内经》云:“升降出入,无器不有。”生理条件下,脾胃为气机升降之枢,病理条件下,气机郁滞,以肝气主首。故正确理解肝脾在治疗PLGC中的病机是治疗的关键。但在临床上仍应灵活掌握五行相生相克的关系,其他脏腑与PLGC也有不可忽视的影响。如肾为先天之本,肾阳或肾阴的不足也会影响脾胃功能的正常运转,导致脾肾阳虚或胃肾阴虚而致病等。

1.2 脾胃虚弱为病机之本 脾胃虚弱常贯穿于PLGC的发生、发展和演变的全过程。脾胃虚弱的原因有很多种,例如起居失调、饮食不化、忧思愤怒、劳倦体虚或禀赋不足等。脾胃虚弱,运化失常会导致一系列病理因素的产生,例如气滞、食积、湿浊、血瘀等,故以健脾和胃作为治疗的基本大法[8]。在本病中,脾胃虚弱分为脾胃气虚、脾胃阳虚和脾胃阴虚3种证型。气虚者最为多见,治以健脾益气,常用四君子汤为基础方加减。阳虚者,温阳健脾是其主要治法,常用补中益气汤加减;阳虚而致痞满,胀满疼痛,喜温喜按者,理中汤加减;中寒更甚者,合吴茱萸汤加减。阴虚者,以胃阴不足多见,当以滋养胃腑为主,选用一贯煎、益胃汤或沙参麦冬汤加减。此外,肝气郁滞易犯脾胃,脾胃壅滞亦可使肝失条达。肝木横逆,可乘脾土,脾虚不运,土虚木贼,致使病情反复,时轻时重,痼疾难愈。

1.3 气滞、湿阻、血瘀乃病机之标

1.3.1 气滞 凡是以胃痛、胀满为主要表现者,大多因气滞所致。肝气郁滞易犯脾胃,脾胃壅滞亦可使肝失条达,其病机演变过程为:肝气郁滞→肝失疏泄→脾土被肝木所乘导致脾虚;肝气郁滞→郁而化火,肝火犯胃形成胃热→胃热伤阴,阴液不足导致胃阴虚;肝气郁滞→血液运行不利形成血瘀。故在治疗PLGC的过程中,应该考虑到肝的因素,正所谓“凡醒胃必先治肝”,可以通过调和肝脾之法,使肝脾的生理功能保持正常状态[9]。

1.3.2 湿邪 湿邪是PLGC常见的病理因素,有湿浊,寒湿和湿热之分。“诸湿肿满,皆属于脾”,脾胃虚弱与湿邪的产生密不可分。湿为阴邪,得温则化,得阳则宣。但湿性黏腻,氤氲难化,难以速消,常缠绵难愈。湿邪难去,易阻气机,又会影响脾胃功能的正常运转使得脾胃更虚。长此以往,脾胃为湿邪所困,更无力祛邪外出,正气不足,湿邪乘虚而入,日久成瘀,又会出现新的病理产物。芳香化湿、祛湿化浊、温化寒湿、清热祛湿为对症治法,临床常用平胃散、不换金正气散、三仁汤、苓桂术甘汤等。

1.3.3 血瘀 PLGC的形成是一个长期、缓慢发展的过程。《临证指南医案》谓“初病在气,久必入血”,瘀血阻络是PLGC的主要病理基础。由于发病时间长,脾虚不能健运,脾胃升降失调,气血化生无源,气虚血少,血液无力运化导致日久成瘀[10]。久病入络,继而成瘀,胃失和降,胃络瘀阻,气滞、湿阻、痰浊、瘀毒为患,出现一系列的症状。谢晶日教授认为PLGC常虚实夹杂,既有脾胃虚弱,又有气滞瘀阻,且非一时所致,多因患者对此病长期未能予以重视。

2 治法与用药

谢晶日教授针对PLGC,以调和肝脾为核心,兼以条达气机,解毒化瘀,同时喜用药对灵活施治,取得了良好疗效。

2.1 疏肝理气,健脾和胃 谢晶日教授常说:“脾胃是人体的第二个大脑。”脾胃疾病对于情志的变化非常敏感,通过大量的临床实践,谢晶日教授发现PLGC的患者常伴有焦虑、抑郁的表现,究其原因在于肝喜条达而恶抑郁,肝气郁滞会导致肝失疏泄从而横逆犯胃[11]。谢晶日教授治疗脾胃病喜用柴胡,认为其为“疏肝解郁第一药”,并能升发脾胃之阳气,常配伍香附、香橼等药理气解郁,舒畅气机,药性平和,理气而不伤阴。本病病情日久,常兼气阴两伤,故理气药的选择应谨慎,忌用青皮、木香、川楝子等破气力强或兼苦寒之品。

谢晶日教授对于脾胃气机的调节十分重视,不仅侧重于升发,而且对升降也很重视。因此在拟定方药时,遵循“脾喜燥恶湿,以升为健;胃喜湿恶燥,以降为和”的生理特点,用药谨记脾贵在运,胃重在养,常用党参、黄芪、炒白术、茯苓等健脾益气,舒畅气机;砂仁、木香、豆蔻醒脾开胃;厚朴、枳壳、延胡索理气消痞止痛;脾胃阳虚者,加干姜、肉桂温阳化气;脾胃阴虚多表现为胃阴不足,酌加北沙参、百合、麦冬、石斛等滋养胃阴。

谢晶日教授时常强调“病无常形,药无常方”。针对PLGC中难治之腹胀、反酸、消化不良三症,谢晶日教授总结出一系列药对症治疗。如下气除胀用枳实、川朴,谢晶日教授称其为“胃动力药”,可以兴奋胃肠平滑肌,增加唾液、胃液分泌,从而促进胃肠蠕动功能[12];抑酸用“煅四石”,即煅海螵蛸、煅海蛤粉、煅瓦楞子、煅浙贝母4药,中和胃酸,煅制之后药效更佳[13];消化不良用焦三仙,焦三仙作为天然的“益生菌”,除健脾消食外还可降低胆固醇和三酰甘油,对于喜食肥甘厚味者颇为适宜[14-15]。

2.2 活血解毒,兼化湿浊 中医学中广义之毒邪是指对人体有害的物质,如外来邪气致病的外感六淫,即风、寒、暑、湿、燥、火等。而PLGC之“毒”有2种,一为久病成瘀之毒,二为湿热所酿Hp感染之毒[16]。

谢晶日教授在多年的临床经验中发现,PLGC的发生离不开瘀血为患。典型的血瘀证患者有舌质暗红,舌边有瘀斑,舌下络脉瘀紫等瘀血征象。然本病的血瘀证并不多见,故临证时多从“久病多瘀”入手,调气不忘和血,既可使气机通畅而免于郁滞,又可使血瘀消散而气机宣通。血瘀证较轻或患者体质虚弱者,常用丹参、当归、川芎等药活血养血;血瘀证较重者,加三棱、莪术活血破瘀。三棱、莪术是谢晶日教授在PLGC中喜用的药对,二者相合既入血分,又入气分,能祛日久之瘀滞,抑制肿瘤细胞的生长[17-18]。应用此类药物不但可以镇痛,改善胃黏膜的循环障碍,还能抑制胃黏膜异常增生和调节免疫功能,保护胃黏膜屏障,是PLGC从组织学层面得以恢复的关键[19]。

《温病条辨》云:“脾主湿土之质为受湿之区,故中焦湿证最多。”因此,湿邪是PLGC发生发展最重要的因素。素体阳虚易生寒湿之邪,胃中有热者则易生湿热之邪,而湿邪偏胜更易损伤中焦阳气,形成虚实夹杂的证候。谢晶日教授在临证中所见肝脾不和,更常夹湿热之邪,而湿热之邪也最为难治,还和PLGC中最重要的病因Hp感染有关。“邪之所凑,其气必虚”,此时感染Hp更易加重病情,造成胃黏膜进一步损伤。谢晶日教授对于Hp阳性的患者,常配伍现代药理学证实,对Hp有一定抑杀作用并能调节免疫的黄连、黄芩、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等药物,不仅能够抑杀Hp,更能扶正祛邪,改善胃内生态环境,诱导癌细胞凋亡,减少三联疗法对Hp的耐药性及其不良反应[20]。

2.3 综合调养,身心同治 谢晶日教授在临床中注意到,由于PLGC病情缠绵,患者常忧心忡忡,压力大,唯恐其癌变,常常伴有焦虑和抑郁的状态,有家族史者更甚。碰到这种患者,谢晶日教授便不厌其烦地开导患者保持心情愉悦,使其正确认识PLGC这一病理状态,建立战胜疾病的信心,最后疗效颇佳,谢晶日教授谓之“身心医学”。

对于伴有肠上皮化生和异型增生的患者,首先要告知其坚持治疗,一般要服药3～6个月,每半年检查1次胃镜。重度肠化患者和(或)异型增生的患者要做短期随访,一般2～3个月1次。同时告知患者忌辛辣、油腻、烟酒。在症状消失后也要坚持用药,定期做胃镜和病理检查,争取彻底治愈。其次,方药一旦中病,所拟定的治法不应轻易变动。仅凭患者自觉好坏以及个别症状的变化就轻易改变治法则药效难以为继[21]。

同时,广泛的宣传教育在胃癌的防治中具有重要意义。研究人员在我国人群中进行了研究,分析了生活方式对胃癌风险的影响,以戒烟、戒酒、少吃腌制食品、多吃新鲜的蔬菜和水果设为4种影响健康生活方式因素,结果发现,健康的生活方式和患胃癌的风险成反比,健康的生活方式对改变胃癌的发生风险和药物治疗同样重要[22]。谢晶日教授积极倡导使用公勺公筷,分食分餐,可以有效防止Hp的感染,降低PLGC的风险。总之,PLGC的恢复绝非一朝一夕之事,而是一个综合调养,身心同治的长期过程。

3 典型病例

某,女,58岁,首诊(2020-10-21)。胃脘部胀满,食后尤甚,恶心、烧心、口苦、气短、头晕,夜间手足有麻木感,后背痛,半年内体质量下降4 kg,纳可,寐可,小便可,大便偏干,1～2次/d,晨起右胁肋疼痛。舌紫暗,边齿,苔白腻,尺沉。有胃癌家族史。辅助检查:2020-09-10黑龙江省医院胃镜:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,病理:胃黏膜慢性炎伴中度肠化,局灶腺体伴不典型增生,C14(+)。西医诊断:1)慢性萎缩性胃炎伴糜烂(中度肠化,不典型增生);2)胆囊结石。中医辨证诊断:脾胃虚弱兼血瘀型胃痞。治疗以健脾益气,活血化瘀为主,兼以调和肝脾,清热利湿,通腑抑酸进行综合治疗。谢晶日教授以自拟方进行加减,方药如下:柴胡10 g、生白术25 g、香附15 g、香橼15 g、枳实10 g、厚朴15 g、金钱草30 g、姜黄15 g等。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。叮嘱患者忌食辛辣生冷油腻之品,保持心情愉悦。二诊(2020-10-21):患者诸症缓解,偶有烧心,口苦,气短等症,舌中有黄腻苔。在原方基础上加煅海蛸30 g、黄芩12 g、栀子12 g、黄连15 g、吴茱萸5 g,服7剂巩固疗效。三诊(2020-10-28):患者烧心,口苦,气短等症差不多消失,其他症状明显减轻,后背仍有疼痛感,便黏。在原方基础上去黄芩,栀子,加炒白芍30 g、甘草10 g、蜂房6 g、重楼6 g,服7剂巩固疗效。后患者病情稳定,以原方随证加减治疗3个月。半年后电话随访,告知其于2021年3月在同一医院胃镜检查示:慢性浅表性胃炎。病理学检查发现:黏膜慢性炎症反应,胃癌前病变消失,患者十分高兴。

按语:该患者以胃脘部胀满,食后尤甚为主诉,乃脾气虚弱,无力运化之象,加之平素脾胃虚弱,又有胃癌家族史,辗转多地前来就诊,唯恐其癌变,心理压力极大。对于胃胀的治疗,谢晶日教授认为饭前胀满,与饮食无关,多为肝郁气滞;饭后胀满,多为脾气虚弱,二者兼有则肝脾同病。该患者食后胀满尤甚,加之气短、头晕、语声低微,是典型脾胃虚弱之象;夜间手足麻木,后背疼痛,舌体紫暗,加之年老久病,有血瘀的典型征象,然临床并非久病都有血瘀之征,但仍应从久病入络入手,酌加一些活血化瘀兼有防癌、抗癌作用的药物,如三棱、莪术、蜂房、重楼等;有湿热之象加之Hp感染,选用一些清热利湿兼能去除Hp感染的药物,如黄芩、黄连、半枝莲、白花蛇舌草等。

4 总结

谢晶日教授在PLGC的治疗中强调要抓住病情的主要矛盾,按照疾病发展的趋向合理调整用药,见效后应守方巩固疗效,切忌半途而废,事倍功半。此外,还要加强心理疏导,耐心劝导患者战胜其恐惧心理,正确认识该病。谢晶日教授常说“病无常形,药无常方”,只有正确把握病机,灵活施法,方能获得良效,正所谓“以人定法、以法定方、以方加减”是也。

利益冲突声明:无。